在美國如何修正醫療賬單收費錯誤

想必不少人跟我一樣，對美國醫療系統萬分吐槽。事實上，醫療賬單錯誤相當普遍。如果你沒有醫療保險，那就直接聯繫你就診的醫院或診所，但如果你是有保險的，就請繼續往下看如何免付錯誤賬單。

在要求修改錯誤醫療賬單前，你首先要了解醫療保險索賠程序。醫療索賠（claim）是指醫療保健提供者（provider）向保險公司發送付款請求，醫療保健提供者將列出他們服務的項目，保險公司支付覆蓋的利益，然後患者收到自付部分的賬單。如果你去的是網路內的醫院，這個過程由醫院、診所、藥房和實驗室提交，患者無需自行索賠；如果你去的是網路外的醫院，則需要由患者自己向保險公司提出索賠。

就診完畢後幾天到幾星期內，你會收到保險公司的通知，標題類似：Your claim has been processed 之類，這表示保險公司已經收到並處理了你的索賠。

為了確保你的診療費都可被保險覆蓋，就診前，建議你向保險公司詢問健康保險涵蓋了哪些內容，以及在哪裡可以找到合作的醫療機構，比如診所、實驗室、藥房等，還要了解你的處方葯是否覆蓋在內。整個索賠過程包括以下幾個步驟：

1. 保險公司收到醫生或醫院的服務費用賬單，但不包括你已經支付的部分，已支付的 Copay 不會計入。
2. 專人審查索賠，核對準確性，確認你所接受的服務是否被保險覆蓋。
3. 如果所接受的服務是被保險覆蓋的，保險公司會根據保險條款支付部分或全部費用。如果有剩餘未支付的部分，將由患者自己承擔。
4. 保險公司會核實支付的金額，並計入年度免賠額和實際支出中。這些信息會立即更新。
5. 保險公司會向醫療保健者發送一份詳細清單，解釋所接受的服務、保險支付了多少、需要自付多少，以及剩餘未支付的部分。
6. 保險公司向患者寄送 EOB (Explanation of Benefits), 註明保險公司與醫院商定的價格，減去保險公司支付的金額，受保險人需要付的 copay, deductible 和 coinsurance 。但它還不是正式的賬單。
7. 最終賬單將由醫療保健者寄給患者。

在支付最後的賬單之前，你應該仔細比較保險公司的解釋和最後的賬單，確保一切都準確無誤。有時候，由於編碼錯誤或其他文書問題，賬單可能會有出入。如果發現錯誤，可以要求更正，不要急著付款。

最常見的醫療賬單錯誤是醫療編碼錯誤，偶爾也有患者信息錯誤或缺失。通常來說都是因為編碼錯誤，比如：

1. 編碼錯誤：賬單專員可能輸入了描述癥狀、診斷或治療的醫療代碼的錯誤數字。有時，代碼可能會更新，或者從系統中更改或刪除，但賬單專員仍使用了過時的號碼，導致賬單錯誤。
2. 數字錯誤或顛倒：例如多輸入一個零或兩個數字位置顛倒，導致的錯誤。
3. 重複收費：同一項測試、診斷或服務被重複收費。
4. 未收到的服務卻被計入：就診期間未進行的檢測或診斷被錯誤地加到了賬單上。
5. 拆分收費：某些一起進行的醫療服務應該用一個代碼收費。有時醫院將服務分開收費，這是不允許的。但這點專業性太強，患者自己比較難發現。
6. 升級編碼：醫院可能使用了比患者實際接受的服務更高一級的代碼，導致患者支付更高的費用。有時這是筆誤，但如果故意這樣做，那就是違法的。
7. 診斷與治療代碼不匹配：如果診斷和治療代碼不一致，保險公司將拒絕理賠。例如，你的診斷是胃腸感染，但實驗室檢測的項目是呼吸道感染。

我們了解了醫療索賠的程序，就知道源頭出自於醫院、診所、實驗室等醫療保健業者發送的編碼，保險公司根據這些編碼來計算賠償額和自付額。當收到疑似錯誤的、金額過高的賬單時，應該聯繫保險公司和醫療保健機構的財務部（billing dept）。聯繫保險公司是為了確定我們接收的醫療服務包含在保險福利中、以及對應編碼是否正確，聯繫醫療機構則是請他們更正編碼。

舉例，我幾個月前進行了一次 women wellness checkup，本以為這屬於 preventive care，應該由保險公司 100% 覆蓋，我不需要支付 Copay 和 Co-insurance，但我卻在一個月後收到了 $40 Copay 賬單。

我聯繫了診所的財務部，解釋我當天做的是 women wellness checkup，診所財務部立刻意識到是他們那邊的醫療編碼錯誤，於是她告訴我可直接忽略賬單，無需支付。

然而再過了一個月，我又收到了 $250 實驗室賬單。我急忙打給了實驗室，然後被告知他們是根據診所發來的編碼進行索賠和請款的。診所沒有通知實驗室進行更正。我再次聯繫診所的財務部，請他們通知實驗室，更新正確的編碼。

編碼修正後，由於 women wellness checkup 屬於 preventive care，保險公司全部報銷。

所以大家收到錯誤的賬單不要著急付款，但也不要拖著不管，希冀它會自動發現給你改好。儘快聯繫診所或保險公司，有時遇到人美心善的客服小姐姐，她甚至會幫你聯繫診所呢！

下面這些篩查都是保險 100% 覆蓋的，如果你收到了賬單，那肯定就是搞錯了：

• 醫保 100% 覆蓋的意思是，無需 copay，無需 co-insurance，相關的實驗室檢測也包括在內，你不需要付一分錢。
• 可直接向你的家庭醫生、社區診所或提供此類服務的醫療機構預約篩查項目。
• 進行篩查無需付費，但如果你同時諮詢/接受了其他不在列表上面的項目，則會被歸為 office visit，需要按你的保單規定付費。
• 你可以一次進行多項篩查，只要這些篩查項目都在列表中，都無需付費。
• 如無特別說明，列表中的篩查為一年一次，超出次數則需要按正常 office visit 流程付費。請以保險公司的解釋為準。
• 如果篩查結果異常，後續的治療需要按正常 office visit 流程付費。

• 為特定年齡段曾吸煙的男性提供腹主動脈瘤一次性篩查
• 酒精濫用篩查和諮詢
• 為 50 – 59 歲心血管風險較高的成年人使用阿司匹林預防心血管疾病和結腸直腸癌
• 血壓篩查
• 為特定年齡或高風險成年人進行膽固醇篩查
• 為 45 – 75 歲的成年人進行結腸直腸癌篩查
• 抑鬱症篩查
• 為 40 – 70 歲超重或肥胖的成年人進行糖尿病（2 型）篩查
• 為慢性病高風險成人提供飲食諮詢
• 為居住在社區環境中的 65 歲及以上成年人提供跌倒預防服務（通過運動或理療以及維生素 D 的使用）。
• 為高危人群提供乙型肝炎篩查，包括來自乙型肝炎流行率為 2% 或以上的國家的人群，以及嬰兒時期未接種疫苗且父母至少一方出生在乙型肝炎流行率為 8% 或以上地區的美國出生的人群。
• 為 18 – 79 歲的成年人進行丙型肝炎篩查
• 為 15 – 65 歲的所有人及其他高風險年齡段的人進行艾滋病毒篩查
• PrEP（暴露前預防）艾滋病毒預防藥物，適用於通過性行為或注射毒品感染艾滋病毒風險較高的 HIV 陰性成年人。
• 成人免疫接種 – 劑量、推薦年齡和推薦人群有所不同：
  • 水痘（Varicella）
  • 白喉
  • 流感（influenza）
  • 甲型肝炎
  • 乙型肝炎
  • 人乳頭瘤病毒（HPV）
  • 麻疹
  • 腦膜炎球菌
  • 腮腺炎
  • 百日咳（百日咳）
  • 肺炎球菌
  • 風疹
  • 帶狀皰疹
  • 破傷風
• 為 50 – 80 歲的高肺癌風險成年人進行肺癌篩查，因為他們是重度吸煙者或在過去 15 年中已戒煙
• 肥胖症篩查和諮詢
• 為高風險成人提供性病 (STI) 預防諮詢
• 為 40 – 75 歲的高風險成人提供他汀類藥物預防藥物
• 為高風險成人提供梅毒篩查
• 對所有成年人進行煙草使用篩查，並對煙草使用者進行戒煙干預
• 為某些無癥狀的高風險成年人提供肺結核篩查

• 為孕婦和哺乳期婦女提供由經過培訓的服務提供者提供的母乳餵養支持和諮詢，並提供母乳餵養用品
• 節育：FDA 批准的避孕方法、絕育手術，以及生育期婦女教育和諮詢（不包括墮胎藥物）。這不適用於某些豁免的 「宗教僱主」 贊助的健康計劃。
• 可能懷孕的女性的葉酸補充劑
• 為懷孕 24 周（或 24 周以後）的女性、和妊娠糖尿病高危人群提供妊娠糖尿病篩查
• 所有高風險女性的淋病篩查
• 孕婦首次產前檢查時的乙型肝炎篩查
• 健康嬰兒檢查時母親的產後抑鬱症篩查
• 高血壓孕婦的子癇前期預防和篩查
• 為所有孕婦進行 Rh 血型不相容篩查，並為高風險孕婦進行後續檢測
• 梅毒篩查
• 擴大對吸煙孕婦的煙草干預和諮詢
• 泌尿道或其他感染篩查
• 所有 65 歲以上女性或已經絕經的 64 歲及以下女性的骨密度篩查
• 高風險女性的乳腺癌基因測試諮詢（BRCA）
• 乳腺癌乳房 X 光篩查（mammogram）
  • 50 歲及以上女性每 2 年一次
  • 根據醫療服務提供者的建議，為 40 至 49 歲的女性或乳腺癌高危女性進行乳房 X 射線照相篩查
• 為乳腺癌高危女性提供乳腺癌化學預防諮詢

• 宮頸癌篩查
  • 21 至 65 歲女性的宮頸塗片檢查（也稱為 Papsmear）
• 為年輕女性和其他高危女性提供衣原體感染篩查
• 為有妊娠糖尿病史但目前尚未懷孕且之前未被診斷出患有 2 型糖尿病的婦女提供糖尿病篩查
• 為所有婦女提供家庭暴力和人際暴力篩查與諮詢
• 為所有高危婦女進行淋病篩查
• 為 15 – 65 歲以及其他高危年齡段的所有人提供艾滋病毒篩查和諮詢
• 為通過性行為或注射毒品感染艾滋病毒的高風險女性提供 PrEP（暴露前預防）艾滋病毒預防藥物
• 性活躍女性的性病諮詢
• 煙草使用篩查和干預
• 女性每年一次的尿失禁篩查
• 所有女性的婦女健康檢查，以獲取推薦服務

• 青少年的酒精、煙草和藥物使用評估
• 18 和 24 個月兒童的自閉症篩查
• 兒童行為評估：0 至 11 個月、 1 至 4 歲、 5 至 10 歲、 11 至 14 歲、 15 至 17 歲
• 新生兒的膽紅素濃度篩查（PDF，609 KB）
• 兒童血壓篩查：0 至 11 個月、 1 至 4 歲、 5 至 10 歲、 11 至 14 歲、 15 至 17 歲
• 新生兒血液篩查
• 青少年抑鬱症篩查，12 歲開始常規篩查
• 3 歲以下兒童的發育篩查
• 對所有兒童進行血脂異常篩查，9 至 11 歲和 17 至 21 歲各一次，以及對血脂紊亂風險較高的兒童進行篩查
• 為水源中不含氟的兒童補充氟化物
• 嬰兒和兒童牙齒后的塗氟
• 為所有新生兒的眼睛注射預防淋病的藥物
• 所有新生兒的聽力篩查；以及根據醫療提供者推薦的兒童和青少年定期篩查
• 所有兒童定期進行的身高、體重和體質指數（BMI）測量
• 所有兒童的紅細胞比容或血紅蛋白篩查
• 新生兒的血紅蛋白病或鐮狀細胞篩查
• 高風險青少年的乙型肝炎篩查
• 高風險青少年的艾滋病毒（HIV）篩查
• 新生兒的甲狀腺功能減退篩查
• 為艾滋病毒陰性、通過性行為或注射毒品感染艾滋病毒風險較高的青少年提供 PrEP（暴露前預防）艾滋病毒預防藥物
• 新生兒至 18 歲兒童的免疫接種 – 劑量、推薦年齡和推薦人群有所不同：
  • 水痘（Varicella）
  • 白喉、破傷風和百日咳（DTaP）
  • 流感桿菌 b 型
  • 乙型肝炎
  • 乙型肝炎
  • 人乳頭瘤病毒（HPV）
  • 滅活脊髓灰質炎病毒
  • 流感（流感疫苗）
  • 麻疹
  • 腦膜炎球菌
  • 腮腺炎
  • 肺炎球菌
  • 風疹
  • 輪狀病毒
• 為有接觸鉛風險的兒童進行鉛篩查
• 肥胖篩查和諮詢
• 6 個月至 6 歲幼兒的口腔健康風險評估
• 新生兒的苯丙酮尿症（PKU）篩查
• 高風險青少年的性病（STI）預防諮詢和篩查
• 為結核病高危兒童提供結核菌素檢測：0 至 11 個月、 1 至 4 歲、 5 至 10 歲、 11 至 14 歲、 15 至 17 歲
• 所有兒童的視力篩查
• 嬰兒健康和兒童健康檢查

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