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為什麼糖化血紅蛋白高於6.5%定為糖尿病但美國醫師學會的控糖目標是7-8%

作者:yunmu  於 2019-3-27 05:46 發表於 最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

通用分類:健康生活

為什麼糖化血紅蛋白高於6.5%定為糖尿病但美國醫師學會的控糖目標是7-8%

糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c,縮寫為HbA1c)是血液紅細胞中的血紅蛋白與葡萄糖結合的產物,它的比例與2-3個月的平均血糖水平呈正比。儘管人類測量血糖和診斷糖尿病由來以久,但是發現糖化血紅蛋白和血糖的關係也是60年的事情。 1958年,Huisman等首次將糖化血紅蛋白從血紅蛋白中分離出來。1976年,Cerami等提出用糖化血紅蛋白來代表平均血糖。

目前美國糖尿病協會(ADA) 糖化血紅蛋白高於6.5% 作為診斷糖尿病的標準。因為血糖檢測無論是空腹血糖還是餐后血糖,只代表檢查時的血糖濃度,人的血糖水平以戒食12小時后的血糖最低,但是一天內因進食可有40%-60%波動。而糖化血紅蛋白代表了2-3個月的平均血糖水平。並且糖化血紅蛋白檢查沒有什麼先決條件,無需空腹,不易受偶然的高糖食物,精神壓力或短期疾病的影響。因此現在已經成為血糖控制的金標準。糖化血紅蛋白檢查的缺點是價格略高。同時不易檢測出低血糖或血糖的波動性。

去年美國醫師學會(American College of Physicians, ACP通過其主刊 Annals of Internal Medicine發表臨床指南建議大部分患者的控糖目標放寬到糖化血紅蛋白7% -8% (等值於平均血糖154-183 mg/dl or 8.4- 10.2 mmol/L) 之間就可以了,沒有必要一定要控制在6.5% (140 mg/dl or 7.8 mmol/L) 或以下。 

和空腹血糖及兩小時餐后血糖一樣, 糖化血紅蛋白還能有效預測大血管併發症及微血管併發症的風險。研究表明,當糖化血紅蛋白>6%后,其值越高,人類發生大血管病變或微血管病變的風險就會越高。那為什麼美國醫師學會(ACP)建議大部分患者的控糖目標放寬到糖化血紅蛋白7% -8% 之間呢。

 「ACP』s analysis of the evidence behind existing guidelines found that treatment with drugs to targets of 7 percent or less compared to targets of about 8 percent did not reduce deaths or macrovascular complications such as heart attack or stroke but did result in substantial harms,」 said Dr. Jack Ende, president, ACP. 「The evidence shows that for most people with type 2 diabetes, achieving an A1C between 7 percent and 8 percent will best balance long-term benefits with harms such as low blood sugar, medication burden, and costs. 美國醫師學會會長Jack Ende指出「美國醫師學會對現有的證據進行分析后發現,藥物治療達到糖化血紅蛋白低於7%並不比約為8%減少死亡或心臟病發作或中風等大血管併發症,但確實會造成嚴重的傷害。證據表明,對於大多數患有2型糖尿病的人來說,在7%到8%之間的糖化血紅蛋白將能夠最好地平衡長期的效益與低血糖的危害以及藥物負擔和成本等。」

2019, 美國糖尿病協會(ADA)在它的的主刊Diabetes Care上發表了臨床指南,它的建議是大部分糖尿病患者努力控制在略低於糖化血紅蛋白7.0% (等值於平均血糖154 mg/dl) ; 如果有嚴重的低血糖歷史,控制在低於糖化血紅蛋白8.0% (等值於平均血糖183 mg/dl); 但是對於沒有低血糖的輕度患者,也可以控制在低於6.5% (等值於平均血糖140 mg/dl)。 美國糖尿病協會(ADA)和美國醫師學會(ACP)的指南似乎有些不同,但是出發點都是避免或減少低血糖的發生。這是因為低血糖造成的損害超過了降低糖化血紅蛋白所獲得的益處。

其實,儘管人類對高血糖危害的認識由來以久,但是長期以來關於低血糖的對生命的危害認識不足。2000年,Ming Wei  和他的團隊首次在期刊CIRCULATION報道了低血糖會增加心血管疾病死亡和全因死亡的風險。從血糖低於70mg/dl開始,血糖越低,風險越高。這個結果是基於一個醫院前瞻性非隨機收集到的患者數據和一個醫學院前瞻性對美國一大城市隨機選擇收集到的數據中分析出來的。

多年以來,理論上認為強化降減血糖應當更好地預防糖尿病血管併發症和降低死亡率,發現低血糖會增加死亡率無疑會警醒這種療法的極限.  臨床研究人員從2004年開展了一個大樣本多中心隨機雙盲試驗(ACCORD Trial), 該試驗有1萬名中位糖化血紅蛋白為8.1%的患者參加, 以檢查強化降低糖化血紅蛋白至6%的療效(實驗組)是否比不使用強化治療(維持糖化血紅蛋白處於7%7.9%之間) 的療法(對照組)更好. 研究計劃要進行5.6年,到2009年獲得初步結果。

或許有人會問,為什麼該臨床試驗直接就上了第三期的大樣本試驗,而沒有經過通常的第一期小樣本的安全性評價和第二期中等樣本的初步治療作用評價。這是因為強化降減血糖到糖化血紅蛋白6%以下是當時糖尿病治療的選擇之一,已經被應用到臨床實踐多年了,因此在倫理上可以直接進入第三期。同在2000s. 還有一個生活方式或二甲雙胍是否可以可以預防2型糖尿病 (DPP Trial) 的臨床試驗, 也是直接就進入了臨床試驗第三期的大樣本隨機試驗。  

研究人員原本來期待即使有低血糖的副作用, 強化降低血糖也會大大降低高血糖所引起的血管併發症和死亡率, 因此平衡得失后還會是利大於弊. 但是隨著試驗的進展, 實驗組的低血糖症大大多於對照組,心血管病死亡率和全因死亡率也超過了對照組, 這種死亡率的增加和低血糖是相關的。由於兩組間死亡率的差別超過了試驗以前定下的統計學上的意義, 從醫學倫理出發, 醫生們趕緊在半途中斷了該研究. 並把結果於2008年在著名的醫學期刊NEJM中迅速發表了

後來低血糖成為多國不同研究人員的研究熱點,醫學研究人員把過去做過的臨床研究的結果加以分析,以及進行了一些爾後的研究,結果是低血糖會明顯地增加心血管疾病的死亡率以及全因死亡率。因此,美國糖尿病協會(ADA)在數年前就修改臨床指南要求在治療糖尿病控制血糖時要注意避免出現低血糖的現象。

中國學者在一篇綜述后寫道:「低血糖第一次被公眾所了解是在2005年,美國糖尿病協會工作組的一份名為 低血糖症在糖尿病中的定義和報告2009年內分泌學會臨床實踐指南發表 『成人低血糖的診斷和治療指出臨床醫生應該參與糖尿病患者的低血糖管理;20134月,美國糖尿病學會(ADA)和美國內分泌學會(ENDO)共同發布關於低血糖和糖尿病的相關報告「 (參見林茂偉& 余丹,2013) 。在2019,美國糖尿病學會建議葡萄糖(15-20g)是有意識個體血糖開始低於70 mg/dl的首選療法,但是如果低於54 mg/dl, 則要使用胰高血糖素了.

因為糖尿病患者的血糖平衡能力較差,並且是通過外來藥物來控制血糖,即使是把 糖化血紅蛋白控制在6.5% (平均血糖140 mg/dl),有時也容易出現嚴重的低血糖而增加健康風險,權衡利弊,美國醫師學會(ACP)建議大部分患者的控糖目標放寬到7%- 8% 之間就可以了。但是正如美國糖尿病協會(ADA)所指出的,那些僅僅使用改變生活方式或僅僅使用二甲雙胍就可以控制病情的,健康狀況好的輕度患者,只要沒有低血糖,把糖化血紅蛋白控制在6.5%或低一些還是有好處的。

ACPADA修改這些臨床指南可以挽救千百萬人的生命,儘管在這些臨床試驗中有某些自願者的生命縮短了,但是他們的犧牲卻可換來4億多糖尿病病人不會去重複錯誤的療法。

主要參考文獻

American College of Physicians (ACP)ACP recommends moderate blood sugar control targets for most patients with type 2 diabetes, 2018

American Diabetes Association (ADA) Glycemic Targets: Standards of Medical Care in DiabetesDiabetes Care 2019; 42(Suppl. 1): S61–S70|

林茂偉& 丹,關於ADAENDO對低血糖與糖尿病共識的新解讀,MEDICALLABORATORY SCIENCES1672-5654201306a-0143-02


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