我對這個世界上的一切，都失去了興趣！

【困擾疑惑】

咨客，四十幾歲，離異。大概七八年前開始出現心裡特別煩，什麼都不想做的癥狀。找醫生給開過葯，但癥狀總是複發。兩年前開始不再工作，近半年來癥狀明顯加重，對任何事都沒有興趣，做什麼事情都感覺心有餘力不足，前來尋求諮詢師的幫助。

【案例總結】

     本案例中的咨客是一位已過不惑之年的男士，經濟狀況良好，生活衣食無憂，不存在現實生活的壓力，本應是家庭、事業都豐收，且可以享受生活的階段，但咨客卻恰好相反，偏偏對任何事物都毫無興趣，每天都極其心煩，做什麼事情都心有餘而力不足。並且這種狀態已經持續近十年之久，曾經看過醫生，也在不間斷的用藥，癥狀經常複發。兩年前，咨客不再工作，半年前，聽說房價要跌，便趕緊將自己投資的幾處房產賣掉，這件事讓咨客受了一點打擊，至此以後，咨客的癥狀開始加重，出去旅遊、鍛煉身體、聽音樂等等都不能使其情緒好轉，繼續服用以前的藥物也效果甚微。醫生為其更換另一種葯，並加大劑量，咨客用后感覺非常焦慮，且出現尿儲留的副作用。

     諮詢師在問詢中發現咨客的病程已有七到八年之久，只是近半年來癥狀加重，飲食和睡眠都很好，且有能力應對自己的生活。分別與重度抑鬱症和適應障礙進行鑒別診斷後，諮詢師將咨客的癥狀初步診斷為心境惡劣障礙，即慢性小抑鬱症，並根據咨客目前的用藥狀況與他的主治醫生進行討論，以便調整治療方案。

【諮詢思路】

一、評估與診斷：諮詢師通過咨客的病程、癥狀的嚴重程度以及自行調整癥狀的能力初步診斷為心境惡劣障礙(Dysthymic Disorder)，即慢性小抑鬱症。

二、鑒別診斷：

1、與重度抑鬱症（MDD）做鑒別診斷：咨客的病程長達七到八年，且期間可以工作、關注投資風險、飲食和睡眠都很好，因此達不到MDD的臨床診斷標準。

2、與適應障礙（Adjustment Disorder）做鑒別診斷：咨客半年前癥狀明顯加重，看上去加重因素是房價下跌，投資失利，但即便房價上漲，咨客也不會感覺明顯好轉，即經濟因素只是其中很小的一部分原因，所以咨客不符合適應障礙的診斷標準。

三、干預：諮詢師通過尋找例外的方式發現做任何事情都無法使咨客癥狀明顯好轉，服用過的 百憂解（Prozac）和舍曲林（Zoloft） 都只抑制5-羥色胺的再攝取，效果不顯著，提高劑量后咨客產生明顯的副作用，說明咨客目前需要調整藥物的使用情況,加藥或者換藥都可以。因屬於電話諮詢，且對咨客的諸多狀況都不是非常了解，諮詢師不能在電話中直接為咨客開處方葯，但會與咨客的主治醫生討論治療方案。大多數和咨客情況類似的患者，一般需要加兩種葯，安非他酮（Wellbutrin）或者阿立哌唑（Aripiprazole，Abilify）。其中安非他酮可以抑制去甲腎上腺素和多巴胺兩種神經遞質的再攝取，可降低咨客目前的副作用，且能改善癥狀；而阿立哌唑是FDA批准的抗抑鬱輔助治療藥物，主要針對單獨使用抗抑鬱藥物效果不佳的患者。

【案例啟示】

如何區分心情不好與輕鬱症？

如今，人們因社會壓力越來越大，情緒也就變得越來越不穩定，很多人在自己心情不好的時候會對別人講「我抑鬱了」，但「此抑鬱」和「彼抑鬱」並非一回事兒，我們可以從以下幾點來區分心情不好和慢性小抑鬱症：

第一，在病程上的區別：心情不好一般幾天或者一會兒就好了，而輕鬱症卻是慢性而持久的抑鬱情緒；

第二，能否自行調整癥狀：心情不好的人可以通過做自己喜歡的事情調整情緒，而輕鬱症的患者幾乎對任何事情都不感興趣，難以自行調整癥狀；

第三，是否有明確誘發因素：心情不好的人都是因為遇到了不順心的事情，比如失戀、被老闆批評，考試失利等，但輕鬱症的患者沒有明確誘發因素，屬於持續性的情緒低落；

第四，心情不好的人如果不及時調整和改善自己的情緒，便會發展為輕鬱症甚至是重度抑鬱症。因此，如果我們身邊的人遇到了負性生活事件，兩個月都無法擺脫負性情緒，就需要引起我們的注意，幫助他們尋找專業的諮詢機構，阻止他們完成從心情不好到抑鬱症的轉變。

【諮詢過程】

1.        張醫生：你好！我是張醫生，請講講你的困擾吧。

2.        咨客：我心裡總感覺特別煩，什麼都不想做，也做不下去，對什麼都不感興趣。

3.        張醫生：這種狀態多久了？

4.        咨客：大概七八年前我就開始出現這種狀況，吃過百憂解，但是癥狀總是複發。之前還有工作，兩年前開始我也不工作了，近半年癥狀明顯加重，對任何事都沒有興趣。

5.        張醫生：近半年發生什麼事了嗎？為什麼癥狀有加重的趨勢？

6.        咨客：去年國慶節之前還挺好的，我還和別人一起出去自駕游，回來之後因為房價下跌，我賣了幾處投資的房產，可能這件事讓我受到一點打擊。另外，我腦子裡總想做點事，但總是覺得力不足，做不了。

7.        張醫生：有種心有餘力不足的感覺，對嗎？

8.        咨客：對。

9.        張醫生：睡眠怎麼樣？

10.    咨客：睡眠挺好的。

11.    張醫生：食慾呢？

12.    咨客：食慾也挺好的，就是情緒特別低落，比如周圍人講個笑話之類的，別人都哈哈大笑，我就笑不起來。

13.    張醫生：你剛才提到你用過百憂解，用了多長時間？

14.    咨客：七八年以前醫生告訴我要用六個月以上，我斷斷續續的用過三到四次六個月以上的時間。

15.    張醫生：用過之後有效果嗎？

16.    咨客：效果不明顯，都是通過我自己的一些事情慢慢緩解之後變好的，但總是這樣反反覆復的。

17.    張醫生：你還記得當初用百憂解的劑量是多少嗎？

18.    咨客：用的是那種20毫克的藥片。

19.    張醫生：你用一片對嗎？

20.    咨客：對。

21.    張醫生：你現在感覺特別不好，為什麼沒有看醫生繼續用藥呢？

22.    咨客：我現在用著葯呢。

23.    張醫生：是百憂解嗎？

24.    咨客：以前是用百憂解，後來醫生建議我換舍曲林了。

25.    張醫生：現在舍曲林用多少毫克？

26.    咨客：這個用量是一點點增加的，先是兩片後來加到三片，用到三片以後我特別難受，感覺更加焦慮了，腦子裡面特別亂，總胡思亂想。

27.    張醫生：你用的舍曲林每片是多少毫克的？

28.    咨客：50毫克的。

29.    張醫生：這個藥用多長時間了？

30.    咨客：快四周了，第四盒快用完了。

31.    張醫生：現在感覺與四周之前有變化嗎？

32.    咨客：感覺稍好些。但是有副作用，小便特別慢，總得等著。

33.    張醫生：你和醫生講過這個副作用嗎？

34.    咨客：說了，醫生說會好的。

35.    張醫生：聽上去你的病史已經很長時間了，期間有沒有感覺比較好的時候？

36.    咨客：沒有，無論是出去玩還是去旅遊，這半年來就沒有一件讓我感覺高興的事。比如今年春節，我覺得特別沒意思，特別難受，說不出來的感覺。以前我非常喜歡過節的氣氛。

37.    張醫生：也就是說旅遊、鍛煉身體、聽音樂等方式都不能讓你情緒好轉，吃藥能感覺稍好一點，是嗎？

38.    咨客：對。我原來喜歡的音樂現在根本聽不進去，打開后感覺特別煩，電視也看不進去。

39.    張醫生：假如現在房地產業突然回升，房價上漲，政府取消限購令，會讓你感覺高興一些嗎？

40.    咨客：也許能高興一點兒。

41.    張醫生：也就說經濟因素只是你不高興的原因之一，即便經濟好轉也只能讓感覺稍好點，不能完全恢復，對嗎？

42.    咨客：對的，這個只佔一點點比例。

43.    張醫生：好的，我對你的大致情況都了解了，你之前服用的百憂解和舍曲林是同一類葯，服用這麼久效果不是很明顯，並且產生了副作用，說明這類葯的效果不是最適合你的。現在需要調整藥物的劑量，同時還要加入另外一種葯。具體要加哪種葯，我需要和你的主治醫生討論，因為她對你的病情了解得更多，而且通過電話也不方便開處方，我會將我的意見和看法都告訴你的醫生，再由她轉告給你，看看接下來的治療能否對你有效，好嗎?

44.    咨客：好的。我想問問您，我現在這種情況還能不能好啊？

45.    張醫生：完全治癒的可能性不是很大，因為你還涉及到經濟等其他方面的負性因素，但是恢復到百分之八九十是完全有可能的，只是需要服用醫生給你開的葯。調整治療方案后肯定會比現在好一倍以上，能讓你回歸正常生活，重拾對工作、生活、愛好的興趣。

46.    咨客：我準備近期出去旅遊一次，也和我的醫生說過了，她很支持，讓我帶上藥，按時服用，出去散散心。

47.    張醫生：出去散散心是好事，如果你旅遊回來之後癥狀明顯好轉的話，就不用調整藥物了，但如果只是好轉一點兒，回來后就馬上調整藥物。通常我們都是先用非藥物的方式來改善癥狀，藥物是在這些方式沒有明顯效果之後才會使用的手段。因為藥物雖有最強力的治療作用，但也存在潛在的副作用。剛才我們已經提到運動、旅遊、音樂等都沒能顯著改善你的癥狀，就只能用藥物來干預了。那接下來你就先去旅遊，回來后找你的主治醫生看看是否需要調整藥物，好嗎？

48.    咨客：好的。我現在就先吃著舍曲林，關於加什麼葯您會和我的醫生溝通，等我旅遊回來再看是否需要調整，對嗎？

49.    張醫生：對的。

50.    咨客：那好，我明白了，謝謝您！

51.    張醫生：不客氣，非常感謝你的參與，再見！

52.    咨客：再見！

心理醫生：張道龍

撰稿\編輯：姚立華

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