我对这个世界上的一切，都失去了兴趣！

【困扰疑惑】

咨客，四十几岁，离异。大概七八年前开始出现心里特别烦，什么都不想做的症状。找医生给开过药，但症状总是复发。两年前开始不再工作，近半年来症状明显加重，对任何事都没有兴趣，做什么事情都感觉心有余力不足，前来寻求咨询师的帮助。

【案例总结】

     本案例中的咨客是一位已过不惑之年的男士，经济状况良好，生活衣食无忧，不存在现实生活的压力，本应是家庭、事业都丰收，且可以享受生活的阶段，但咨客却恰好相反，偏偏对任何事物都毫无兴趣，每天都极其心烦，做什么事情都心有余而力不足。并且这种状态已经持续近十年之久，曾经看过医生，也在不间断的用药，症状经常复发。两年前，咨客不再工作，半年前，听说房价要跌，便赶紧将自己投资的几处房产卖掉，这件事让咨客受了一点打击，至此以后，咨客的症状开始加重，出去旅游、锻炼身体、听音乐等等都不能使其情绪好转，继续服用以前的药物也效果甚微。医生为其更换另一种药，并加大剂量，咨客用后感觉非常焦虑，且出现尿储留的副作用。

     咨询师在问询中发现咨客的病程已有七到八年之久，只是近半年来症状加重，饮食和睡眠都很好，且有能力应对自己的生活。分别与重度抑郁症和适应障碍进行鉴别诊断后，咨询师将咨客的症状初步诊断为心境恶劣障碍，即慢性小抑郁症，并根据咨客目前的用药状况与他的主治医生进行讨论，以便调整治疗方案。

【咨询思路】

一、评估与诊断：咨询师通过咨客的病程、症状的严重程度以及自行调整症状的能力初步诊断为心境恶劣障碍(Dysthymic Disorder)，即慢性小抑郁症。

二、鉴别诊断：

1、与重度抑郁症（MDD）做鉴别诊断：咨客的病程长达七到八年，且期间可以工作、关注投资风险、饮食和睡眠都很好，因此达不到MDD的临床诊断标准。

2、与适应障碍（Adjustment Disorder）做鉴别诊断：咨客半年前症状明显加重，看上去加重因素是房价下跌，投资失利，但即便房价上涨，咨客也不会感觉明显好转，即经济因素只是其中很小的一部分原因，所以咨客不符合适应障碍的诊断标准。

三、干预：咨询师通过寻找例外的方式发现做任何事情都无法使咨客症状明显好转，服用过的 百忧解（Prozac）和舍曲林（Zoloft） 都只抑制5-羟色胺的再摄取，效果不显著，提高剂量后咨客产生明显的副作用，说明咨客目前需要调整药物的使用情况,加药或者换药都可以。因属于电话咨询，且对咨客的诸多状况都不是非常了解，咨询师不能在电话中直接为咨客开处方药，但会与咨客的主治医生讨论治疗方案。大多数和咨客情况类似的患者，一般需要加两种药，安非他酮（Wellbutrin）或者阿立哌唑（Aripiprazole，Abilify）。其中安非他酮可以抑制去甲肾上腺素和多巴胺两种神经递质的再摄取，可降低咨客目前的副作用，且能改善症状；而阿立哌唑是FDA批准的抗抑郁辅助治疗药物，主要针对单独使用抗抑郁药物效果不佳的患者。

【案例启示】

如何区分心情不好与轻郁症？

如今，人们因社会压力越来越大，情绪也就变得越来越不稳定，很多人在自己心情不好的时候会对别人讲“我抑郁了”，但“此抑郁”和“彼抑郁”并非一回事儿，我们可以从以下几点来区分心情不好和慢性小抑郁症：

第一，在病程上的区别：心情不好一般几天或者一会儿就好了，而轻郁症却是慢性而持久的抑郁情绪；

第二，能否自行调整症状：心情不好的人可以通过做自己喜欢的事情调整情绪，而轻郁症的患者几乎对任何事情都不感兴趣，难以自行调整症状；

第三，是否有明确诱发因素：心情不好的人都是因为遇到了不顺心的事情，比如失恋、被老板批评，考试失利等，但轻郁症的患者没有明确诱发因素，属于持续性的情绪低落；

第四，心情不好的人如果不及时调整和改善自己的情绪，便会发展为轻郁症甚至是重度抑郁症。因此，如果我们身边的人遇到了负性生活事件，两个月都无法摆脱负性情绪，就需要引起我们的注意，帮助他们寻找专业的咨询机构，阻止他们完成从心情不好到抑郁症的转变。

【咨询过程】

1.        张医生：你好！我是张医生，请讲讲你的困扰吧。

2.        咨客：我心里总感觉特别烦，什么都不想做，也做不下去，对什么都不感兴趣。

3.        张医生：这种状态多久了？

4.        咨客：大概七八年前我就开始出现这种状况，吃过百忧解，但是症状总是复发。之前还有工作，两年前开始我也不工作了，近半年症状明显加重，对任何事都没有兴趣。

5.        张医生：近半年发生什么事了吗？为什么症状有加重的趋势？

6.        咨客：去年国庆节之前还挺好的，我还和别人一起出去自驾游，回来之后因为房价下跌，我卖了几处投资的房产，可能这件事让我受到一点打击。另外，我脑子里总想做点事，但总是觉得力不足，做不了。

7.        张医生：有种心有余力不足的感觉，对吗？

8.        咨客：对。

9.        张医生：睡眠怎么样？

10.    咨客：睡眠挺好的。

11.    张医生：食欲呢？

12.    咨客：食欲也挺好的，就是情绪特别低落，比如周围人讲个笑话之类的，别人都哈哈大笑，我就笑不起来。

13.    张医生：你刚才提到你用过百忧解，用了多长时间？

14.    咨客：七八年以前医生告诉我要用六个月以上，我断断续续的用过三到四次六个月以上的时间。

15.    张医生：用过之后有效果吗？

16.    咨客：效果不明显，都是通过我自己的一些事情慢慢缓解之后变好的，但总是这样反反复复的。

17.    张医生：你还记得当初用百忧解的剂量是多少吗？

18.    咨客：用的是那种20毫克的药片。

19.    张医生：你用一片对吗？

20.    咨客：对。

21.    张医生：你现在感觉特别不好，为什么没有看医生继续用药呢？

22.    咨客：我现在用着药呢。

23.    张医生：是百忧解吗？

24.    咨客：以前是用百忧解，后来医生建议我换舍曲林了。

25.    张医生：现在舍曲林用多少毫克？

26.    咨客：这个用量是一点点增加的，先是两片后来加到三片，用到三片以后我特别难受，感觉更加焦虑了，脑子里面特别乱，总胡思乱想。

27.    张医生：你用的舍曲林每片是多少毫克的？

28.    咨客：50毫克的。

29.    张医生：这个药用多长时间了？

30.    咨客：快四周了，第四盒快用完了。

31.    张医生：现在感觉与四周之前有变化吗？

32.    咨客：感觉稍好些。但是有副作用，小便特别慢，总得等着。

33.    张医生：你和医生讲过这个副作用吗？

34.    咨客：说了，医生说会好的。

35.    张医生：听上去你的病史已经很长时间了，期间有没有感觉比较好的时候？

36.    咨客：没有，无论是出去玩还是去旅游，这半年来就没有一件让我感觉高兴的事。比如今年春节，我觉得特别没意思，特别难受，说不出来的感觉。以前我非常喜欢过节的气氛。

37.    张医生：也就是说旅游、锻炼身体、听音乐等方式都不能让你情绪好转，吃药能感觉稍好一点，是吗？

38.    咨客：对。我原来喜欢的音乐现在根本听不进去，打开后感觉特别烦，电视也看不进去。

39.    张医生：假如现在房地产业突然回升，房价上涨，政府取消限购令，会让你感觉高兴一些吗？

40.    咨客：也许能高兴一点儿。

41.    张医生：也就说经济因素只是你不高兴的原因之一，即便经济好转也只能让感觉稍好点，不能完全恢复，对吗？

42.    咨客：对的，这个只占一点点比例。

43.    张医生：好的，我对你的大致情况都了解了，你之前服用的百忧解和舍曲林是同一类药，服用这么久效果不是很明显，并且产生了副作用，说明这类药的效果不是最适合你的。现在需要调整药物的剂量，同时还要加入另外一种药。具体要加哪种药，我需要和你的主治医生讨论，因为她对你的病情了解得更多，而且通过电话也不方便开处方，我会将我的意见和看法都告诉你的医生，再由她转告给你，看看接下来的治疗能否对你有效，好吗?

44.    咨客：好的。我想问问您，我现在这种情况还能不能好啊？

45.    张医生：完全治愈的可能性不是很大，因为你还涉及到经济等其他方面的负性因素，但是恢复到百分之八九十是完全有可能的，只是需要服用医生给你开的药。调整治疗方案后肯定会比现在好一倍以上，能让你回归正常生活，重拾对工作、生活、爱好的兴趣。

46.    咨客：我准备近期出去旅游一次，也和我的医生说过了，她很支持，让我带上药，按时服用，出去散散心。

47.    张医生：出去散散心是好事，如果你旅游回来之后症状明显好转的话，就不用调整药物了，但如果只是好转一点儿，回来后就马上调整药物。通常我们都是先用非药物的方式来改善症状，药物是在这些方式没有明显效果之后才会使用的手段。因为药物虽有最强力的治疗作用，但也存在潜在的副作用。刚才我们已经提到运动、旅游、音乐等都没能显著改善你的症状，就只能用药物来干预了。那接下来你就先去旅游，回来后找你的主治医生看看是否需要调整药物，好吗？

48.    咨客：好的。我现在就先吃着舍曲林，关于加什么药您会和我的医生沟通，等我旅游回来再看是否需要调整，对吗？

49.    张医生：对的。

50.    咨客：那好，我明白了，谢谢您！

51.    张医生：不客气，非常感谢你的参与，再见！

52.    咨客：再见！

心理医生：张道龙

撰稿\编辑：姚立华