介入性治療是否可以提高穩定性心臟病患者的生存率？

介入性治療是否可以提高穩定性心臟病患者的生存率？

長期以來，醫學界普遍認為介入性治療和藥物治療相結合比單獨的藥物治療更為有效地治療嚴重的穩定性心臟病。介入性治療（PCI）包括經皮在心臟冠狀動脈安置支架或冠狀動脈血管成形術，可擴張狹窄的動脈，以保持動脈通暢。

但是，2007年，一個由美國退伍軍人管理局資助的研究比較了介入性治療結合藥物治療和單獨藥物治療嚴重的穩定性心絞痛的結果。醫學科學家驚奇地發現，比起同時接受介入治療和藥物治療的患者，單獨接受藥物治療的患者沒有更大的心臟病發作風險或死亡風險。他們在2015年的後續研究的報道中進一步證實了這些結果。

但是，後續研究有人質疑這個研究的醫生對介入性治療組的生活方式關心不夠。在該組，某些醫生在術前未能向患者解釋改變生活方式的重要性，例如健康飲食，運動或戒煙等。

 2017年11月，一組英國醫學研究人員報道了一項稱為ORBITA臨床試驗的結果，從另一個方面支持了退伍軍人研究的結論。ORBITA的研究人員招募了200名患有穩定型心絞痛和至少有一冠狀動脈狹窄>70%的心臟病患者，對他們都施以藥物治療六周，然後測試他們的心絞痛程度和運動能力。

這些患者隨後被隨機分為介入治療組或假介入組。假介入組的患者除了沒有進行真正的PCI介入手術，術前術后都接受PCI介入治療的常規處理。六周后，研究人員對這些患者再次進行檢驗，介入治療組和假介入組的效果在統計學上沒有顯著性差別。研究人員得出結論，介入治療組並未優於假介入組。

然而，有專家對ORBITA研究提出了質疑。最大的問題是每組100人左右的研究樣本量太小，6個星期的觀察時間也比較短；招募標準要求的心絞痛程度低於目前臨床指南介入性治療的適用標準。這些缺陷使它不能用於指導臨床實踐。

為了檢驗同樣的問題，2012年，一個多中心包括5179名嚴重但穩定的心臟病患者的隨機臨床試驗開始了，美國NIH為這項研究的投入超過1億美元。該研究結果發表在今天的美國心臟協會科學會議上。

研究人員將患者隨機分為兩組。兩組均接受藥物治療和改善生活方式建議，但只有一組接受了介入性治療。在隨機分組治療后，患者們已經被隨訪了1到7年。

結果顯示，與單獨接受藥物治療組相比，接受介入性治療組在第一年內的心臟病事件發生率高約2％。這可能歸因於介入性治療帶來的額外風險。到了第二年，兩組間沒有任何差異。但是到了第四年，介入性治療組的事件發生率比單獨藥物治療組的患者低2％。目前，兩種治療策略之間的心臟病事件發生率沒有明顯的差異。

但是，在研究開始時每天或每周都有胸痛的患者中，一年後，介入性治療組有50%的患者報告他們再無胸痛發生，而單獨藥物治療組的患者僅有20％報告他們再無胸痛發生。

「根據我們的結果，我們建議所有心臟病患者服用經證實的可降低心臟病發作風險的藥物，進行適當的身體活動，注意飲食健康和戒煙 」 研究人員說，「沒有心絞痛的患者做介入性治療不會增加療效，但對於患有嚴重心絞痛的患者來說，進行介入性治療往往會在生活質量上有較大和較為持久的改善。他們應該與醫生交談，以決定是否進行介入性治療。」

研究人員計劃在接下來的五年中繼續跟蹤該研究的參與者，以確定目前的結果是否會在更長的時間發生變化，或獲得更有意義的結果。

主要參考資料

https://www.washingtonpost.com/health/2019/11/16/embargoed-drugs-are-effective-invasive-procedures-patients-with-stable-heart-disease-major-trial-finds/

Boden, W.. et al. "Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease." N Engl J Med. 2007; 356:1503-16. DOI:

Desai, N. et al. "Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization and Trends in Utilization, Patient Selection, and Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention." JAMA. 2015; 314:2045-53.

Rasha Al-Lamee et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial, Lancet. 2018; 391, 10115, 31-40

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