武漢新冠病毒之我見（2）－首例出現在12月前

業內人士談談武漢新冠狀病毒之2

美國老地雷

（1/30/2020於美國）

二天前寫了第一篇關於武漢新冠狀病毒引發的疫情之感想，戳這裡。似乎引起了強烈的反響，校友要求寫上學校的名字，有朋友建議我實名發表，還有國內的雜誌要轉發我的文章。在此鄭重聲明，如果你覺得我的文章有用，只要你不篡改我的原作以及署名我這個作者，請大家隨意分享轉發，無需經過我的同意。用自己的頭腦和所學的知識以及工作經驗為大家服務，這是我的榮幸。

這個題目衍生出來的話題可以寫很多很多文章。以後慢慢再說吧。

疫情發展迅速，微信轉發的各種新聞內幕滿天飛，影響因子大幾十的世界級著名醫學雜誌上單獨為武漢疫情開發了專欄並免費向公眾開放，中國學者同仁的名字也頻頻曝光。前二天的文章發表后，有些朋友質疑我文中所提及的Timeline。我今天再解釋一下，我寫東西完全基於官方發表的文章或者報告，我不會引用朋友轉發的微信或者我知道的內幕。今天或以後的文章也仍然基於這個準則。

重申：本人發表的任何東西只代表我自己的觀點，不代表任何政府機構。大家有糾結的問題，仍然諮詢你們當地的衛生部門或訪問美國CDC網頁。

今天我先想談幾點：

·     美國目前的情況怎麼樣？

·     我從最新發表的學術文章中發現了什麼？

·     我的一些大膽建議和預測

1.    美國目前的情況怎麼樣？

根據今天美國CDC的最新報告：The United States reported the first confirmed instance of person-to-person spread with this virus on January 30, 2020.

Imported cases of 2019-nCoV infection in people have been detected in the U.S.While person-to-person spread among close contacts has been detected with this virus, at this time this virus is NOT currently spreading in the community in the United States.

大家已經知道美國目前有5例輸入型病例，分別分佈在四個州。根據以上的報告，已經發現有1個新病例（在芝加哥）通過人到人傳播，這意味著此例在美國本土感染的，但不是隨機被染上的（意味著不是在社區被傳染上的），而是密切接觸前面報道過的病例而傳染上的。聽到這個消息請你別著急慌！！我問你一句：如果你聽到你的辦公室一個同事得流感了，你會慌嗎？你肯定不會吧！如果你老公今天得流感了，你會慌嗎？不會吧！那你會得上嗎？你可能說maybe，因為接觸太頻繁了，無論我怎麼預防還會有漏洞。你能這樣想就好了。我想說的是拿出你預防流感的勁兒拿出來對付武漢病毒就歐啦。

截止1/29，美國的36個州共有165人（Persons under investigation）在被調查中, 測試了73人，5人（6.8%）陽性。不包括今天報道的這一例。在以後的日子裡，病例數一定會增加，也會出現有限的人到人傳播，當然大家不做好預防措施，「有限」這個前綴也許就會去掉了。

2.    我從最新發表的學術文章中發現了什麼？

文章是不是該發？當然該發。尤其所有的病例都集中在武漢，中國專家不總結髮表那誰來總結呢？疫情一開始的總結很重要的啊。這病的臨床表現，實驗室檢查，影像學檢查，易感人群，危險程度，病死率，中國學者不快速地總結讓國外的同行知道這病的規律，那才是不對的。但如果為了發表文章而耽誤本職工作這萬萬不能的，中國的同仁會嗎？2009年甲流剛開始流行的時候，美國墨西哥學者也跟中國學者一樣，用最開始發病的一些病例做一些數據分析並總結規律，以制定日後的防治措施。儘管疫情最初階段病例並不一定最具代表性（比如病情的嚴重性，病死率等），但還是得總結。這也是一個必不可少的步驟。

作為流行病學工作者，Epidemic Curve （流行曲線）是我最喜歡看的。

先看看第一篇1/24日由Chaolin Huang為第一作者的中國學者在柳葉刀發表的最初發病的41例病人臨床特徵。見這個鏈接

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext。

請看下圖B流行曲線，通過這張圖你看到了什麼？

1）        第一例（Index case）發病日期是12/1，該病例和海鮮市場沒關係。

2）        病例2和3（發病日期12/10）跟病例1相隔9天，似乎是一個潛伏期長？但是文中文字註明病例1和曲線後面的所有病例沒有關係，這就說明了病例1不是傳染源。

3）        曲線的pattern表面傳染在12/1到1/1是進行時的，意思是傳染源沒找到沒消除。

4）        三分之二的病例和海鮮市場有關係，說明該病從動物傳播到人的可能性很大。

5）        三分之一的病例跟海鮮市場沒有關係，所以有了「有限的」人到人傳播的說法(limited person to person transmission) 說得過去.實際上三分之一的人沒有海鮮市場暴露史比例算高的了。

6）        我需要強調的是橫坐標表示發病日期（就是癥狀一開始出現的日期），並非疫情報告日期（今天看到很多微友發飆了，說12月初就知道了）。這張圖收入的病例是12/16-1/2入院的並符合定義的病例。根據文章發表日期和病例入院日期的時間，我估計這文章從閱讀病例，收集分析數據，寫文章發表的時間應該在1／3－1/18號左右（因為這樣的雜誌至少也要有幾天閱讀修改再proof reading以及發表的時間吧）.這似乎解開了我在第一篇文章中猜測的二周空白（Gap）之謎，1/1-1/14，疾控在幹嘛？12/31號CDC介入，第一版病例定義到1/15才出台？是學者們忙著寫文章呢還是決策人在等學者們的數據分析出台做下一步對策呢？這個答案我不知道，從發表的文章中找不到答案。

7）        好，再回到第一例發病日期12/1，該病例無海鮮市場接觸史。如果後來的假設是成立的，即華南海鮮市場是疫情暴發的根源，那也許還有更早的病例出現在11月份或更早。期待中國專家們未來的調查報告。

8）        如果是12/29號才收到醫院的報告，官方12/31公布疫情情有可原。如果不是，那政府的失職不是一般的大啊。我做了一個快速計算，如果按照文中講的從發病日期到入院日期平均是7天的話，截止12/29號報上來的病例也應該有20多例了吧，其中15個左右有海鮮市場接觸史。可是從國家疾控發表的風險評估的報告來看，12/29，武漢一家醫院報上來4例不明原因肺炎並知道跟華南海鮮市場有關，這官方報告和發表的文章差距很大啊！難道武漢的醫院醫生靈敏度不夠高？沒察覺這些異常病例也沒提早彙報？我好像又不大相信。武漢出精英的地方啊！所以真相沒有在國家的風險評估報告和這篇文中找到。根據這張流行曲線加上溯源到野生動物傳給人的新冠狀病毒的假設，我只能說最早的病例應該是在11月或更早，這些病例沒出現在國家的風險評估報告中也沒出現在近期發表的一些列文章中。

本來想寫寫看完1/29新英格蘭醫學雜誌發表的大作后的體會，鏈接在這裡

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001316?query=featured_coronavirus

不想寫了，那張流行曲線看得我越來越氣，密密麻麻的註釋除了讓我感到驕傲的是那麼早鑒定了病原體並完成基因排序外，其餘沒有太多新意。病例數增加到425增加了點study power，知道了R0是2.2（不是我吹牛，我一周前憑我的經驗在我的海外校友群里就大膽預測了的值就是2-3），在這篇文中的流行曲線上，12/1日發病的首例又不見了，也許有學者的原因吧，也許那一例不符合他們的定義？我最想看到的是425個病例中，究竟查出了多少密切接觸者，而這些密切接觸者中生病的又有多少？沒找到答案。不過我的問題也許不是搞epidemic dynamics的人能回答的，算了吧，不找茬兒！

帶著我的問題，我終於找到了一篇很小篇幅並用英文發表在中國疾控中心《中國CDC周報》上的文章，短小精悍，鏗鏘有力，說明要點。作者的署名是以團隊的身份。鏈接在這裡

http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e3c63ca9-dedb-4fb6-9c1c-d057adb77b57從這篇文章里我知道調查隊伍對817名密切接觸者進行了醫學觀察，到報告截止時，已經有727（89%）被解除「警報」，沒有生病（好消息）。還有90名的觀察期沒結束呢。這個數據是用於傳染病防控措施決策的重要考慮因素之一。讀完此報告，好想說，這樣的報告提早一個月或者半個月該多好？

3.    我的一些大膽預測和建議

這些天腦子轉個不停，心裡很難受。既為中國的學者這麼早鑒定病原體高興，又為在疫情初期階段錯失良機失控而懊惱。可防可控一點沒錯，但是傳染病不等人的呀，捂不住的呀。人說馬後炮總是容易的，但關鍵我們有2003年的寶貴經驗啊。沒想到這樣的病毒沒控制住，讓它出口到世界。失去了這麼多寶貴的生命不說，喧囂的城市變成了鬼城，經濟損失就甭提了。唉，作為靠這行吃飯的我，絕食的心都有。淚奔！

接下來美國CDC會不會要求所有從中國疫區（看如何定義了）來的遊客去當地衛生部門登記接受14天的隨訪和監測呢以確保該病毒不在社區傳播？期待ing……

武漢的八大英雄，向你們致敬！我想如果你們當時聯合起來簽名給院長／疾控中心主任或市長要求公布疫情，提醒居民採取預防措施，會不會比你們分別從自己的微信朋友圈發出去效果更好呢？也許採用微信方式是不得已了？可以不可以聯合打個匿名電話給官方電視台？這樣宣傳的力度更大。對不起，也許我站著說話不腰疼，別打我！我就是這麼一想，如果我和我的同事是你們，我們該怎麼做？

最後一個問題：為啥不能用Wuhan來命名這次的新冠狀病毒？很多病毒細菌的命名是以科學家的名字和地名命名的，現在全世界知道武漢，為何不用Wuhan-CoV來冠名呢？

抱歉，今天寫得又太長了，本來還想談談「武漢肺炎和美國流感」，也很想寫一篇科幻文章「如果武漢病毒是我們發現的？」以後有精力再寫吧。就此擱筆！

最後祝大家記住WUHAN來保持冷靜保持健康。

Wash your hands often  (勤洗手)

Use masks properly and when necessary  （當需要時正確戴口罩）

Have your temperature checked for fever（用體溫計測體溫）

Avoid large crowds and stay home if you』re sick  （生病了呆在家不要去擁擠的公共場所）

Never touch your face with unclean hands （千萬不要用的臟手碰你的臉）

關於我：

畢業於中國某醫學院公共衛生專業，1997年來美國留學2001年獲科學博士學位，從2002年起「戰鬥」在美國某地區的Health Department，任職Sr. Epidemiologist (高級流行病學工作者)和流行病部門經理。去年光榮退休。「專家」談不上，但是通過工作在美國第一線的17年中積累了不少經驗，也學到了書本上學不到的知識。曾參與或領導了大幾百個大大小小的傳染病爆發，涉及的傳染病有很多種，從空氣傳染的麻疹肺結核到呼吸道傳染的百日咳和流感，從食物傳播的甲肝和沙門氏菌腸道炎到蚊子傳播的西尼羅河和塞卡，從環境傳播或人到人傳播的Norovirus到水傳播在高爾夫球場的寄生蟲疾病。也曾為地區0病例的薩斯（SARS），中東病毒（MERS），埃博拉（EBOLA）忙得不可開交。我也曾經和美國聯邦CDC的專家並肩合作調查疾病爆發並發表文章，也曾和其他州的專家一起電話會議為一個傳染病的暴發共同尋找傳染源。曾經因為作為第一作者報道了一例特殊的超級細菌病例獲得了全球的關注，那篇文章獲得了當年美國CDC最受關注的文章第一名，獲得全世界排名top 100 (分母數是2.2 million). 那年被來自好幾個國家的幾十家媒體採訪，其中也包括美國主流媒體NBC News，CNN，STAT News).  傳染病流行病現在已非我的工作，因為我退休了，但那是我的passions 之一。活到老學到老。自然界一定會過幾年挑戰一下人類的醫學界，這是自然規律。

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