武漢新冠狀病毒之我見（1）－政府報告讀後感

業內人士談談武漢新冠狀病毒疫情

美國老地雷

（1/28/2020）

本人一貫不喜歡在工作之餘寫跟自己的工作有關的文章，但是最近武漢新冠狀病毒導致的非典型性肺炎疫情成為日常生活的buzz word。今天以我在美國基層從事17年傳染病流行病（Infectious Disease Epidemiology）工作者的身份來談談我自己對這場疫情的看法。好在我九個月前選擇了提早退休，不然現在還真沒功夫。下面的發言僅代表我自己，大家有啥糾結的事兒還是找當地的衛生部門。關於這個新病毒的一些普通常識我相信最近大家看得太多了，我不多說了。我試著從專業的角度來帶點實惠的知識分享給大家，以便於朋友們在疫情面前沉著應對理性分析。

昨夜，按例把中國CDC和美國CDC的最新進展瀏覽了一遍恰好讀到了中國CDC1/27發表的題為「2019新型冠狀病毒態勢進展和風險評估報告」（下面簡稱風險評估）」。說實話，我本人最關心的一些問題在這報告里找到了官方的答案。比如疫情的Timeline，疑似病例和確診病例的定義是什麼？有過幾個版本？病死率究竟多少？有多少密切接觸者在接受醫學觀察？中國會調動基層組織來進一步控制疫情嗎等等？下面談談感想。

1.     我的解讀《關於風險評估中的事件的進展》

疫情開始，很多人在自媒體上責怪政府說第一例病例12/8就發病了，為啥武漢到月底才公布，這是故意隱瞞病情啥的。我不想妄評隱瞞這一說法。不過我當時腦子裡過了一遍，在家還跟我老公說過，如果第一例是12/8才發病，到12月底公布暴發似乎沒有太多的不妥，因為不是每個人生病了立即去看病，醫生也不是看到每例特殊的病例就會向疾控部門報告，即使報告了，疾控部門也不會為了一例去進行流行病學調查。一個疾病暴發花2-3周確認也沒啥不正常的。一般啟動不明原因的特殊傳染病的流行病學調查的需要有>=2例並有流行病學的關聯。當然一些已知的甲級傳染病即使只有一例那也屬於突發性公共衛生事件必須立即調查。這篇報告里列出的主要事件發展過程先供大家參考（紅色部分是我個人的看法）。

12/29: 湖北和武漢衛生部門接到醫院的報告，有4名聚集性不明原因肺炎。（也許這個時間點可以再提前一點。如果醫生在看到第二例時已經知道2例全部和海鮮市場有關，那時候就應該報告，但是有4例報告也屬於正常。我好奇的是，這樣的風險評估報告居然沒有包括這四例的就診日期，如果是我，我會寫上。不好意思哦，我一個小小的前美國公務員評論一個國家級的風險評估報告也許不妥。但作為流行病學工作者，俗稱disease detectives, 時間點真是重要證據。從不同的日期來評估不同人的行為及時性，即Timeliness. 就診日期評估的是病人就醫的行為，報告日期評估醫生的上報特殊病例意識行為，early detection靠的是一線醫生的astuteness，流調日期評估公衛人員行為的及時性。）

12/30: 流行病學調查開始。（這裡不知道報告的時間點，如果疾控部門在收到醫院報告后花幾個小時準備組織一下調查內容和工具如病例表格，密切接觸人員追蹤和觀察表格等實屬正常。）

12/31: 中國CDC的介入。武漢向社會發布信息。（我覺得這裡沒耽誤，很正常）。

1/1: 海鮮市場關閉。（這個時間點也屬於正常）

1/3: 海鮮市場環境採樣。中國通知了世界衛生組織。（從29日當地衛生部門得到通知到第五天通知了世界衛生組織，我覺得行動很迅速了，獲得WHO的讚揚理所應當的。此處鮮花掌聲送給中國同仁。）

1/8: 確定了病原體2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）（我這裡不知道實驗室何時收到人體樣本的，假設人體樣本是12/30 在流調時開始採集的，12/31 或1/1收到樣本，1/8確定病原體而且還命名了一個新型病毒，同志們，這效率高啊！我為中國的同仁們驕傲！你們棒棒噠！）

1/10: 完成病毒基因排序並和國際組織分享。（我能說的，A fabulous job done!）

1/23: 武漢封城。(那天從一個同學那裡得到此消息很吃驚，天哪，這是一個什麼樣的舉動啊？那時我想起了前不久流行的短片名為「厲害了，我的國！「。這是厲害國的舉動。我們在美國調查疾病暴發，有時候需要讓學校停課2天，都是大事，牽涉到很多。1100萬人口城市實行封城？估計前無古人後無來者。可是美國和中國國情確實存在很大不同，人口密度高，公共交通發達，流動性大。我不敢妄評，以後一定有專家會對封城的Cost Effectiveness作出研究。其他省的「封城」舉動有必要嗎？當然各級政府能把老百姓的健康當做頭等大事值得慶賀，但是一味的不顧科學數據進行不必要的封城那也許是over react (反應過度)。（別砸我！！！，實話實說！）。不過各地的情況我不知道，不敢妄評也。

2.    我的解讀《關於1/27的風險評估－看病例計數的重點》

截止1/26 24:00，這是中國CDC發表的疫情數據：

            Affected provinces: 30

            總確診病例數（Confirmed cases）: 2744

            總疑似病例數（Probable cases）: 5794

            從病例數：Total 8538

            總密切接觸者進行醫學觀察中Contacts being monitored: 30453

            病例：密切接觸者比例Case contact ratio: 3.6 （30453/8538）

疫情暴發以來，很多人說政府隱瞞疫情，實際病例數遠遠高於報表的數字。說實話，不管哪種傳染病在哪個國家，實際發病數一定是高於報表數的。因為不是所有得病的去看病，不是所有看病的都會做實驗室檢查，也不是所有患病的都需要實驗室檢查。報表上的數字大多是實際患病的冰山一角。舉例說明，沙門氏菌導致的腸炎實際上發病數是報表數字的20倍。讀這些數據時候，要看一個重點，這個重點就是確診病例和疑似病例的定義。我們不能把蘋果和橙子相比。Case definition（病例定義）是各級部門進行病例統計的Bible.昨天從剛發表的評估報告中，得知從1/15到1/26日總共有四個版本的定義，分別在1/15，1/18，1/22，1/26發表或修改。這個定義一直在變，所以疫情的數字也一直在變。對！數據的高低除了疾病本身外還有一個極大的影響因素就是Case definition. 那麼這樣頻繁變動算不算正常。正常！這不是說話不作數，而是在疾病暴發調查中必備的一個step.尤其是對一個新的病毒新的疾病。但是有一點我不明白，12/31中國CDC介入，武漢公布疫情，1/15才確定第一版病例定義實在是太拖了，我不知道是什麼原因導致這樣的拖沓？這太不正常了。美國的第一版定義發表在1/17。這個定義公布在官網可以查到，美國所有的上上下下的衛生部門按照這個標準去報告和調查。還有一個我注意到的1/15的確診病例定義非常嚴格，是一定在基因排序後跟首例冠狀病毒基因排序相似才算確診病例。一個定義制定的標準鬆緊直接關係到數據的統計。一般來說，開始的定義Working case definition從「松，低標準」開始，然後隨著掌握的信息越多，Case definition會變得越來越「緊」。所以一開始的確診病例數嚴重低估了實際數，這應該也是一個關鍵因素之一。好在這個版本也只持續了三天。也許跟當時實驗室檢測手段沒能及時跟上是有關的。

截止1/27 24:00，這是中國CDC發表的疫情數據：

            總確診病例數（Confirmed cases）: 4535

            總疑似病例數（Probable cases）: 6973

            從病例數：Total 11508

            死亡數：106 

            病死率2.3% （105/4535）

3.    我的解讀《關於風險評估中的重要訊息》

11頁長的報告，我把下面幾個對疫情防控有關的重點拎出來供大家參考。

1）        疾病暴發的源頭：武漢海鮮市場。1月上旬中國完成對人體樣本分離出的新冠狀病毒的基因排序，1月22日對海鮮市場的病毒基因排序完成。兩者相似度的最後數據我還沒看到。

2）        傳染途徑：飛沫和接觸傳播。所以戴口罩和洗手是同樣的重要。

3）        易感人群：所有人（目前）中壯年居多。

4）        嚴重程度：17%患者會得肺炎。病死率小於3%。

5）        傳染性：初步數據表明R0（發音R naught）是2-3. 什麼意思？就是第一代病例隨機進入一群完全易感並毫無預防措施的人群中會導致2-3個第二代病例。這相當於季節性流感的傳染性（1.5-3），低於SARS（2-5），高於埃博拉（1-2）。但前兩天由中國同仁發表的二篇學術文章中得出的結論R0會在3-5之間。現在還是初級階段，以後還會有更精確的數字。我更關注從海外病例中得出的數據。以後會有的。

6）        陰性感染者（無癥狀但攜帶病毒者）確實存在，但沒有足夠的數據表明潛伏期有傳染性。下面這張專業的圖來說明一下幾個關鍵時期。

紅色代表潛伏期（從獲得微生物到發病期間, incubation period）

粉色代表發病期 （從發病開始到恢復或者死亡，Duration of illness）

彩色格子代表傳染期（不管有否生病都傳染給別人，infectious period）

根據目前中國CDC的官方報道和美國CDC 1/27 新聞發布會一致認為武漢病毒只有發病後才具有傳染性。放到這張圖來看，就是彩色格子的起點往後挪，跟粉紅的起點一致！這一點異常重要，不然CDC在機場的防禦措施就不是今天這樣的措施了。這張圖還能講很多，但今天就先說這些。

7）        中國下一步會調動民間組織來控制這場疫情，靠基層，居委會，小區等。這也是2003年SARS成功的關鍵。也是美國在這方面欠缺的地方。國情不同方法不同啊。實際上作為在美國基層的流行病工作者也有羨慕中國同仁的地方。SARS之後，中國用三個月時間設計了緊急疫情報告系統，全國上下幾萬所醫院可以應用這同一個系統上報疫情，這樣的速度和效率讓全世界疾控工作人員看呆了。涉及到科學外的東西咱先暫時擱一擱。

4.    美國基層疾控部門現在究竟怎麼做的？

大家都知道CDC已經在全美20個機場的隔離站對從中國來的旅客進行Screening和education.更重要的是讓旅客知道一旦發生疾病該怎麼做？截止1/27，全美國26個州報告了110例疑似病人（Patients under investigation, 簡稱PUI）。PUI的定義見這裡https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html。CDC目前的對策基於只有出現癥狀后才具有傳播性的準則來進行一切防控措施的。110 PUI中，5例確診，32人陰性，73人待定（檢測待定）。所以目前在PUI的人群中的陽性率是13.5% （5/37）。目前在美國沒有人到人的傳播證據，這5例全部跟武漢相關。這不是有些微信中傳播的這種病毒已經在美國26個州擴散，不是的，至今的5例全是輸入性病例，意味著在境外感染的。

再看看報告第一例的華盛頓州在做些什麼？截止1/27 3PM（美西時間），華盛頓州有1例確診，8人還在調查中，63個密切接觸者在被監測中。那麼你要問，是不是這63個全部被隔離了？不能外出了？只許呆在家裡了？像中國那樣？不是的。下面這個表格是華盛頓州對接觸者的風險做了評估分類和相應的控制措施。當然這些是目前的措施。但這些表格上的措施對我來說並不陌生，因為2014-2015年應對埃博拉我們就是這樣做的。我們地區沒有一個病例，但我們默默地做了一年多的主動監測(Active surveillance)直到西非的疫情消失我們才鬆口氣。有興趣的可以看看這個表格，https://www.doh.wa.gov/Portals/1/Documents/1600/ContactRiskCategories2019-nCoV.pdf你就不會那麼慌張了。

這些應對措施就是基於科學事實（出現癥狀才具有傳染性和已知傳播途徑）來制定的。當然，我們華人素質高，如果大家剛從中國來，尤其從武漢來，自覺自願在家中隔離14天度小假，那我相信當地政府衛生部門應該給你燒高香的，發感謝卡，因為咱們太會為他們著想了。

5.    一個特殊的建議

這個建議跟新冠狀病毒無關。如果你或家人得病了必須在美國住院，而你在過去的六個月中（不是14天也不是一個月，是過去的六個月）在中國或其他國家住過院（定義為overnight stay in hospital）,  請你也務必告訴你的主管醫生。有些醫院也許會做一個超級細菌的篩選試驗。但不是所有的醫院都做。告訴他們沒壞處。

抱歉，今天寫得太長了。累了，就此打住！祝大家勤洗手，身體健康！

關於我：畢業於中國某所醫科大學公共衛生專業，1997年來美國留學2001年獲科學博士學位，從2002年起「戰鬥」在美國某地區的Health Department，任職Sr. Epidemiologist (高級流行病學工作者)和流行病部門經理。去年光榮退休。「專家」談不上，但是通過工作在美國第一線的17年中積累了不少經驗，也學到了書本上學不到的知識。曾參與或領導了大幾百個大大小小的傳染病爆發，涉及的傳染病有很多種，從空氣傳染的麻疹肺結核到呼吸道傳染的百日咳和流感，從食物傳播的甲肝和沙門氏菌腸道炎到蚊子傳播的西尼羅河和塞卡，從環境傳播或人到人傳播的Norovirus腸炎／腸道病毒引起的腦脊膜炎到水傳播在高爾夫球場的寄生蟲疾病。也曾為地區0病例的薩斯（SARS），中東病毒（MERS），埃博拉（EBOLA）忙得不可開交。我也曾經和美國聯邦CDC的專家並肩合作調查疾病爆發並發表文章，也曾和其他州的專家一起電話會議為一個傳染病的暴發共同尋找傳染源。曾經因為作為第一作者報道了一例特殊的超級細菌病例獲得了全球的關注，那篇文章獲得了當年美國CDC最受關注的文章第一名，獲得全世界排名top 100 (分母數是2.2 million). 那年被來自好幾個國家的幾十家媒體採訪，其中也包括美國主流媒體NBC News & CNN. 傳染病流行病現在已非是我的工作，因為我去年退休了，但那是我的passions之一。

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