COVID19之我見（14）－ 沒想到

COVID19之我見（14）－ 沒想到

美國老地雷

（5/31/2020於美國）

幾小時前和老公外出散步，想到今天是五月的最後一天了，該寫點兒什麼東西了。從1月28日起，我從專業的角度出發總共寫了有關新冠大流行的文章共13篇，鏈接見最後。我也做了不少預測，很多在我的預測中。但事到如今，確實有很多沒想到。今天就聊聊這些「沒想到」吧！

第一個沒想到：新冠並非是一個呼吸道疾病，它是一個全身性的疾病。從腦部到腳趾，全身的每個系統都有可能被攻擊，因為機體中很多臟器都有ACE2（血管緊張收縮素轉化酶）的受體，除了咳嗽呼吸困難，很多人還有噁心，嘔吐，拉肚子消化道癥狀，不少病人失去嗅覺味覺頭暈中風等神經系統癥狀，還有很多人出現皮炎，結膜炎，耳痛，頭暈，手指腳趾長像凍瘡的癥狀，這病毒attack的不僅僅是肺部，attack血管導致的一系列後果也很嚴重。這個病的發病機理也許還要花很多年去研究，兩個字：複雜！

第二個沒想到：新冠的傳染度如此之高。一開始我預測再生傳染數是2-3，實際上現在美國疾控中心還在用2.5做一些數據模型的預測，在做公共衛生防控計劃也還是用2.5這個數。但是我看到一篇幾個大學聯合寫的學術文章，他們報告的R0是15.4，這個數字是和麻疹的傳染性一樣的。這些學者在做模型時把無癥狀感染者並能傳播的這個因素加進去的，所以得出的數字是15，範圍在5－25之間，我對15這個數還是有所保留，從實際上的數據看應該不會這麼高。幾個月下來根據我對數據的分析和觀察或者是職業的靈敏度，覺得應該在4-6左右吧。傳染如此迅速一是無癥狀的比例之高，CDC現在公布的數字是35%左右（範圍20-50%），但根據有些地區的血清學調查結果，我認為無癥狀的比例遠遠不止35%，應該高於50%。加上很多人有很輕的癥狀並不看病，所以我認為現在所有統計的數據不管在哪個國家只是冰山一角，並不能如實反映真正的患病率。真正的發病人數也許是上報的數據放大個8-10倍。加上很多發病的病人在癥狀出現前二天已經開始具有傳播性了，這給防控帶來極大的困難。不過最後這一點我早就想到了，也許是因為我關心中國的疫情比較早吧。不吹牛皮地說，因為早就意識到這一點，於是提供給我前同事的參考意見比CDC的指導提早了半個多月。

第三個沒想到：新冠的傳染除了唾沫傳播以及人和人接觸傳播外，空氣氣溶膠傳播能力不容忽視。這也是當時開始爆發在中國的時候我最關心的問題，一開始說不是氣溶膠傳播，後來上海的一家研究單位檢測說有氣溶膠傳播，再後來又被中國CDC否定。現在看來，這種方式的傳播能力不容小覷，所以戴口罩控制source一定得做。根據發表的學術文章，全民戴口罩率至少要在80%以上加上現有的防控措施，才能真正有效地控制爆發，當然能做到90-95%那效果會更好的。但是我曾經做了一個觀察調查，讓老公幫我的忙，我在一個規模很大的商店觀察當時在店裡的顧客戴口罩情況，採集的數據包括我們猜測的年齡組，性別，戴口罩情況。總共近200名顧客，戴口罩率僅僅42%， 老年組（約65歲以上）的戴口罩率才31%， 約四分之一的孩子們戴了口罩，女性45% vs.男性36%戴口罩。當然這樣的樣本不能代表當地全部的老百姓，但也說明了一定的問題。我將我的調查結果反映給我們當地衛生部門，要強調戴口罩的重要性，並讓決策者知道要達到80%以上才會對控制疫情有幫助。氣溶膠傳播的這種傳播方式在中國的官方報道中沒有明確指出，世衛組織也沒提及，而且告訴全世界戴口罩並沒有用，想當初我還轉發了他們的發言。但它確實發生了，這對於美國制定防控措施是造成失誤的。如果世衛組織去中國的考察報告中提醒大家要防止氣溶膠傳播，那即使當時美國市場缺乏口罩，但就是鼓勵老百姓用棉布或T恤做成的口罩還是有一定效果的。曾經在和醫學院校友群里辯論，有校友說呼吸道疾病就是要千篇一律戴口罩，但是像處理流感這樣的呼吸道疾病爆發時我們是不呼籲所有人戴口罩的。因為有研究標明戴口罩並非降低感染率，正確洗手才有效。戴不戴口罩取決於傳播途徑的共識，這種判定一旦錯誤，後面的決策也就跟著錯了。

第四個沒想到：病死率在美國也是如此之高。我們撇開無癥狀輕症沒做檢測的不談，就是看在上報的病例數中，現在全世界的病死率是6.235%， 美國的5.887%， 一開始西雅圖老人院的爆發，死亡數狂飆，病死率一路猛升。後來檢測能力加大，美國的病死率曾經降到1.3%左右，我當時堅信隨著檢測能力再加大，在美國的病死率一定會降到1%以下，因為我一直以新加坡為榜樣，誰知道，美國的病死率雖然比歐洲其它國家要低，但是和世界的病死率差不多，這真是我萬萬沒想到的。這數字背後說明了什麼問題？難道美國的醫療水平真得不如其它國家嗎？這不單單是比較一個數字這麼簡單的，美國的少數民族很多，非裔，拉丁裔，亞裔等，這些少數民族中尤其是非裔和拉丁裔，肥胖症，心血管疾病，糖尿病的患病率非常高，我沒有正式比較過，而這些有基礎病的病人是這次新冠病毒的主要襲擊對象，這不是種族歧視，是實打實的事實啊。

第五個沒想到：疫情還沒結束，全國又掀起了掛羊頭賣狗肉的「抗議」活動，這種抗議到暴亂的傳染性甚至比新冠病毒的傳染性還大，因為一夜從一個城市傳染到20多個城市，5天已經幾乎遍及全美國了。國民警衛隊National Guard在抗疫過程中給予地方政府極大的幫助，地方衛生部門到現在還是離不開他們的幫助，尤其是大量的contact tracing的工作還需要他們幫忙。 現在這暴亂一來，調動國民警衛隊力量保證居民的safety， 如果全部力量被政府抽走，居民的health也同樣會被威脅。

第六個沒想到：這次親眼目睹了美國的這個龐大的動員能力，動員一切可能動員的力量來加入到抗疫的行列。就連我們這個小地方，幾十個人，用了僅僅六天的時間，就將一個停車庫改造成一個具有500張床位的方艙醫院，有模有樣，這些不還是為那些弱勢群體準備的嗎？尤其是homeless population. 看了真是感動！但是他們真有必要這麼做嗎？我從一開始就沒認為醫院會爆棚，會擠兌，這不是馬後炮，而是根據數字，根據以前流感爆發高峰的住院情況，還有對醫院的了解。但有時估計政治正確比科學來得重要？不過從積極的一面看，權當是實戰操練吧。我一個退休的，誰會聽我的？

我時常在想，如果中國不是第一個國家爆發新冠，是墨西哥或者其它哪個國家，疫情控制會不會像今天這樣的地步？我想可能不會。因為爆發早期所有信息數據真實情況保持透明真得非常重要，讓全世界了解到一線的情況，科學家做到心中有數，對策也許來得更早更快更全面而不會驚慌失措走極端路線，我猜想也許不會用這種全民stay at home的方式來進行控制，因為小火容易撲滅，撲大火就傷元氣了。也許這幾天的「抗議」多少和關閉了2個月的社會是有一定聯繫的呢？人的mental health是個非常重要但經常被忽視的問題。

說了這麼多沒想到，縱觀美國的疫情，形勢不算壞，做好與病毒共相處的這個思想準備。我上幾張圖看看為啥我說美國的形勢不算壞，給大家吃幾顆定心丸。

世界上新報病例數往上走 (截止22周，5/30）

美國每周的新病例數往下走，已經連續五周了（截止22周，5/30）

全美的癥狀監測系統顯示連續七周在急診室就診的人中出現新冠癥狀的比例下降，已經下降至接近2%了。如果到1%左右就基本達到流感的基數了。當然最好達到0，那我的同事們就不需要那麼辛苦了。

實驗室檢測是每個州大力提倡的，下面這三個圖顯示出病毒檢測陽性率的情況，都是呈下降趨勢的，綜合私營實驗室，公共衛生實驗室，和臨床實驗室的數字，截止5/23，陽性率為6.8%。

這是來自私營實驗室的，比如LabCorp, Quest等，看最粗的黑線。連續六周下降。

這是來自公共衛生實驗室的數據，同樣看最粗的黑線，連續五周下降

這是來自臨床實驗室的數據，連續六周下降

這是全國的死亡率曲線圖，根據死因證書上的統計， PIC代表Pneumonia (肺炎)， influenza (流感)， 或者 Coronavirus (新冠)。

我看了一下上圖的死亡數據，截止到第20周（5/16為止），全美國因新冠死亡數是增高了，現在超過10萬人死亡，但是由於stay at home order等其它原因，總死亡數也下降了，所以凈超出的死亡數（excessive deaths associated with COVID-19）約5萬左右（截止5/16）。我相信等疫情結束了，CDC會做一個總的評估。

在疫情開始的時候，最緊張的是醫療系統，醫院是否會被擠兌？現在全美利用原本有的系統叫做NHSN加入了下圖這樣的估計，各州的病床數被新冠病人佔用比例分別標出來。實際上我在跟醫院的同事交流的時候，我說我們拿出以前最嚴重的流感住院率來做比較，看看如今的新冠住院率，重症病房的利用率，我們就會做到心中有數了，會不會超出我們醫院的能力？當然這裡面還考慮到很多，流感不需要像新冠病人這樣的嚴格隔離和防護措施。

實際上說到頭，這次新冠對衛生系統的衝擊包括了醫院，但對醫院的衝擊遠遠沒有對政府衛生部門的衝擊來得大，這麼做個比喻吧，比如醫院最多只能挑100斤，但大家都害怕分配下來1000斤怕承受不了，最後醫院挑的可能就是50-80斤。可衛生部門呢，最多能挑100斤，但最後的任務是100個，甚至是1000個100斤，大多數承受不了，信不信由你了。

讓我們每個公民發出一束自己的微光，聚在一起將會光芒萬丈，去除疫霾，照亮天空。最近跟朋友合作我寫了下面這首《微光》，希望你喜歡。這首歌詞是西門東瓜在2月初寫的，也許很多朋友還記得2月初發生了什麼，讓我們默默地放在心裡吧。

原創《微光》

作曲／編曲／演唱：老地雷

作詞：西門東瓜

微弱的一道光自霧靄划落

悄然地隱入漫漫的星河

夜空中又多了閃亮星一顆

照亮荒野永恆地閃爍

微弱的一道光自長夜駛過

在冰雪留下不散的溫熱

江河中又多了潔白浪一朵

衝破圍困春天的枷鎖

一道微光如歌

微風也唱和

飄雪也唱和

千萬燭火唱和

一道微光如歌

天空在唱著

大地在唱著

千萬顆心在唱著

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