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「眼」病「鼻」治,曲徑通幽

作者:Hongenpei  於 2008-1-14 13:39 發表於 最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

通用分類:其它日誌|已有3評論

關鍵詞:

「眼」病「鼻」治,曲徑通幽

 

攻讀醫學專業,後繼續從事醫療衛生職業者,謂之大夫、醫生、醫師、或統稱「醫者」。

醫師自己患上眼疾,應稱「醫盲」;如醫師並不知自身眼疾病因之所在,此為深層次的「醫盲」。

「醫盲」渴望找到「明醫」,即能明確診斷,進行有效治療的醫師,而不一定是「名醫」。

我就是這位深層次的「醫盲」。

說來話長,一年余來,因右眼視力下降,在尋醫過程中,曲折與幸運交織在一起,至今尚未結束。願以自我病歷陳述的方式,以一份特殊的病案報告,總結經驗教訓,與諸位共享,以免他人重蹈覆轍。

病案報告(患者本人,夾敘夾議):

患者姓名:# # #,男性,現年78歲,江蘇省人。

主訴:

右上眼瞼浮腫,右眼視力進行性下降八個月。

現病史:

0610月,發覺右上眼瞼偏內側浮腫,右眼溢淚,視物糢糊。自疑為鏡片有灰,拭之如舊。就醫於一越南眼醫,謂有白內障,應擇期手術。經介紹及預約,於當年12月就診於史坦福眼科中心某白內障專家,詳查后,確診為雙眼白內障,建議先作右眼。07221日,於全麻下(美國麻醉師控制麻醉時間,確有一套),切除右眼白內障,放置23D人工晶體,無愧是白內障專家,20分鐘結束手術,眼球竟看不到任何切口,更無縫線。次日、一周、一月後複查,右眼視力毫無進步。專家等納悶,為何?遍查角膜、晶體、玻璃體,以至眼底,均未發現問題。319日,右眼視野檢查測不出結果。26日下午,白內障專家可能意識到病根不在眼球本身,親自打電話,約我作MRI。可我27日機票,飛回北京。急去某醫院,找擅長白內障的眼科主任,驗畢,云:美國專家手術很成功。對視力問題,卻未置可否。

和我很熟的眼科副主任,邀我次日再詳查。經查:右眼矯正視力0.1,左眼0.6。雙眼壓正常。雙眼凝視,上瞼浮腫,右外展受限。視盤邊界欠清。初步診斷:雙GRAVES眼病,右視神經部分萎縮。右眼仍查不出視野;彩超顯示雙眼眼軸增長,眼動脈供血尚正常;右眼測不出誘發電位波形;MRI顯示雙眼眼軸增長,眼外肌明顯肥大,影像學診斷為:GRAVE氏病可能性大。該眼科副主任診斷為GRAVE』S病,伴右視神經部分萎縮。雖確定了診斷,惜未作積極的治療,只不過開了一些營養視神經的葯,如復方樟柳鹼注射液,口服甲鈷胺(VIT--B12片)了事。

隨後在家治療,與此同時,我們將在工作單位的家搬到退休新居,從整理到搬出,煞是辛苦。而此時右眼視力繼續下降到眼前指數。

寫病歷摘要,託人送某大醫院眼科數位博士生會診,皆云:視神經萎縮,無特效療法,無需手術,繼續目前治療。

正在無望之際,原我院退修眼科老主任,知我病情,特聯繫我去協和醫院,找眼肌病專家會診。我提前去到協和醫院眼科門診,不料陰差陽錯,因我所帶手機無電,未能接通信息,我在門診八樓專家會診室久等,豈不知專家卻在四樓普通門診室等我,因而未遇。時已正午,我悻悻然退出,離開協和醫院,穿過馬路,來到人民衛生出版社門市部,瀏覽醫學書籍,特覺眼前一亮(應當只有左眼一亮),看到一本很厚的專科書,名曰「甲狀腺相關眼病」,立即購得,回到家中,未及端起飯碗,先為捧讀,翻閱有關章節,此時方知,甲亢患者會引起眼肌肥大,壓迫視神經,導致視力下降。因時間倉促,未能精讀,如何具體治療,仍不得要領。

回想起來,雖未得協和專家會診,卻意外獲得十幾位眼科專家的國內第一部與甲狀腺相關的眼病專著,可作指導,亦屬幸事。鑒於回美機票日期已近,428日,隨身帶了幾盒自費購買的神經營養葯,飛回加州。在飛行途中,有可能是在夢中,突感右眼幾乎失明,左眼視力亦下降,眼前模糊一片。聯想到張柏芝「星語心愿」歌中的一段詞「眼睜睜地看著你,卻無能為力…..」,正道出當時無助的心境。

過去史:

1980年,發現雙側乳房腫大,且跑步時覺乳房顫動時疼痛,外科大夫疑為乳腺癌,做全麻準備,切除左側乳房,在手術台上等待冰凍切片,示「男性乳腺良性增生,可見乳汁分泌」。術后查血中泌乳素明顯增高,較正常人大十倍以上。疑為垂體泌乳素瘤,但MRI並未見垂體有明顯佔位性病變。用嗅隱停治療有效,但常引起體位性低血壓。2001年來美,經美國內分泌專家確診為垂體微腺瘤,高泌乳素血症。採用特效新葯---CABERGOLINE治療,連服至今,血中泌乳素水平已恢復正常。

2004年初,因雙手顫抖,消瘦,不怕冷,查出血中FREE T42.3(正常範圍0.6-1.6)T3亦高,達276(正常範圍90-200);又經B超,碘131吸收測試,證明為甲亢。採用碘131放射性同位素治療,甲亢得到控制。同年7月,查血,出現甲低,服用甲狀腺素,劑量由0.075,逐步加到0.10,0.125mg。此後,直到現在,定期檢查甲狀腺激素水平,目前服用0.088 mg。總之,已離不開甲狀腺素。

個人史:

1954年醫學院畢業,被分配在北京工作1995年退休。師從姜氏,未得真傳,有違師命。工作尚勤懇,多次參加巡迴醫療,抗震救災,曾有立功受獎之榮。從醫40多年來,從未離開一副反光額鏡。一貫埋頭拉車,很少抬頭看路,「路線」鬥爭中,多有撞牆之險。曾被批為「四體不勤,五穀不分」,「只專不紅」,「走白專道路」,仍虛心接受改造。所幸文革中,只觸及靈魂,未傷及皮肉。經全身檢查,除右下腹蘭尾術后疤痕外,未見其它異常,是為明證。

在美治療經過:

0751日,去MENLO PARK,由著名眼底病專家會診,雖靜脈注射造影劑,眼底照像十餘張,可謂詳盡,仍未發現任何病變,無法解釋視力下降的原因。這位專家似乎突然意識到,問題可能出在眼球外。他當即打電話,聯繫到史坦福眼科眼眶病專家。

54日,這是個決定性的日子。那位史坦福眼科眼眶病專家是位高個子漂亮的美國女醫生,她作了檢查后,指導下級醫生,立即作出「甲狀腺眼病」(THYROID EYE DISEASE)的診斷,並要我立即住院。住院三天,每天靜脈滴注1000毫克的甲基潑尼松龍。3天後,奇迹出現,右眼視力明顯好轉,而且,左眼視力也有提高。住院期間,戴上特殊的頭盔,用作定位,做了頭及眼眶的CT掃描,並請耳鼻喉科會診。發現雙眼眼外肌均明顯肥大,尤起是內,上,下直肌肌腹肥大,視神經被拉直伸長。病因確定了,應作眼眶內壓解除手術。

515日,在全麻下,由加州鼻竇研究所的美籍牙買加的專家,在內窺鏡下,實行雙側篩竇,部分上頜竇,蝶竇開放,切除篩骨紙樣板,充分暴露眼眶隔膜並將之水平切開,至能見到球后脂肪為止,輕按壓眼球,使眼球及眼眶內容物,向內向下突入到所切開的副鼻竇腔內,以疏解眼眶內壓。術后未填塞,鼻通氣良好,也未出血,此點甚不同與國內。留觀一夜,術后隨診,鼻內創面癒合良好,雙眼視力進一步改善,幾乎達1.0。眼科那位女專家,複診見到我時,大呼「FANTASTIC!」,真的令人嘆為奇迹。不過,視力提高的同時,出現明顯的復視,外界影像,變成一雙,不過一深一淺。走道時,有時不得不「睜一隻眼,閉一隻眼」。眼科醫生說:需再做一次眼肌調整手術。

最後診斷:

1,甲狀腺眼病  2,甲亢,放療后甲低  3, 復視

病案分析:

經過曲折的診斷與決定性治療,總結經驗教訓如下。

1, 甲亢所致眼眶疾病的報道和研究已有200多年的歷史,共提出40種理論解釋甲狀腺功能紊亂引起的眼部病變。

迄今為止,病真正病因尚未完全闡明。現有4種解釋甲狀腺眼病發病特徵的假說:

一,它是甲狀腺病的一部分;二,是一種器官特異性的自身免疫性疾病,不是由甲狀腺病引起,而是自身免疫穩定機制紊亂引起異常T細胞對甲狀腺和眼外的反應。三,促甲狀腺激素和局限在眼外肌的異常的免疫球蛋白相互作用,造成眼球外突。四,眼外肌膜上結合的甲狀腺球蛋白與眼、甲狀腺的共同抗原發生反應而導致甲狀腺相關眼病。

眾多的學者,發現甲狀腺眼病的病理變化,表現在眼眶組織,特別是眼外肌肌腹擴大,水腫,纖維化,大量淋巴細胞(多為T細胞)、中性粒細胞和漿細胞浸潤,粘多糖聚集。

臨床上使用糖皮質激素有效。免疫學研究,發現甲狀腺眼病患者的外周血中,體液免疫亢進,細胞免疫異常。目前公認甲狀腺眼病是一種複雜的器官特異性的自身免疫性疾病,推測其發病機制是由於眼外肌膜與甲狀腺有著交叉抗原表達,導致眶內活性T細胞浸潤,這些T細胞釋放各種細胞因子,在粘附分子等的參於下刺激成纖維細胞分泌糖胺聚糖,而大量親水性糖胺聚糖堆積,導致眶周水腫、突眼、視神經受壓和伸長,視力下降等一系列癥狀。

2, 患者06年眼部出現早期癥狀,誤判為「白內障」,當然該診斷也是正確的,但不全面。白內障術后,為何視力不提高?許多眼科醫生,很少想到眼球外的問題,連為我做手術的即將退休的眼科專家,也是納悶。我自己也是無知。能將眼病與甲狀腺病聯繫在一起的,才是「明醫」。

正確的診斷,才有後續的正確的治療方案。後來的眼眶病專家,果斷地使用大量激素,在最短的時間內,強力起到抗炎及免疫調節作用,並可減少成纖維細胞分泌糖胺聚糖。但激素的作用是應急,暫時的,不可長期應用。

根本的是要努力減低眶壓。

眼眶減壓手術可分為:

經眶上壁,使眼眶內容物突入前顱窩,由神經外科操作,缺點多多:眼眶外壁減壓,由眼科實施,但效果稍差;經眶下壁減壓,使眼眶內容物突入上頜竇;或經眶內壁,亦即篩竇的外壁減壓,由耳鼻喉科醫生操作,特別是在鼻竇內窺鏡及監護系統的幫助下,切除篩竇及部分上頜竇,路徑短,操作易,效果佳。

我就是在大劑量激素后一周,經鼻腔作了眶內壁減壓,術后,右眼浮腫消失,突眼後退,遠近視力明顯提高。

由幾近失明,到基本恢復視力,經歷了一段曲折的過程。這正是「眼病鼻治,曲徑通幽」,「山窮水盡疑無路,柳暗花明又一村」。

我的經歷,提示今後各位的身體如有任何早期徵兆出現,一時得不到確診,宜多思考,多會診,找到 明醫,或許有益。

祝願大家,永保健康!

 

 

 

 

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發表評論 評論 (3 個評論)

回復 野木耳 2008-12-24 01:55
好文!謝謝!木耳有個建議,請閣下把段落縮短分開,便於閱讀:)
回復 Hongenpei 2008-12-28 05:03
野木耳: 好文!謝謝!木耳有個建議,請閣下把段落縮短分開,便於閱讀:)
木耳兄:謝謝您的建議. 我從事醫學臨床工作四十餘年,一輩子的病歷寫得太多了,這是我頭一次為自己寫了一份病歷,可能是醫學專業術語用得太多,讀起來,或許令人費解.抱歉!我會重新加工的.
順告,一年來,我的內分泌紊亂癥狀已大有好轉,視力恢復的很理想.
回復 野木耳 2008-12-29 11:02
Hongenpei: 木耳兄:謝謝您的建議. 我從事醫學臨床工作四十餘年,一輩子的病歷寫得太多了,這是我頭一次為自己寫了一份病歷,可能是醫學專業術語用得太多,讀起來,或許令人費解
您好!謝謝專家悉心答覆:)我覺得從您這樣的專家的現身說法中可以學到的東西不知是專業上的。
如您所說,咱這裡的博客讀者來自五湖四海,三教九流,所以大部分的博文都通俗明白,篇幅適中。
祝您和家人新年平安快樂!

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