揭秘 「魏則西事件」背後：扭曲的醫療服務市場化

編者按 一位年輕逝者感慨「人性之惡」，引出公眾對百度、莆田系積怨，相關調查正在進行，舉報者則稱存在行賄等違法行為。但個案之外，我國醫療體系中普遍存在的「莆田土壤」該如何對待？「福利化」「市場化」之間的思考，我們似乎早已作出選擇，但舊疾纏繞之下，改革的步伐被滯緩，「人性之惡」依舊在一次次上演著。

禮金、任務、分成――21歲的大學生魏則西，離世前並未看到這些「內部資料」――至少一年前，陳元發將這些「文件」的照片上傳微博，並一再督促陳新賢、陳新喜兄弟兌現1000多萬「分紅」。

5月初，魏則西生前用治病經歷回答「人性之惡」的文章，風傳網路，莆田系中的陳新賢、陳新喜兄弟及柯萊遜公司，與百度一起，被輿論圍定。而陳元發微博上的「內部資料」，是目前網上所有「莆田系行賄」指控的來源。在接受《中國經營報》記者採訪時，他自稱曾為陳氏兄弟工作多年，為其「開拓16家部隊醫院」，年分紅千萬元。

隨著有關部門介入調查，具體追責將有結果，輿論亦在此時將焦點轉向醫療的市場化問題上――過去30多年來，以民營醫院為代表的「市場化部分」，經歷了快速發展。官方數據顯示，2015年底，民營醫院佔比51%，多元辦醫格局初步形成。

然而，「魏則西事件」也給正處於決勝期的醫改一次「拷問」：醫改中社會辦醫部分如何完善改革路徑？

在專家看來，事件反映了在權力之下高度管制的醫療市場化是扭曲的，衛生主管部門對醫療服務應加強監管。

我國醫療領域的社會資本辦醫可以追溯到上世紀80年代。「莆田系」辦醫也基本發端於這個時期，2000年後大規模發展。此後，隨著老百姓醫療需求的不斷增加，供需矛盾緊張，2009年新醫改以來，國家提出鼓勵與支持社會資本辦醫，以推動形成多元辦醫，為群眾提供多層次醫療衛生服務需求。

中央非常重視社會辦醫。2009年以來，先後出台了《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》《關於促進社會辦醫加快發展若干政策措》等多個有實質推動意義的文件，放寬社會資本辦醫准入、拓寬投融資渠道，在醫保、職稱評定、非營利性醫院的資金扶持等方面給予與公立醫院同等政策。

社會資本加快進入醫療領域，使得辦醫主體的格局發生了很大變化。國家衛計委公布的數據顯示，到2015年底，我國民營醫院占醫院總數的比重超過51%。據了解，2012年這一數字為39.60%。此外，2015年底，民營醫院的門診量已佔到全國門診總量的22%，多元辦醫格局初步形成。

而民營醫院增加的同時，公立醫院數量在逐漸減少。有數據顯示，2015年5月，公立醫院同比減少64個，民營醫院同比增加1487個。

這其中，「莆田系」一直是一個飽受爭議的群體。他們從上世紀80、90年代的游醫起家，到轉向公立醫院承包科室，再到自辦醫院，甚至三甲醫院，莆田系逐步掌控了全國絕大部分民營醫療市場。

來自「莆田系」自己的數據顯示，2014年，莆田系民營醫院超過6萬人，擁有遍布全國的8600多家民營醫院、總投資3400億元、年營業額2600億元。據國家衛計委統計數字顯示，2014年底，全國民營醫院有12546家。據此計算，2014年「莆田系」佔全國民營醫院比重約68.5%。

但民營醫院的發展並不盡如人意。2013年10月，國家衛計委一份「關於推進社會資本辦醫的調研報告」直言，稱社會辦醫存在規劃定位不清、政策支持力度不夠、政府職能轉變不到位和人才缺乏、公信力不強等諸多問題。

此外，民營醫院服務能力的提升並未如其數量增長一樣快速。首都經濟貿易大學勞動經濟學院教授、博士生導師朱俊生告訴記者，2008年以來，民營醫院床位數佔比雖然有所增加，但2014年仍僅佔16.84%。同時，受制於醫療保險定點醫院准入限制等因素的影響，民營醫院的病床使用率遠遠低於公立醫院，2014年二者相差近30個百分點。

「行政體制管制與壟斷使得市場准入受到嚴格限制，無法形成多元化、競爭充分的醫療服務供給格局，造成公立醫院事實上的壟斷地位。」朱俊生表示，應該堅持醫療服務市場化的方向，核心是政府部門放鬆管制，打破壟斷。約束權力，完善法治。整個醫改也應該秉持市場化的取向。

朱俊生認為，衛生行政部門的管理和壟斷過多，使得部分資本不得不通過承包公立醫院科室等方式變相進入市場，繞道辦醫。「在權力之下高度管制的醫療服務市場化是扭曲的。」朱俊生說。

醫療市場化的方向與路徑問題，近兩日的討論持續升溫。5月5日，《人民日報》「人民時評」指出，社會資本進入醫療領域渠道應該暢通，社會辦醫應該鼓勵。畢竟，無論是從政策層面，還是在實踐層面，社會辦醫都是改革的重要路徑之一。不能因為出現了問題，就回到「前改革狀態」，也不能因之而質疑市場化的改革方向。這只是因噎廢食，不可取。

事實上，從數據層面看，我國醫療服務的供求矛盾還比較突出。一方面，醫療衛生服務需求迅速增加。 2014年名義衛生總費用是1978年的321倍，剔除同期物價指數增長5.98倍的因素，衛生總費用增長53.7倍。同時，衛生總費用佔GDP的比例也提高很快，從1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%。這意味著醫療服務的需求在不斷釋放和快速增加。

另一方面，醫療服務供給及其資源動員能力低下。1978年到2014年，醫療服務機構的床位數增長3.23倍，如果剔除同期人口增長42%的因素，床位數僅增長2.3倍。衛生技術人員也是如此，1978年到2014年僅增長3.08倍，剔除人口增長因素，實際僅增長2.17倍。

這意味著，醫療資源的供給還有很大缺口和發展空間。其中，社會資本辦醫在未來將發揮更多作用。而總體看，前述民營醫院發展的數據說明，民營醫院在市場化競爭中快速發展，在一定程度上做大了醫療資源蛋糕，緩解了整體不足的狀況。

《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015―2020年)》提出，到2020年，按照每千常住人口不低於1.5張床位為社會辦醫院預留規劃空間。放寬舉辦主體要求，進一步放寬中外合資、合作辦醫條件，逐步擴大具備條件的境外資本設立獨資醫療機構試點。放寬服務領域要求，凡是法律法規沒有明令禁入的領域，都要向社會資本開放。引導社會辦醫院向高水平、規模化方向發展，發展專業性醫院管理集團。

北京大學公共衛生學院教授、長期研究醫改的專家周子君認為，新醫改以來，政府通過取消部分行政審批、放開醫生多點執業等政策，實際上讓社會資本辦醫的空間增大了。「社會辦醫總體理念是好的，只有個別資本是逐利的」。

但「魏則西事件」，將社會資本辦醫的逐利行為放大，甚至讓民營醫院整體被籠罩上了信任危機。

國家衛計委醫管局相關負責人日前在提到「魏則西事件」時也透露，依法執業意識淡漠的情況在基層和民營醫院尤為突出。

比如部分醫院存在違規發布醫療廣告、開展業務超出批准的診療科目、科室設置和人員配備不符合醫療機構基本標準、核心制度不落實、臨床應用未准入的醫療技術、財務管理混亂、違反國家物價政策亂收費等問題。

2016年是「十三五」的開局之年。按照國家衛計委的說法，2016年也是深化醫改的決勝年。新醫改推進7年來，此次「魏則西事件」的社會關注度高，也在一定程度上反映了公眾對醫改的期待。

醫改是一盤大棋。記者注意到，在關注民營醫院如何良性發展的同時，公立醫院仍面臨機制體制障礙。

「公立醫院的管制，如醫療服務價格、藥品價格、人事制度等，還是行政的附屬物，沒有獨立法人治理地位，這是公立醫院改革中面臨的非常大的問題。」朱俊生表示，推動公立醫院改革，應該摒棄計劃經濟思維。 此外，醫生成為自由職業者，這對醫改同樣重要。

去年以來，國家衛計委還大力推進分級診療體系的建立，並稱「分級診療體系建立之時或成中國醫改成功之日」。

然而，就如《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》所言，醫療衛生資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化、部分公立醫院單體規模不合理擴張等問題依然突出。

在業內人士看來，新醫改的成果有目共睹，但這當中醫生是醫改的核心推動力量，但目前的醫改鮮有醫生參與。

「醫改應該調動醫生的積極性，讓醫生參與其中，會推動醫改的成功。醫生集團的出現，就是醫改落地的一個路徑，通過多點執業的方式和手段，實現分級診療。」阜外心血管病醫院心外科副主任醫師、醫生集團「大家醫聯」的創始人孫宏濤表示。

據記者了解，作為提供醫療服務的新模式，醫生集團自2015年來快速生長，保守估計全國已有50家左右，聚集了國內大量頂尖的醫生。據估算，今年年底，這一數字將達到上百家。有觀點認為，這將倒逼醫改加速推行人事與薪酬制度改革，甚至是公立醫院現有的體制機制的改革。

無論是多點執業還是醫生集團，都是最大化醫生的價值。然而，一個不容忽視的問題是，醫生數量也面臨整體增長緩慢、趕不上醫療資源增速的現狀。

據報道，目前，我國醫療衛生機構的總數在穩步增長，2014年比2012年的醫療衛生床位數增加了10.9%，住院量增加16%，門診量增加了10%。但2012年與2011年相比，醫師數量只增加了6%，近五年平均醫師增長量僅為4.4%。

國家衛計委科技教育司副司長金生國日前指出，在執業(助理)醫師中，兒科醫師有 11.28 萬人，占 3.9%。我國兒童總數 2.26 億，每千名兒童有 0.53 名兒科醫師，與發達國家存在一定差距(0.85~1.3)，與 兒童醫療衛生服務需求存在差距，特別是實行「全面兩孩」政策后，兒科醫療保健需求將更為迫切。

而在孫宏濤看來，更需要關注的問題是，我國優秀醫生不足，尤其是大城市的優秀醫生存在缺口。

「醫生培養機制上還不夠完善，且醫生流失嚴重。」孫宏濤說。

此外，我國還存在優質醫療資源分佈不均衡、優秀醫生集中在大城市的問題。

「這也是目前醫改最需要突破的問題，讓優秀醫生流動起來，提供有效供給，實現價值最大化。」孫宏濤說。

值得關注的是，醫學專業報考熱情持續走低，是近幾年非常受關注的一個話題。全國政協委員、蘇州大學副校長熊思東在2015年全國兩會上曾表示，「現在一流的高中生都不願報考醫學院校，醫學生的第一志願率非常低，只有50%。」

有相關調查顯示，六成醫生不希望子女當醫生。

據記者觀察，醫學院校的招生錄取分數線也呈走低趨勢。

薪酬低、工作壓力大是醫學生報考逐漸冷淡的重要原因。2013年，《新華每日電訊》曾報道，僅六分之一醫學畢業生從事醫療本行。而這一現狀，一定程度上影響了醫生的供給。

在公立醫院、民營醫院發展都亟待完善的背景下，違規或違法醫療有了可鑽的漏洞。

隨著「魏則西事件」的發酵，國家衛計委等相關部門已經開展調查。對事件中提到的公立醫院將科室出租問題，官方也有了最新表態。

國家衛計委在5月4日召開的關於規範醫療機構科室管理和醫療技術管理工作的電視電話會議要求，醫療機構必須依法執業，禁止出租或變相出租科室。各級衛生計生行政部門要立即組織對轄區內醫療機構違規出租或變相出租科室開展全面清理。

有觀點認為，財政對公立醫院的補助不足，是醫院出租科室的因素之一。

當前公立醫院差額撥款的體制，意味著醫院要通過藥品加成（部分醫院已取消藥品加成）、耗材加成等實現盈利，以支付人員的工資、獎金、水電氣等基礎運營。

如果只通過公益性保障公民看病，政府資金不足則無法做到。因此，鼓勵社會資本舉辦醫療機構，是解決醫療服務供需矛盾的一個路徑。

陝西省山陽縣衛生局副局長徐毓才長期致力於醫改研究，他告訴記者，這六種由地方財政出資的財政補償大多數不到位。而隨著藥品零差率改革政策的實施，醫院因此減少的收入通過政府補助以及調整醫療服務價格予以補助。但問題是，零差率政府補助標準低，沒有考慮合理增量，醫療服務價格調整項目少、幅度小，無法從根本上彌補由藥品零差價導致的虧損，因此總體上是遠遠不夠的。

「此次事件暴露了衛生主管部門對醫療服務監管的缺失，以前都是行政管理，沒有監管。」 周子君向記者表示。

據了解，自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術屬於第三類醫療技術，2009年曾與其他18種醫療技術一起被列為可開展臨床應用的醫療技術，但2015年，國家衛計委發布通知，根據國務院《關於取消非行政許可審批事項的決定》，取消第三類醫療技術臨床應用准入審批。

在5月4日國家衛計委召開的電視電話會議上，國家衛計委重申，未在「限制臨床應用的醫療技術（2015版）」名單內的《首批允許臨床應用的第三類醫療技術目錄》其他在列技術（主要指自體免疫細胞治療技術等），按照臨床研究的相關規定執行。此外，將對違規開展醫療技術臨床應用的情況進行全面清理。

通俗地講，目前自體免疫細胞治療技術就被限定在「臨床研究」的範圍內。而臨床研究的一個特點是，屬於在人體的試驗研究階段，醫療機構或研究機構不得向受試者收取費用。

「在未獲得相關部門審批前，就將第三類技術進行臨床應用，先不說醫療技術本身是否有效，單從行政 管理來說，這是醫療機構的違法行為。」周子君說，科研就是科研，不能按照服務項目收費。

據記者了解，按規定，原衛生部第三類醫療技術審核機構是該技術的技術審核機構，原衛生部負責審定技術臨床應用。而在魏則西2014年在武警二院進行免疫細胞治療時，國家衛計委並未批准任何一家醫療機構對該技術進行臨床應用。

事實上，除了「魏則西事件」，近期累計涉案金額達5.7億元的「山東濟南非法經營疫苗案」中，也突出暴露了衛生主管部門監管缺失的問題。

國家食葯監總局葯化監督司司長李國慶表示，長時間大量的疫苗流入非法渠道，監管部門卻沒有及時發現，這說明監管工作還存在一些漏洞。

醫療行業是一個特殊行業，公益屬性是前提。「魏則西事件」中，醫療機構應堅持公益屬性的呼聲非常高。而記者也注意到，無論是醫改思路，還是國務院推動社會資本辦醫的若干文件中，優先支持社會資本舉辦非營利性醫療機構的導向是非常明確的。