医生的报酬是这样计算的？-- “Better”读后感（ZT）

自从奥巴马上台以后，医疗改革这个议题被推上了封口浪尖。人们对医生的培养和报酬，保险行业，制药行业等与医疗体系改革有关的话题的关心，达到了 前所未有的程度。因为关注这个话题，我也做了一些与此相关的阅读和研究，但感觉许多有关的书籍和文章，读来都有隔靴搔痒之感，因为它们都是从局外者的角度(比如医学经济学专家等)来分析相关的问题，缺乏一种“insider's view" 的那种真实感。但放假这段时间读完的一本由一位外科医生, McArthur Fellow Dr. Atul Gawande写的畅销书“Better”， 却填补了这个空缺，为我的不少疑问提供了答案。

Gawande 是第二代印度移民，此前已经出版过一本畅销书“Complications”， 也是以医生生涯为背景的。“Better” 由八九个独立章节构成，但却围绕一个主题：“A Surgeon's Note on Performance”。因此，正如一位纽约读书评论家在评论中指出的那样：“He manages to capture medicine in all of its complex and chaotic glory, and to put it, still squirming with life, down on the page.. With this book Gawande inspires all of us, doctor or not, to be better"。 从这个意义上来讲，这本书虽然是讲述医生的故事，它的含义和影响却是远远超越了医院的四面围墙。这里就对让我印象深刻的几个章节做一个介绍，希望能够引起大家的兴趣。

(一) 医生的报酬是怎样计算的？

我们都知道，在美国做医生是一个收入颇高的职业。据统计，2003年全美家庭医生的中位收入是$156，902，一般的外科医生是 $264，375， 而其他的一些specialist 比如脑外科，神经外科，心脏专科，甚至麻醉医师等，收入可能比这个水平还要高出许多。因此，包括我在内的许多人，都认为美国医生是over-compensated， 而其中一个重要evidence，就是美国医生的收入水平大大超过他们的其他国家的同行的水平(包括经济发展程度相似的欧洲国家的医生，收入都大大低于这个水平)。那么，美国的医生的收入到底是如何估价的呢？这个问题，在读这本书之前我从来没有想过，因此当我读到“Piecework”这一章的时候，非常吃惊地发现，不少在医院工作的医生，他们的年收入并不是像其他职业工作者一样是以年薪计算的，他们的收入，往往是所谓的记件制计算出来的。

相信在美国去过急诊室或者住过院的朋友都会有印象，在您离开医院以后得到的账单中，有一些是各种医院的费用，另外的账单，会包括医生的费用，和各种检查化验的账单。尽管有的医院会把化验的费用和医院的其他费用合在一起， 但医生的费用一般都会是单独计算的。在这些账单上，一般都会有许多很复杂的代号和数字，对于我们普通人来说，恐怕没有多少能够真的看懂每个部分。这就是医学界有名的“master fee base" ， 是由哈佛经济学家William Hsiao 在1985 年受命于国会，通过对医生每天所要进行的各种activities 进行量化跟踪和分析，而得出的一个计算方法。具体说来，他和他的团队把每一种可能的任务用所需技能，所花的时间，对医生精神上和体能上的负担等等因素考虑在内，再将这些因子包括在计算方法中。按照这个公式，给患有卵巢癌的患者切除卵巢的手术所需的精力投入，将是为一个患有panic disorder 的患者提供四十五分钟心理咨询的工作的4.99倍。相似的计算用于多大几千种不同的治疗程序，被医院和保险公司广泛使用。

因此，医生的收入在很大程度上取决于他/她 一年中看多少病人，为病人实施了什么样的治疗手段，其中哪些被保险公司报销，哪些又被保险公司拒绝，等等因素。也因此，医生每年的收入都不一定是固定的数 目。书中还提到一些医生自己“创造”的提高收入的方法，以及避开保险公司，完全使用现金支付的一些创新手段。当然后者很冒险，因为一旦IRS 查帐，会有很多麻烦，因此目前尽管不少医生对保险公司的各种繁文缛节怨声载道，却也没有多少愿意冒这个风险，完全抛开这个既定的体系自己运作。

书中提到，尽管医生在美国属于收入很高的职业，但如果把教育投入和工作时间的投入算进去，这个职业的投资回报率小于法律行业和工商行业(后者包括会计，投资，金融等在内) --比较大学时成绩相似，但选择了不同职业道路的学生后来的收入(这是一个很重要的前提 ) , 在达到中期职业阶段的时候，家庭医生的投资回报是16%，外科医生是18%， 而律师的平均回报率高达23%， 商学院毕业生则有26%！ 而且，医生的收入峰值一般在中期职业阶段达到，因为当他们进入中年，家庭责任日趋重大，工作时间就会相应减少，直接影响他们的收入。这点在其他行业虽然也适用，但可能效果没有那么明显。