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醫生的報酬是這樣計算的?-- 「Better」讀後感(ZT)

作者:TCM  於 2010-1-8 04:30 發表於 最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

通用分類:其它日誌|已有20評論

關鍵詞:

自從奧巴馬上台以後,醫療改革這個議題被推上了封口浪尖。人們對醫生的培養和報酬,保險行業,製藥行業等與醫療體系改革有關的話題的關心,達到了 前所未有的程度。因為關注這個話題,我也做了一些與此相關的閱讀和研究,但感覺許多有關的書籍和文章,讀來都有隔靴搔癢之感,因為它們都是從局外者的角度(比如醫學經濟學專家等)來分析相關的問題,缺乏一種「insider's view" 的那種真實感。但放假這段時間讀完的一本由一位外科醫生, McArthur Fellow Dr. Atul Gawande寫的暢銷書「Better」, 卻填補了這個空缺,為我的不少疑問提供了答案。

Gawande 是第二代印度移民,此前已經出版過一本暢銷書「Complications」, 也是以醫生生涯為背景的。「Better 由八九個獨立章節構成,但卻圍繞一個主題:「A Surgeon's Note on Performance」。因此,正如一位紐約讀書評論家在評論中指出的那樣:「He manages to capture medicine in all of its complex and chaotic glory, and to put it, still squirming with life, down on the page.. With this book Gawande inspires all of us, doctor or not, to be better" 從這個意義上來講,這本書雖然是講述醫生的故事,它的含義和影響卻是遠遠超越了醫院的四面圍牆。這裡就對讓我印象深刻的幾個章節做一個介紹,希望能夠引起大家的興趣。

() 醫生的報酬是怎樣計算的?

我們都知道,在美國做醫生是一個收入頗高的職業。據統計,2003年全美家庭醫生的中位收入是$156902,一般的外科醫生是 $264375 而其他的一些specialist 比如腦外科,神經外科,心臟專科,甚至麻醉醫師等,收入可能比這個水平還要高出許多。因此,包括我在內的許多人,都認為美國醫生是over-compensated, 而其中一個重要evidence,就是美國醫生的收入水平大大超過他們的其他國家的同行的水平(包括經濟發展程度相似的歐洲國家的醫生,收入都大大低於這個水平)。那麼,美國的醫生的收入到底是如何估價的呢?這個問題,在讀這本書之前我從來沒有想過,因此當我讀到「Piecework」這一章的時候,非常吃驚地發現,不少在醫院工作的醫生,他們的年收入並不是像其他職業工作者一樣是以年薪計算的,他們的收入,往往是所謂的記件制計算出來的。

相信在美國去過急診室或者住過院的朋友都會有印象,在您離開醫院以後得到的賬單中,有一些是各種醫院的費用,另外的賬單,會包括醫生的費用,和各種檢查化驗的賬單。儘管有的醫院會把化驗的費用和醫院的其他費用合在一起, 但醫生的費用一般都會是單獨計算的。在這些賬單上,一般都會有許多很複雜的代號和數字,對於我們普通人來說,恐怕沒有多少能夠真的看懂每個部分。這就是醫學界有名的「master fee base" 是由哈佛經濟學家William Hsiao 1985 年受命於國會,通過對醫生每天所要進行的各種activities 進行量化跟蹤和分析,而得出的一個計算方法。具體說來,他和他的團隊把每一種可能的任務用所需技能,所花的時間,對醫生精神上和體能上的負擔等等因素考慮在內,再將這些因子包括在計算方法中。按照這個公式,給患有卵巢癌的患者切除卵巢的手術所需的精力投入,將是為一個患有panic disorder 的患者提供四十五分鐘心理諮詢的工作的4.99倍。相似的計算用於多大幾千種不同的治療程序,被醫院和保險公司廣泛使用。

因此,醫生的收入在很大程度上取決於他/她 一年中看多少病人,為病人實施了什麼樣的治療手段,其中哪些被保險公司報銷,哪些又被保險公司拒絕,等等因素。也因此,醫生每年的收入都不一定是固定的數 目。書中還提到一些醫生自己「創造」的提高收入的方法,以及避開保險公司,完全使用現金支付的一些創新手段。當然後者很冒險,因為一旦IRS 查帳,會有很多麻煩,因此目前儘管不少醫生對保險公司的各種繁文縟節怨聲載道,卻也沒有多少願意冒這個風險,完全拋開這個既定的體系自己運作。

書中提到,儘管醫生在美國屬於收入很高的職業,但如果把教育投入和工作時間的投入算進去,這個職業的投資回報率小於法律行業和工商行業(後者包括會計,投資,金融等在內) --比較大學時成績相似,但選擇了不同職業道路的學生後來的收入(這是一個很重要的前提 ) , 在達到中期職業階段的時候,家庭醫生的投資回報是16%,外科醫生是18% 而律師的平均回報率高達23% 商學院畢業生則有26% 而且,醫生的收入峰值一般在中期職業階段達到,因為當他們進入中年,家庭責任日趨重大,工作時間就會相應減少,直接影響他們的收入。這點在其他行業雖然也適用,但可能效果沒有那麼明顯。

在這次的醫療改革討論中一個頻繁用到的統計數字,是高達$ 2 trillion 2005 年全美醫療費用。 這是當年GDP 的六分之一。這個天文數字如果細分下來,可以看到其中1/3是各種與醫院有關的費用,1/3是醫生的各種費用(包括醫生的收入),另外三分之一是支付其他相關機構,比如藥品公司,保險公司和nursing homes 這些服務機構的費用。當然支付給各種醫生的這三分之一總額中,不都是他們的直接收入,還包括許多他們必須支出的費用,比如malpractice insurance coverage 等。作者指出,在扣除了這些高額成本之後,醫生真正拿到口袋裡的收入只是這塊大餅中較小的一部分。但他也實事求是地指出,作為醫生,他們對整個醫療體系的高額成本負有直接責任,因為,他一個人每天平均prescribe 的各種治療方案,包括藥品,化驗,和其他治療手段,往往高達三萬美元的價值! 這,恐怕才是這個系統真正的問題所在。


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發表評論 評論 (20 個評論)

回復 ww_719 2010-1-8 05:26
記得一個村民以前說過,改革美國醫療,一定要先改變美國法律,訴訟..等,因為醫生的訴訟費用極其高,醫生不得不承擔這部分費用...
小奧應該從自己的律師行業入手才對,哈哈哈..
回復 RNSandi 2010-1-8 05:29
ww_719: 記得一個村民以前說過,改革美國醫療,一定要先改變美國法律,訴訟..等,因為醫生的訴訟費用極其高,醫生不得不承擔這部分費用...
小奧應該從自己的律師行業入手才對
goodoctor
回復 ww_719 2010-1-8 05:30
RNSandi: goodoctor
o...對!!你有什麼補充嗎?想了解你們內部人看法...哈哈..
回復 RNSandi 2010-1-8 05:31
ww_719: o...對!!你有什麼補充嗎?想了解你們內部人看法...哈哈..
這個,不好說。呵呵~~知道的人,不說;不知道的人,....
回復 xinsheng 2010-1-8 05:47
我個人認為,考慮到醫生的工作時間及體力腦力勞動強度,醫生不是高薪行業--應該看到,醫生的配偶大多無可選擇地成了醫生的全職後勤,醫生的年薪是醫生夫婦共同掙的!
回復 ww_719 2010-1-8 05:53
RNSandi: 這個,不好說。呵呵~~知道的人,不說;不知道的人,....
不知道的人,....亂說??哈哈哈..
我這傻人......替你說???哈哈哈..
回復 RNSandi 2010-1-8 05:59
ww_719: 不知道的人,....亂說??哈哈哈..
我這傻人......替你說???哈哈哈..
回復 tanjiang10 2010-1-8 06:31
醫生報酬並不算高,華爾街那些炒家才算高,動不動就發一二百萬甚至千萬的獎金,AIG等的,,,
回復 goodoctor 2010-1-8 07:19
是我說的,

佛羅里達的神經外科醫生平均每年被告三次,手術成功了,拿幾千塊,做壞了,輸了官司,賠幾百萬,甚至更多。

把醫生所得除以他所化的時間,醫生掙的並不多.

這還沒說醫生看的病人,30%是拿不到錢的,FREE SERVICE!
回復 goodoctor 2010-1-8 10:31
「但他也實事求是地指出,作為醫生,他們對整個醫療體系的高額成本負有直接責任,
因為,他一個人每天平均prescribe 的各種治療方案,包括藥品,化驗,和其他治
療手段,往往高達三萬美元的價值! 這,恐怕才是這個系統真正的問題所在。」

沒有辦法,這是「defensive medicine」!

少一些律師,訴訟,費用就可以降下來,這些政府官員律師們,他們同意嗎?

收入和責任應成正比,醫生包括護士承擔了太多的責任。病人如果告醫生/醫院,病歷中所有的醫生都成了被告,是誰給了律師這些權力?他們除了挑毛病,贏了官司一起分贓外,他們承擔了什麼責任?

為什麼美國醫生不可以組織工會?
回復 蒲公英 2010-1-8 12:17
goodoctor: 是我說的,

佛羅里達的神經外科醫生平均每年被告三次,手術成功了,拿幾千塊,做壞了,輸了官司,賠幾百萬,甚至更多。

把醫生所得除以他所化的時間,醫生掙的
我覺得關鍵是這些Free Service的問題。
美國的free riders太多了,各個領域都有。
回復 marnifan 2010-1-8 14:58
ww_719: 記得一個村民以前說過,改革美國醫療,一定要先改變美國法律,訴訟..等,因為醫生的訴訟費用極其高,醫生不得不承擔這部分費用...
小奧應該從自己的律師行業入手才對
that's right.
回復 marnifan 2010-1-8 14:58
ww_719: 記得一個村民以前說過,改革美國醫療,一定要先改變美國法律,訴訟..等,因為醫生的訴訟費用極其高,醫生不得不承擔這部分費用...
小奧應該從自己的律師行業入手才對
fucking lawyers
回復 ww_719 2010-1-9 00:34
marnifan: that's right.
回復 ww_719 2010-1-9 00:35
marnifan: fucking lawyers
姐姐是了解的,恨之入骨?!哈哈..
回復 marnifan 2010-1-9 04:37
ww_719: 姐姐是了解的,恨之入骨?!哈哈..
回復 RNSandi 2010-1-9 05:29
marnifan: fucking lawyers
can we use that word"fuck" here?? It won't be blocked~~~ good to know~~hahahahahah~~~~~~
回復 goodoctor 2010-1-10 16:17
marnifan: fucking lawyers
回復 goodoctor 2010-1-10 16:19
蒲公英: 我覺得關鍵是這些Free Service的問題。
美國的free riders太多了,各個領域都有。
you are right!
回復 shipuliu 2010-1-23 00:27
保險公司憑空掙了很多錢,再就是葯價不合理。醫生就掙個幸苦錢而已。

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