看看誤診背後的真相 2 [紀小龍醫生]

1992年我晉陞為教授，按當時的條文規定，教授要承擔「疑難疾病會診」，開始解決各地找上門來會診的疑難病例，至今，20多年會診之路走過，回過頭來看看情況如何呢？按道理，應該經驗教訓越來越多，難題越來越少。事實卻相反，不僅難題沒減少，反而越來越多，每天幾乎都會遇到棘手的病例；再者，各地送來會診的病例，都有一個他們的原始診斷。這些掌握第一手病情資料的原始診斷準確性如何呢？20多年下來，不但沒見水平提升，反而越來越下降。

    去年秋天遇到一個中年婦女全身淋巴結腫大，頸部可達幾個大棗一樣連在一起凸出。一看就象惡性腫瘤。外科切下來做病理切片，拿來會診，看了切片后我的診斷是惡性淋巴瘤。病人住院治療。在化療前的檢查中發現病人患有梅毒。當病人親屬告知這一新情況后，我再重新看病理切片，發現梅毒時淋巴結也可以出現類似淋巴瘤的改變。這就提示病人不是惡性淋巴瘤，而是梅毒引起的淋巴結病變。

    為什麼幾十年過程中，疾病的誤診率不是隨著醫學進步而降低，反而在上升呢？究其原因，主要是：

  （1）人體的複雜性，人在世界上食五穀雜糧、經衣食住行、沐風霜雪雨、行七情六慾、歷生老病死，這些都是自然現象，屬於客觀存在，是不以人的意志為轉移的。儘管醫學在飛速的發展和進步，但對於人體的奧妙和疾病的本質的認識還遠遠沒有達到「自由王國」的水平，醫生能治的疾病很有限，可以說大部分疾病，還只能是對症處理，面對這大量無法醫治的疾病只能是望病興嘆。疾病在人體內的發生經歷了一個由隱匿到明確，由不典型到典型，由一般到特殊，由常見到罕見，由未知到已知的過程。還有許多疾病在其發生、發展自始至終都比較隱匿、不典型，而使診斷難以明確，治療方案難以確立。

  （2）疾病的個體性

許多疾病的本質遠未弄清，再說同一疾病在不同的個體內表現也千差萬別，如果要求醫生每次都能正確地透過現象看到本質是不客觀的。疾病的發生在不同的病人體內，其發展變化目前還無法準確預測，連自然現象目前預測尚且困難，如地震、洪水等自然災害，更不用說發生在如此複雜和高度有機的人體體內的疾病了。所以，醫生尚不能完全地控制病人體內的疾病演變過程。醫學發展到今天醫生能治癒的疾病屈指可數，大多數還只能對症處理，因此，治病救人只是理想和目標。故常言道：醫生治病不治命。

我國著名醫學家張孝騫有一句名言：疾病就像人的臉，沒有哪兩張是完全相同的。病人的性別、年齡、出生地、成長閱歷、文化層次、個人修養、社會環境、心理素質等，均不相同；疾病展示、自我表達、個體耐受、對治療方法的接納、藥物的敏感性等也均不相同。用"千差萬別，瞬息萬變"來形容疾病的發生、發展和轉歸是不過分的。

醫生自古就是令人崇敬的職業，然而從扁鵲、華佗至今，天下沒有不失誤的神醫。由於疾病的個體性，同一種疾病在不同病人身上表現的癥狀與體征可不同，因此，每診治一個具體的病例都是一次從零開始的調查研究、分析判斷、總結預測的過程，每個病人得的都是「新」疾病。對前一例來說是成功的診治經驗，對后一例很可能就成為失誤教訓。因此，醫生每天工作都如履薄冰，如臨深淵，稍有不慎，就將造成一失足成千古恨的後果，悔之晚矣！

  （3）醫學的實踐性

    醫學是一門經驗科學，具有極強的實踐性。中國有句古語說：名醫是從死人堆上站起來的，從這裡不難看出，任何名醫的都是從經歷不斷總結失誤經驗中成長起來的，對任何疾病的認識也都是對前人失誤的總結。剛出校門的年輕醫生與從醫數十年的有經驗醫生對待同一疾病的診治能力是不可能一致的，但有經驗的醫生都必須經歷從年輕醫生一步步走過來，靠一例例積累得來經驗的，在這個過程中必然會經歷各種失誤，因為「失敗乃成功之母」，醫學的發展、醫術水平的提高也是這樣。其實在實際醫療過程中，由於大量的醫療失誤的教訓，醫護人員採用了嚴格的規章制度和防範措施，例如3級檢診制度、3查7對制度等，絕大多數失誤都被改正或消除在萌芽中了，並沒有造成嚴重的後果。

  一個醫學院本科生的學時5年（最長的要學8年），也就剛剛具備了行醫的基礎知識，即使是碩士或博士畢業，也還需要在臨床上歷練5～10年，要經歷足夠的臨床實踐，親自診治一定數量的病例，處理各種不同的病情變化，才能成長為一個成熟的醫生。我國多年來推行的「獲得博士、碩士學位后當醫生」的制度造成了「醫生不會看病」的現狀，因為博士、碩士學位主要是做動物實驗后寫出論文，通過答辯獲得的，不是大量看病實踐的來的，文章寫得再多也不能說明會看病。這種制度再不改變，後患無窮。難道主管的行政部門還不應該做點實事，改變一下這樣明顯害人、害己、害當代、害後世的枷鎖鐐銬嗎？

 一旦誤診發生，其後果多種多樣，從被誤診的患者個人及其家庭、造成誤診的醫生和醫院以及社會3個方面都將帶來負面的結果和影響。但從誤診的直接作用的患者本人，誤診也有3個不同的結局：

（1）雖然誤診，但並沒有在錯誤診斷的指導下實施任何措施，沒有給患者造成任何不良後果（精神和肉體的痛苦、縮短生命、死亡等），這種誤診也就被忽略了；

（2）由於誤診，接著的治療也就錯誤，給患者造成了不良後果（精神和肉體的痛苦、縮短生命、死亡等），但沒有被人發現，被自然淹沒了；

（3）誤診導致誤治，給患者造成了不良後果（精神和肉體的痛苦、縮短生命、殘廢、死亡等），並且被發現，引起了糾紛和更激烈的矛盾衝突。

在日常誤診中後果嚴重的主要是腫瘤的良性與惡性的錯誤，腫瘤的誤診可分為兩類：

 將良性診斷為惡性

此時，臨床按惡性處理，其結果是：

（1）手術切除了重要器官，造成終身殘廢甚至死亡，如截肢、眼球摘除、喉切除、肛門切除、生殖器切除、肺切除、腎切除、肝切除等；

（2）不能手術者，採用化療、放療等，這些治療給病人帶來的毒副作用是劇烈的和長期的，對人體正常組織、器官的損害是嚴重的，如胃腸反應、脫髮、骨髓抑制等。這些治療本身也可以致癌。

（3）經濟損失，甚者可傾家蕩產。

（4）精神負擔，不僅是病人本身，病人的親屬以及朋友也被累及。

（5）混亂了臨床對一些腫瘤治療的認識，出現×××癌被治癒、×××癌存活××年等臨床報道。

將惡性診斷為良性

此時，臨床按良性處理后，使病人失去了寶貴的治療時機，其結果是：

（1）把本來可治者延誤成不可治者，因為早期癌的治癒率可達90％以上。

（2）縮短了中晚期癌病人的生命。

無論是哪一種誤診，病人一旦獲知，便會引發一場醫療糾紛，病人、醫生、醫院、單位等都深陷其中，不得安寧。病人痛苦，大家受損。

我曾經將腫瘤良惡性最常見的錯誤收集成專著出版（見附錄），以期供醫生們工作中參考。

紀小龍主編   常見誤診病理圖譜   人民軍醫出版社  北京  第一版  2005年9月 

紀小龍主編   常見誤診病理圖譜   人民軍醫出版社  北京  第二版  2012年1月

美國醫學研究所在10多年前對於醫療錯誤的統計分析提交了一個報告，題目叫是「人非聖賢孰能無過---建設一個更安全的醫療體系」（To Err is Human: Building a Safer Health System ）。此報告的主導思想是：最後結論是，是人就會犯錯誤，犯錯是人的天性。唯一的出路是改變思維，醫患之間不要互相指責埋怨，而是扎紮實實建立起一套完整的體制和制度，在這樣的體制和制度下，人人都發現要做對一件事情是容易的，而要做錯一件事情卻是很難的，也就是「做對事容易、做錯事很難」的工作流程和安全理念，才是根本的解決之策。

具體來說，總的原則是：

（1）  對政府社會媒體來說，需要把誤診的真相告知大眾，把醫療行為透明公開，讓科學和知識

開啟醫療本該行走的路徑，而不是人為的掩蓋、扭曲。

（2） 對醫院醫生護士來說，貫徹「人的生命只有一次，故醫療的錯誤一次也不能有」的信條，修理機器修錯了，可以拆開重修，給人看病做診斷，不能說診斷錯了重新再來。開車走錯路，可以退回來重走，給人用藥，不能等錯了后重新用藥。每一次出錯都要找出原因，制定更嚴格、科學、可行的不會再犯錯的規範。

（3） 對於大眾病人來說，需要了解一些自己身體的基本常識，一旦有了毛病，知道該如何對待和就醫，一旦涉及到診斷、治療的決策決斷，在目前醫學無法避免出錯的前提下，唯一可行的是要聽聽「第二個意見」（The Second opinion ），就是通常說的「會診」，以儘可能避免只是一個醫生做出的判斷有失誤。

  總之，對社會來說，把真相公佈於眾。對醫生來說，增加難得的寶貴經驗，儘可能避免失誤。

對患者來說，多一分警惕和提醒，不要讓悲劇在自己身上發生。

最後需要提醒的一點是，我們分析就醫的過程發現醫療是兩個環節組成的：診斷與治療。這兩個環節中，診斷又是治療的前提，任何疾病的有效治療來源於正確的診斷。因此，診斷是否正確、準確、得當、及時就成了就醫的首要環節。診斷一錯，全盤皆錯。也就是說，要想治好病，必需先確診。