倍可親

標題: 雙盲研究：20世紀重大的科學進步 [列印本頁]
作者: 新鮮人    時間: 2007-11-21 02:22
標題: 雙盲研究：20世紀重大的科學進步
http://zhgybk.blog.hexun.com/4494079_d.html

斯特芬·布納特曼（醫生）原著   張功耀 譯


我曾經根據信念來選擇治療。幾十年來，我在我的病人，我本人和我的家人身上都是這樣做的，大部分場合都有效。後來，我學習了雙盲研究。它就像一陣龍捲風一樣，掃蕩了我的全部舊觀念。我發現，我和大多數人一樣，在選擇治療的時候犯了大錯誤，儘管我們犯這些錯誤也是可以理解的。

我一直在思考一個問題，我怎麼才能知道我治病的某些嘗試是有效的。我也一直認為，照傳統、傳聞和權威做不會錯。可是，現在我改變了。通過對雙盲實驗的深刻洞悉，完全割斷了我以往的充滿希望的夢想和想當然，從而轉向了對過去那些錯誤信念堅定不移的懷疑。我要把有效治療的判斷重點，建立在雙盲研究上。換句話說，在雙盲研究中哪怕付出一點點的注意力，都要勝過任何夸夸其談的吹牛。

我要提醒讀者注意的是，雙盲研究其實是一件容易做的事情。但是，如果你讀完我的這篇文章，你就會發現，沒有任何治療是完全相同的。


為什麼要進行雙盲研究？

雖然大部分人聽說過雙盲研究，但卻很少有人真正理解他們的意義。這並不是說雙盲研究有多麼難理解，而是說他們的結果難以接受。為什麼呢？因為雙盲研究告訴我們，我們不能相信我們自己的經驗。這的確不是容易吞食的果子，但它卻具有無可置疑的真實性。

經由雙盲研究得到的見識，對於治療的選擇來說一直是非常煩心的。我們大部分的治療方法都是基於傳統，習慣，傳聞和推薦。表面上，這些都是很好的信息資源。然而，雙盲研究卻經常給我們傳達另外的結論。現在我們知道，存在許多的「混淆因素」使我們產生了各種各樣的療效幻覺，而這些表面上的療效其實並不存在。這樣，雙盲研究就在很大程度上成了療效（通常為假定的）所需的絕對證據，——它能夠為幾乎所有治療是否有效做出必然性的判斷。

什麼是雙盲研究？

在一個隨機雙盲研究中，藥物治療的安慰劑控制實驗，參加者中有些接受真實治療，其他一些接受安慰劑治療，即「假治」（placebo），在結果出來之前，研究者和參加者都不知道誰在接受真治，誰在接受假治，即他們都是「盲的」。誰被安排接受真治，誰被安排接受假治，完全是隨機的，甚至是以極討厭的拋硬幣的方式來確定的。

為什麼要進行雙盲研究?

最近40多年來的經驗表明，對於大部分治療來說，只有隨機雙盲，假治控制研究可以真正回答這樣的問題：「A療法是否真的對B癥狀有效？」要解釋為什麼，我們就得回過頭去描述一下，看看這個問題是怎麼提出來的，我們是否還有其它方法來回答這個問題。

常識告訴我們，我們似乎可以通過一些極簡單的方式來判斷一個治療過程是否有效。它是否對我有幫助？它是否對我的大嬸或叔叔有幫助？如果有幫助，就是有效；沒有幫助，就是沒有效。

真是這樣嗎？很不幸，不是這樣，這種判斷方法不正確。身體狀況屬於生命範疇，以常識方式直接觀察它根本就是不可靠的。經由雙盲研究帶給我們的深度洞察，簡直使我們不敢相信自己的眼睛。原因就是：存在太多的混淆因素。


欺詐長廊：八大混淆因素


被稱作「混淆因素」 的細微影響會給我們創造一種幻覺，它使實際上無效的治療表現出了有效。正是因為這些混淆因素使得那麼多無效的療法居然延續了許多世紀。想想「放血療法」的實踐，割開一道口子把血放干。在我們的歷史上，許多智者都說「放血」是必要的。並且，過去許多世紀的醫學文獻都充滿了以放血療法的「醫學必然性」所得到的奇效所做的推薦。

今天，雖然放血療法很明顯對疾病無助，但它卻讓許多人死於非命。為什麼這種具有諷刺意味的療法能夠苟延殘喘那麼多年？因為，我說了，你不能相信自己的眼睛。人們的確看到了通過放血療法所得到的治病效果。但是，所有那些人真實看到的，是一些混淆因素所起的作用，這些混淆因素包括：

·  假治效果

·  再解釋效應

·  觀察者偏見

·  選擇偏見

·  疾病的自然過程

·  趨平均

·  研究效應

·  統計幻覺。

要對這八種混淆因素進行充分的討論，可能需要寫一整本書，但我在這裡只能提綱挈領地做一些簡單介紹。



假治效果


假治效果是那些通過暗示作用導致癥狀緩解的過程。最初的研究，在區別假治效果中曾經犯過嚴重錯誤。儘管如此，人們幾乎不懷疑某些癥狀完全是假治造成的，比如，更年期潮熱，前列腺肥大和許多疼痛類型。有人報道只有30%的患者與假治有關，這個數據沒有基礎，事實上，據我本人列表統計，這個對應的比率高達70%。

假治效果差不多經常使那些經歷過的患者感到驚奇。實際上，醫生和病人都被這種假治愚弄了。比如說，外科醫生通常認為，關節鏡手術對於關節炎的治療來說實際上是有效的，並且每年都進行成百上千這樣的手術。然後，雙盲研究居然得出這樣的結果：假外科手術與真外科手術產生的「治療效果」完全相同。外科醫生感到驚異的是，接受假治的病人居然對治療效果是如此的滿意，以至於他們紛紛建議其他患者也來接受這種治療!

人們普遍對你告訴他「你的治療效果是假治造成的」而非常生氣。然而，有許多例子證明，這實際上是可能的。我在這裡給出幾個例子。

在雙盲研究中，假治控制的腕管綜合征病人，利用靜磁療法可以產生戲劇性的並且是持久的療效，而對於對照組的病人進行假磁治療，居然也能達到相同的治療效果。

在321例腰背疼痛病人的雙盲研究中，進行脊椎指壓療法是十分有效的，但卻不如介紹病人閱讀一本關於腰背疼痛的教育手冊。

在一個隨機雙盲實驗中，受控實驗中的67%臀部疼痛病人，通過採用中國傳統的針灸治療可以產生效果。但是，這個產生治療效果的比率，並不比對照組隨便在身體的某個部位扎針產生治療效果的比率高。

在另外一個隨機雙盲實驗中，受控實驗的177個脖子痛病人，假的激光針灸療法居然比按摩產生的治療效果要好。

值得注意的是，所有這些研究都沒有反駁受試組真治的無效。也許這樣的實驗還不是太多，還不足以刪除真治的有效性。但是，它們已經明確地表明假治比較具有基礎性的意義：沒有這樣的比較，任何隨機的治療方法，不管它本身多麼地沒有意義，可能看上去都是有效的。


比假治效果更甚的「混淆因素」


至少假治療效的確讓患者產生了真實的獲益。儘管根本就沒有任何療效，假治也會創造出確有療效的許許多多幻覺出來。本節中，我將討論一些更加隱匿的混淆因素。

即使假治實際上沒有對癥狀產生任何改變，人們也會通過重新解釋他們的癥狀，或者說這些癥狀經歷起來沒有那麼嚴重了。比如說，如果我給你一片葯吃，我說它會使你咳嗽不那麼嚴重，你吃藥後就會感覺到，的確咳嗽沒有那麼嚴重了，即使你咳嗽的頻率沒有發生任何改變，你也會產生這樣的感覺。換句話說，你會以某種方式重新解釋你所經歷的癥狀，以體察它們「的確是好了一些」。(這個效果似乎就是人們長期使用止咳糖漿，甚至使用它達數十年之久的基本原因，而實際上，目前的雙盲研究證明，止咳糖漿根本就毫無療效。)

觀察偏見也是類似的現象，但它最能感動的是醫生而不是病人。如果醫生認為他正在給病人開一些「有效葯」，當他們回訪病人時，他們會觀察到某些改進效果，哪怕是毫無效果，也能看出效果來。比較經典的例子是，一個新的治療組合抗擊多發性硬化的有效性與假治之間的比較。這是一種雙盲研究，於是，負責結果評價的醫生們被保持在對誰接受了真治誰接受了假治的無知狀態，即他們處在「盲」狀態。然而，某些實驗者卻耍了一些小動作，他們故意讓一些醫生知道誰在接受治療，使他們處在「非盲」狀態。結果有點令人吃驚。處在「非盲」狀態的醫生比處在公正的「盲」狀態的醫生具有更多的可能性「觀察」到治療效果。而那些被觀察到的「有效治療」其實屬於假治。換句話說，「非盲」醫生因為他們看到了他們期望看到的結果，而產生了更多的「有效治療」的幻覺。(因為這種現象表明了某種「職業客觀性」，所以我說它令人吃驚。這也蘊含著，當我們評價一個執行醫生的治療效果時，對比雙盲研究結果來說，執行醫生的判斷具有更高的不可靠性。)

「選擇偏見」這個術語是指，與隨機安排相比，研究者更希望由他們來選擇誰接受真實治療，誰不接受真實治療，也就是說，研究者很可能下意識地傾向於選擇那些能夠看得出預期療效的人進行新醫療方法的實驗。由於一些不清楚的原因，這樣選擇做出的有效治療評價結果是如此巨大以至於它會高出正常評價的7倍，甚至一個完全無效的治療，也會被評價成一種明顯有用的治療。這就是為什麼雙盲研究必須採取隨機方式進行的原因。

有許多疾病會作為一個「自然過程」自己好起來。因此，在這樣的疾病初發的時候，彷彿給以任何方式的治療都是有效的，並且醫生所用的治療方法也會經歷一個處置幻覺，即在不加考慮的產生出治療有效的感覺。一個有說服力的例子就是脖子痛和背痛：它們都可能隨著時間的推移自己好轉，不管採取什麼治療，實際上任何一種治療看上去都似乎是有效的。

「趨平均」也像自然過程，只是比自然過程更詭詐一些。它基於這樣的事實，即使疾病的癥狀沒有像自然過程那樣「痊癒」，卻傾向於時好時壞，時起時伏的漲落。血壓就是一個好例子。對於許多人來說，在一天中或這一周到下一周的血壓測量，本身就有盛衰的變化。假若一個人的平均血壓是140/90, 但是偶爾卻可能高達170/110。如果這個人碰巧在某個測量時候讀出了高血壓，他就可能以為自己需要治療。反之，如果他碰巧測得的血壓值正好非常接近平均值，或弱低於平均值，他就可能認為自己血壓正常，不需要治療。換句話說，醫生會在某個人處在最糟糕的情況下，而不是在這個人狀態最好的情況下給這個人施治。但是，根據統計規律，「病人」過了一會，就可能會由他被測量時的壞血壓狀態傾向他的血壓的平均值狀態，醫生如果在這個壞的血壓測量結果時施行降血壓的治療，則任何方法都會是有效的。這看上去是疾病得到了緩解，而實際上卻僅僅是人體的一種自然漲落狀態。

「研究效應」是指這樣的事實，當某些病人被招引到一個研究小組，就可能受到較好的照顧，單是這樣的照顧就比某些特殊的治療更能使他產生康復的效果。這也是一種非常強有力的影響因素。如果你招了一些願意接受新葯降低膽固醇的實驗，然後，你對他假治，他的膽固醇水平可能就會出現明顯的降低。為什麼呢？推測起來，無非就是他們從一開始就是得到了很好的照顧，安排了很好的飲食，進行了合理的鍛煉，等等的緣故。再則，雙盲研究中，假治組固然會產生這樣的研究效應，因為這種或別的什麼混淆因素就可能使得真治組在根本沒有任何治療效果的地方，也可能會產生出治療效果的幻覺。

最後，由於統計的本質特徵而造成的治療幻覺是非常普通的。但，它們的表現形式有許多種，為此，我單獨用一節的篇幅來談這個問題。


統計幻覺

假若你發明了一種新的治療方法，在幾乎所有的場合下施治都是失敗的，但卻在一百個人當中取得了一例成功。如果給你10萬個這樣的無意義施治的病人，你就會得到1000個治療有效的證明，這時，你的名聲就非常大了。

假定你給某些人說，我可以提供一種療法增強你們的精神功能，然後，你用12種方法來測定他們的精神功能。按照統計規律，你就會在這個被統計的人群中看到你施治后的治療效果，即使所有這些施治實際上都毫無作用，亦復如此。如果你是一個供貨商，即使事實上所有結果純粹就是統計方法做出的，你的形成腦刺激的產品實際上沒有發生任何作用，你也可以利用這個統計數據推銷你的產品。(為了確證某個腦增強治療作用的存在，你就得嚴格把你自己設計在偶聯的雙盲測定裡邊，以便正確地測試這種所謂腦增強作用藥物的確切有效性。)

假若你給1000個人做了處置，看看能不能預防心臟病，而你又沒有發現任何效果。你受了這個挫折以後，就開始仔仔細細地研究這些資料。喏，你看，你發現了在這些接受你處置的病人中，有幾個患了肺癌。你做出新的發現了嗎？可能，但大概不會。但是，按照統計平均規律，只要你自己努力挖掘這些數據，你就一定能找到某種癥狀得到改善的證據。這做起來非常簡單，你只要把其中的偶然性統計起來就行了。

也許，在所有統計幻覺中最詭譎的統計幻覺，來自我們常說的「觀察研究」。這個問題是如此重要，以至於我不得不話分兩頭，各表一支。


觀察研究


在觀察研究中，研究者們實際沒有給病人任何治療。作為替代，研究者們去直接觀察大量的病人。比如說，在護士保健研究中，幾乎10萬個護士被廣泛跟蹤觀察了許多年，以找出不同生活習慣與疾病之間的聯繫。比如，研究者發現了多吃水果和蔬菜的護士得癌症的少。這樣一個結果就容易指示人們水果和蔬菜是防癌的，但這確實不是一個正確的推論。原因如下：

我們從這個研究中所能知道的，僅僅是水果和蔬菜與較少的癌症患者之間存在著關聯，而不是水果和蔬菜導致了較少的癌症。那些吃水果和蔬菜的人可能還存在其它一些生活習慣，甚至是我們無法知道的某些原因，而不是單純的水果和蔬菜，導致了較少癌症。

這可能聽起來有些純學術的味道，但其實不是。請觀察研究的研究者，注意這樣一個事實，更年期婦女接受荷爾蒙替換治療（HRT），比不接受這種治療的人，患心臟病的可能性要少於50%。這個發現和一些合邏輯的分析，都傾向於得出這樣的結論，雌性激素可以預防心臟病。它導致醫生推薦更年期婦女補充雌性激素。甚至到了2001年，許多醫生依然經常說，服用雌性激素對於老年婦女保護心臟是最重要的。

然而，這實在是一個可怕的錯誤。觀察研究不能表明任何因果關係。可能是，某些碰巧接受荷爾蒙替換療法的婦女，存在另外的方式或一些目前未知的原因，使之變得更健康，降低了心臟病發病率，而不是使用了荷爾蒙替換療法。醫生對這種反對意見一片噓聲，並且堅持說，那完全就是荷爾蒙替換療法帶來的效果。可見，醫生也不一定了解雙盲研究對於幫助人們理解治療與康復之間的關係的重要性。然而，當採取雙盲、假治控制研究之後，證實了現在每個人都知道的結果，荷爾蒙替換療法實際上會導致心臟病，而不是預防心臟病。而且，還增加了患乳腺癌的風險。換句話說，相信觀察研究，會導致更多更多的更年期婦女走向死亡。我要強調的是，這不是什麼學術問題，而是已經得到確證的事實。

以事後諸葛亮的眼光看，那些接受了荷爾蒙替換療法的婦女之所以身體變得更健康，是因為她們處於社會經濟的中上階層，她們享受了較好的醫療照顧和自我照顧。也有一種可能性是，即某種我們目前尚未知道的真實原因，在使用荷爾蒙替換療法和心臟病減少之間建立了一種虛幻的聯繫。總之，觀察研究並不能提供任何可靠的說明，它們只能引出一些倒退的結論。

這是一個教訓。但新聞媒體似乎並不怎麼理解。他們經常把觀察研究作為因果關係的證據加以報道。比如說，我們一直可以看到這樣的說法，適量喝酒的人比大量酗酒或不喝酒的人更少得心臟病。但是，相反的結論也許你已經聽到了，這並不意味著喝酒可以預防心臟病！最有可能的是，適量喝酒的人，與那些絕對禁酒主義者或酗酒者相比，有一種獨特的可以避免患心臟病的生活方式。這與喝酒可以避免心臟病在本質上是完全不同的。也許就是他們在生活上經常採取了一種「適度」方式，使得他們生活得更加健康。事實上，我們對適度喝酒者為什麼會少得心臟病，還不知道其中的原因。

類似的，我們一直觀察到一個事實，消耗高抗氧化劑營養葯的人得癌症和心臟病的較少。但是，這並不意味著抗氧化劑藥物可以預防心臟病和癌症。事實上，在儘可能大範圍的雙盲研究中，作為抗氧化劑藥物的維生素E和β－胡蘿蔔素抗癌和抗心臟病作用，其中維生素E基本不起作用（除對前列腺癌可能有用外），β－胡蘿蔔素甚至還會把事情弄得更糟。(你可以從這裡打開一個缺口，那些經常支持服用抗氧化劑藥物的醫生，實際上今天也還沒有直接的雙盲證據指出過抗氧化劑藥物真的對抗癌和抗心臟病有任何益處。它的唯一證據，與在更年期婦女身上使用荷爾蒙替換療法造成的減少心臟病的「假證據」相類似。)


雙盲研究，除了雙盲研究，沒有別的


以上所有我剛才提供的信息，都是我過去幾十年的積累。在以其它研究方式得出許多假結論之後，醫學研究最後發展到了非採取雙盲方法而不能對任何治療進行是否有效的判斷的地步了。不管這種方法是傳統上經常使用的，—— 在醫學領域，傳統通常存在著非常致命的錯誤。也不管醫生或病人認為某種治療有效，——醫生和病人幾乎肯定地是通過自己的觀察效果來判斷的，即使使用的治療方法是完全的假治，亦復如此。也不管是否觀察到醫生對病人做了X而使得Y減輕或減少了。基於這些證據的猜想，與其說它更糟，還不如說它毫無作用。在「有效」中實際可能蘊含著更大的「有害」。

雙盲研究不是為了製造麻煩而創造出來的。許多關於治療是否有效的研究，在設計、操作和報告結果中存在著許多陷阱，也正是這樣一個原因，雙盲研究才顯得比其它方法更加值得信賴。雙盲研究在某些國家，像中國和俄國，往往被當成了一堆食鹽[2]，在這些國家，由於某些歷史證據而造成了體制性的偏見。招幾個人，花一個很短的時間，草草率率，根本得不出什麼證據。但是，除非進行獨立的實驗得出可靠的結果，就會給偏見和直截了當的弄虛作假以乘隙。這樣，一個治療是否有效，沒有幾次獨立的200人以上的雙盲研究，最高標準的操作，經由受尊敬的研究機構的鑒定和剛直不阿的學術期刊的發表，不足以做出正確的判斷。弱好證據可能暗示有效，最好證據則可能證明無效。

一方面某些草藥和補充療法得到強有力的證據[3]，另一方面，最大部分的替換療法卻沒有得到類似的證明。再則，雙盲研究不是唯心主義的，只對學術環境有用的象牙塔標準。凡是沒有經過雙盲研究的有效治療，都是吹牛。除了一些罕見的在治療上具有壓倒性的和幾乎恆定有效（所謂「高度有效」）的治療，沒有必要花費時間和經費進行雙盲實驗外，迄今還沒有任何可以替代雙盲研究的其它方法來判斷治療是否有效。


基於證據的醫學


雙盲研究已經引起了一場醫學革命，這場革命甚至波及了傳統醫學。許多陳舊的信念，在雙盲研究之後完全被擲出了醫學講壇之外。比如說，我們已經發現，止咳糖漿對於咳嗽不起作用；抗生素治療耳朵發炎也不是必要的甚至在多數場合是無效的，膝關節炎用軟骨刮療法治療，並不比假治好（如上所述，假治效果很有效）。

醫學必須建立在雙盲研究的基礎上，這個提法已經被理解為一場「基於證據的醫學」運動。按照基於證據的醫學，如果一種療法沒有經過真正的雙盲研究，就不能被當作一種有效治療。

真的，不管是印度尼西亞草藥或是某些被廣泛接受的醫療技術，傳統醫學的許多方面幾乎不能進行雙盲研究。比如說，一種藥草是不是最近在雨林中采來的藥草，就無法證明。還比如，對腰背痛病人普遍進行的物理牽引療法，也無法進行雙盲研究（因為不可能進行假牽引對比實驗），它們都不屬於基於證據的醫學。

但是，至少，傳統醫學對提供無根據治療表示著緘默。替代醫學（alternative medicine）[4]，直到最近，依然採取如下相反的方法：在沒有任何雙盲證據支持的情況下施行大量的治療。其中，大多數，我敢說，在經過雙盲研究后都不能成立。不管它得到其它形式的多少有效治療的證明，甚或已經得到了許多有效治療的證明，亦都可能如此。

作為與替代醫學相關的當前雙盲研究綜述，請看我幫助開發的「自然藥師自然保健百科全書」網站（The TNP Natural Health Encyclopedia (The Natural Pharmacist)，它特別討論了有關使用草藥的問題。[5] 為什麼相同的草藥會出現不同的療效的例證，請看我的網路文章「藥草與補充療法：標籤不精確與深層次錯誤」（Herbs and Supplements: Label Inaccuracy and Deeper Problems）。最後，關於歐洲特色的榨取藥草汁治病的雙盲研究列表，可以看我的另一篇網路文章，「歐洲經由雙盲測試的藥草商標及其與之相當的美國模式」（European Herbal Brands Tested in Double-Blind Trials, and their US Equivalents）。

公正地說，就某些治療模式來說，如脊椎指壓療法，針灸，物理牽引，還有外科手術，都是不可能設計成雙盲方法來進行研究的，實驗者不可能不知道所採用的治療方法，哪些是真治，哪些是假治。在這些病例中，研究者所採取的是「單盲」，其中不知道的，還不是參與者，而是那些研究人員和評價人員。「單盲」研究所帶來的問題是，一旦病人知道自己接受的是真治，可能就會有更高的熱情來配合，而一旦病人知道自己接受的是假治，病人的配合熱情可能就會蕩然無存。前者所能獲得的效果可能就比假治要好。這樣，「單盲」研究的結果就毫無意義了。為了解決這個問題，正骨醫生Kerry Kamer建議，訓練一些演員來接受假治。但是，這樣的建議至今沒有人實驗過。




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[1] 「雙盲研究」是世界通行的檢驗治療是否有效的基本方法。我國許多讀者至今還不了解這種方法，甚至還有些人，儘管沒有給出任何理由，卻從根本上拒絕這種方法。正如國際上其它產品有國際標準和國際認證一樣，一個醫療過程是否有效也有了國際標準和國際認證。這是保證病人生命安全的基礎標準。享受這個標準，是病人的基本權力。作為對這種國際醫療標準的普及，本譯者特翻譯這篇作品供大家閱讀。原文曾經附有36個參考文獻。考慮到本書讀者的閱讀需要，本譯者對它作了刪節。但是，這裡翻譯並刊出的文章是全文。——張功耀

[2] 這裡是直譯，原文為「must be taken with a grain of salt」，語源出自狄更斯的一篇小說，約相當於我國湖南長沙地區流行的地方方言：（說話）「口裡沒味」，特指那些使人不可不信，又不可全信，若要相信，需打折扣的撒謊行為。—— 張功耀加註

[3] 比如，非洲人用金雞納樹（C. ledgeriana）皮治療瘧疾的草藥方劑就曾經充分有效；印度古代曾經用蘿芙木(Rauvofiaverticillata Lour.Baill)和蛇根木(R.serpentina L.；Benth.ExKurz)作為鎮靜葯使用，也很有效。這是兩個我們可以列舉的經過雙盲研究后確證的草藥方劑。前者，在19世紀被法國藥物學家提取出了奎寧（Quinine）；後者在1952年由瑞士藥物學家分離出了利血平（(Reserpine)）生物鹼。遺憾的是，迄今還沒有任何中國的草藥方劑得到了雙盲研究的確證。—— 張功耀加註

[4] 這種醫學方法，在我國又被譯為「另類醫學」和「異類醫學」，其直譯為「二者擇一醫學」，筆者以為還是翻譯成「替代醫學」比較符合它的本意。

[5] 使用草藥曾經是一種世界性的治療措施，非中國古代所獨有，我們不能把使用草藥的治療方法，都冠之為中藥方法。與其它古文明地區使用草藥不同的是，中國古代留下來的使用草藥的方法，在疾病與施治之間缺乏一一對應的因果關係。對此，我已經多次闡明。作者這裡強調的，是曾經在世界個文明地區流行過的草藥，不是特指中藥。—— 張功耀加註
作者: 小辣辣    時間: 2007-11-22 06:50
原帖由 新鮮人 於 2007-11-21 02:22 發表
http://zhgybk.blog.hexun.com/4494079_d.html

斯特芬·布納特曼（醫生）原著   張功耀 譯


我曾經根據信念來選擇治療。幾十年來，我在我的病人，我本人和我的家人身上都是這樣做的，大部分場合都有效。 ...

在一個隨機雙盲研究中，藥物治療的安慰劑控制實驗，參加者中有些接受真實治療，其他一些接受安慰劑治療，即「假治」（placebo），在結果出來之前，研究者和參加者都不知道誰在接受真治，誰在接受假治，即他們都是「盲的」。誰被安排接受真治，誰被安排接受假治，完全是隨機的，甚至是以極討厭的拋硬幣的方式來確定的。


font=黑體]"在德國研究發現：中醫針灸治療腰痛較為有效". 本論文號稱是隨機。 雙盲。 多中心的研究。但說實話. 本研究真假兩組針灸與無針灸組對比. 不可能是真正的雙盲.  因為無針灸組肯定醫患兩者都不盲.  他們沒有作針灸難道主治醫生及病人都不知道? 顯然這是不可能的. 因此說"雙盲"完全是騙人的鬼話. Arch Intern Med. 2007;167:1892-1898. 居然把這種掛羊頭賣狗肉的欺騙性論文刊出. 可見審稿者及雜誌的水平真是世界一流.

[ 本帖最後由 小辣辣 於 2007-11-23 00:28 編輯 ]
作者: goodoctor2    時間: 2008-8-26 13:22
原帖由 小辣辣 於 2007-11-21 14:50 發表 [雙盲研究：20世紀重大的科學進步 - 學術教育 -  backchina.com]  

font=黑體]"在德國研究發現：中醫針灸治療腰痛較為有效". 本論文號稱是隨機。 雙盲。 多中心的研究。但說實話. 本研究真假兩組針灸與無針灸組對比. 不可能是真正的雙盲.  因為無針灸組肯定醫患兩者都不盲.   ...


原帖由 小辣辣 於 2008-8-25 09:23 發表 [中國跟貼者全球智商最高 - 學術教育 -  backchina.com]  



quote]引用:


請問goodoctor為什麼要求刪華盛頓人說你是假醫生的帖子? 他說的不是事實嗎? 為此我還專寫了一篇1000多字介紹雙盲法的跟帖. 新鮮人還貼了一份有關雙盲法的主帖. 你不會都記不得了吧?
究竟誰 ...


您這兒跟帖有1000多字嗎？  
作者: iamcaibird    時間: 2008-8-26 14:28
喔，原來如比，所謂的針灸有效原來是加上無法利用雙盲實驗屏蔽的結果。既然不能屏蔽干擾，針灸到底是真有效還是安慰就無法區分的了，是吧？那麼宣稱針灸有效，是不是有點太不謹慎了呢？
作者: 小辣辣    時間: 2008-8-26 19:11
原帖由 goodoctor2 於 2008-8-26 13:22 發表 [雙盲研究：20世紀重大的科學進步 - 學術教育 -  backchina.com]  
您這兒跟帖有1000多字嗎？  


你應該知道. 我指的不是這裡. 我不相信你會那麼健忘. 1000多字的跟帖在這兒呢. 不要故意張冠李戴. 魚目混珠, 你數數. 夠不夠1000多字?

小辣辣 47樓 大 中 小 發表於 2007-10-2 08:18 只看該作者 把作者設為好友
引用:
原帖由 goodoctor 於 2007-10-2 05:11 發表

證據就在跟貼#3，如果英文不好，可參考本論壇網友的帖子(德國研究發現：治腰痛
真假針灸都見效http://club.backchina.com/main/v ... mp;extra=page%3D1).


睜著眼睛說瞎話，可 ...
看來需我幫你上上如何作臨床醫學研究課。看看名牌醫學院畢業生和野雞醫學院畢業生倒底有什麼不同.
本論文是隨機。 雙盲。 多中心的研究。 什麽是雙盲？ 即醫生和患者都不知道誰是用的真針灸。 誰是用的假針灸。也就是說假針灸要與真針灸表現得一摸一樣。 方能使患者不知道他是做的假針灸。 他的主治醫生也不知道那個病人是扎了真的穴位。 那個病人扎的是假穴位， 因此必需逼真。 醫生和病人都被蒙在鼓裡。 用的當然是真的針灸針。 穴位也要相近。 進針淺一些而已。而按照中醫治療背痛應用穴位通常是委中. 腰眼. 腎俞. 壓痛點等.  請問假針灸要瞞過患者不在後腰背部或壓通點扎針可能嗎?   壓痛點者阿是穴也.  因此如果故意避開阿是穴。 必需說明。 但摘要中沒有提及. 這樣重要的內容。作者決不應當忘記寫進去。 如非他過去沒寫過論文。所以幾乎可以有90％的可能性他們扎的就是阿是穴(壓痛點)。 你作過科研嗎?   你知道怎麼能做到雙盲嗎?  要做到雙盲,  不和真的看不出區別. 就不可能做到雙盲.  不扎壓痛點或後背部.  患者能不知道他沒有真的扎針灸嗎?  還能做到雙盲?  我看要一盲也辦不到.而且事實上本文也不是雙盲. 因為有一組是真假針灸都不做的:  他們能盲嗎?  心裡亮著呢.  我是不做針灸的.  所以我認為本論文設計本身就有問題.  你能說沒有心理暗示作用?  不象馬里蘭大學那篇研究.  用真針灸和假針灸對比.  空白對照僅是對照. 不與兩個真假針灸組作療效比較.  這才真有可比性.P

一直怕你太丟臉.  所以一直不想教你什麼是雙盲.  怎麼樣才能做到雙盲.  因你不知進退.  只好直說了. 不知道你倒底上的那所野雞醫學院?   學過醫學統計學沒有?   怎麼對臨床科研該如何做. 知識如此貧乏?  你的基本知識那麼少,   我們根本不在同一科學水平上.  所以我也不想降格和你作太多的辯論.

另外還必需告訴你. 對任何一篇論文都要研究它的技術路線是否正確.?  犯有什麼毛病否?  結論是否可靠?  可信性如何?  世界上有上萬種醫學雜誌.  你每篇都相信.  你還能當一個好醫生?. 連Science上也時常出錯. 何況其它雜誌?   要對每篇文章要分析著閱讀才行.  這也是閱讀論文的基本常識.

小辣辣 49樓 大 中 小 發表於 2007-10-2 10:16 只看該作者 把作者設為好友

原帖由 iamcaibird 於 2007-10-2 10:12 發表
你漏底了。你再看看你的東西。雙盲不是誰都不知道，試驗的組織者是知道的。


什麽是雙盲？ 即醫生和患者都不知道誰是用的真針灸。 誰是用的假針灸。也就是說假針灸要與真針灸表現得一摸一樣。 方能使患者不知道他是做的假針灸。 他的主治醫生也不知道那個病人是扎了真的穴位。 那個病人扎的是假穴位， 因此必需逼真。

Methods  A patient- and observer-blinded randomized controlled trial conducted in Germany involving 340 outpatient practices, including 1162 patients aged 18 to 86 years (mean ± SD age, 50 ± 15 years) with a history of chronic low back pain for a mean of 8 years. Patients underwent ten 30-minute sessions, generally 2 sessions per week, of verum acupuncture (n = 387) according to principles of traditional Chinese medicine; sham acupuncture (n = 387) consisting of superficial needling at nonacupuncture points; or conventional therapy, a combination of drugs, physical therapy, and exercise (n = 388).

其實試驗的組織者也不一定知道。他一定知道分三組.  具體那組是真. 那組是假.  可能知道也可能不知道.  這不影響整個研究計劃.  唯一完全知道的是施針者. 但施針者決不允許由他來觀察病人. 這就是雙盲法嚴密之處.  這也就是為什麼臨床療效的研究要求採用雙盲法的理由..  但他的主治醫生(即判定和記錄療效的醫生)肯定是不知道的.  知道了還怎麼可能在判定療效時避免主觀性?  採用雙盲法就是為了避免評判療效時醫患雙方的主觀性和心理因素的影響. 施針者和主治醫生(觀察病情並判定記錄`療效)是兩碼事.  決不是同一人,  如是同一人就決不能稱雙盲.  那就是運動員兼栽判員. 豈非笑話?  別忘了我說主治醫生不知道.  沒有說組織者和施針者不知道.  如果連施針者也不知道.  如何能實施雙盲研究?   我說了雙盲是誰都不知道了嗎?  請看上附原文.

英文原文摘要也寫的很清楚,  observer難道不是指醫生?  不是醫生誰有權力觀察病人並記錄療效?  不知道誰需要再學學英文

你比goodoctor強一些, .  也許是連我的帖子原文沒有仔細看.  居然認為撈到了稻草. 也可能還是一知半解  分不清組織者和主治醫生(觀察並判定記錄療效者)的區別. 雙盲. color=SeaGreen]雙盲. 雙者患者和醫者(觀察並判定記錄療效者)也. 否則何來雙color]盲?

說實話. 本研究真假兩組與無針灸組對比. 不可能是真正的雙盲.  因為無針灸組肯定醫患兩者都不盲.  他們沒有作針灸難道主治醫生及病人都不知道?  這不可能.  應該像馬里蘭大學那樣. 真假兩個針灸組相比. 非針灸組作為空白對照並不和真假針灸組相比.  就象很多實驗室的本底. 僅供參考而已:

小辣辣 51樓 大 中 小 發表於 2007-10-2 19:48 只看該作者 把作者設為好友
引用:
原帖由 goodoctor 於 2007-10-2 13:12 發表
你也就這胡扯的本事!
很明顯，這裡討論的是新鮮人貼子的題目和研究者的結論明顯不一致，而誤導網民
的問題，是誠信的問題。


這裡並沒討論研究報告的正確與否。本來，每個人看問題的角度不同，研究的 ...
胡扯?    這是正正經經,  嚴肅的以學術觀點來分析這個帖子的標題對不對?  對不習慣於以學術態度來討論事物本質的人才會認為這是胡扯

這正證明新鮮人一開始就提出的觀點.  因為本研究是用的雙盲法(患者和觀察者雙盲),  他們極不可能逃避阿是穴(壓痛點),  而阿是穴正是中醫治療背痛常用穴之一.   新鮮人正確地指出了他們的假針灸可能扎了"阿是穴'.   假針灸其實並不假.  所以新鮮人認為文帖的標題不必改.  也不應該改.   不存在誤導網民的問題.   而是正確地普及針灸知識.  要改標題的前題是作者在全文中寫明他們扎"假針灸"時已排除了扎阿是穴.   另一篇我看倒需要改一改.  有誤導網友之嫌.  因為實際上本研究內可能根本不存在"假針灸"    如果真假兩組扎針差距太大,  患者和觀察者都有可能發覺誰是真針灸, 誰是假針灸.  也就不可能是雙盲..  只要作者不寫明他們在雙盲研究中他們是如何避免扎阿是穴, , 那就很可能就是扎了阿是穴.  即使作者真的扎了不包括阿是穴的假針灸.  這個標題也是錯誤的.  因為真假針灸都是和非針灸組對比.  顯然這種對比是錯誤的. 因為非針灸組和不論真假針灸組之間對比.  絕對存在心理因素的影響.  怎麼能說是雙盲?   本論文可寫得清清楚楚是雙盲研究.  這是掛羊頭賣狗肉.  不是洋人的研究質量一定很高.  洋人的狗屁研究多的是.  因此真假針灸都有效是一個絕對錯誤的標題. 怎麼沒關係?  不同水平的學者, 看論文的水平也不一樣. 一種是生搬硬套,  另一種是邊閱讀, 邊分析  我們提倡的是后一種.

很可惜你們都不是以學術討論的態度來攻擊新鮮人.  他也就不願再對牛彈琴..  你們失去了一個很好的向新鮮人學習知識的機會.

而且這本來就是學術討論,  這個論壇不是稱學術教育論壇嗎?  不是無理胡鬧的論壇  應該歡迎鼓勵合理正確的學術討論  回到正確的理性學術討論路線上來.

[ 本帖最後由 小辣辣 於 2008-8-26 23:03 編輯 ]
作者: 小辣辣    時間: 2008-8-29 19:52
原帖由 小辣辣 於 2008-8-26 19:11 發表 [雙盲研究：20世紀重大的科學進步 - 學術教育 -  backchina.com]  
你應該知道. 我指的不是這裡. 我不相信你會那麼健忘. 1000多字的跟帖在這兒呢. 不要故意張冠李戴. 魚目混珠, 你數數. 夠不夠1000多字?
小辣辣 47樓 大 中 小 發表於 2007-10-2 08:18 只看該作者 把作者設為好 ...



其實根本不懂雙盲法. 請看這份帖子.
原帖由 goodoctor2 於 2008-8-27 14:17 發表 [德國研究發現：中醫針灸治療腰痛較為有效 - 學術教育 -  backchina.com]  112樓

[quote]原文題目: "German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain Randomized, Multicenter, Blinded, Parallel-Group Trial With 3 Groups "
方法：  A patient- and observer-blinded randomized controlled trial conducted in Germany involving 340 outpatient practices, including 1162 patients aged 18 to 86 years (mean ± SD age, 50 ± 15 years) with a history of chronic low back pain for a mean of 8 years
小辣辣好好看看原文後告訴大家, 德國人的這個研究那個地方說了雙盲法？
blinded randomized controlled trial 是雙盲法嗎？


你自吹英文一流. 天天說別人英文不好(包括我),總不會不懂:
什麼是: 方法：  A patient- and observer-blinded randomized controlled trial conducted

我在11個月以前就講過雙盲就是觀察者(observer)和患者( patient)都盲(即雙盲). 居然拿著這句英文原話責問我"好好看看原文後告訴大家, 德國人的這個研究那個地方說了雙盲法？真有意思. 太有意思了, 其實是他不是不懂英文. 因為如這麼一句英文都看不懂. 那是無法在美國生存的. 而是不懂這句英文代表的意思,,不懂什麼是臨床醫學中最重要的研究方法.雙盲法. 鐵的事實證明goodoctor的的確確是一個不折不扣的假醫生.

[ 本帖最後由 小辣辣 於 2008-8-29 21:44 編輯 ]
作者: 小辣辣    時間: 2008-8-30 11:01
標題: 請看看這段話. 也許對德國研究發現：中醫針灸治療腰痛較為有效有新的理解
假治效果是那些通過暗示作用導致癥狀緩解的過程。最初的研究，在區別假治效果中曾經犯過嚴重錯誤。儘管如此，人們幾乎不懷疑某些癥狀完全是假治造成的，比如，更年期潮熱，前列腺肥大和許多疼痛類型。有人報道只有30%的患者與假治有關，這個數據沒有基礎，事實上，據我本人列表統計，這個對應的比率高達70%。

假治效果差不多經常使那些經歷過的患者感到驚奇。實際上，醫生和病人都被這種假治愚弄了。比如說，外科醫生通常認為，關節鏡手術對於關節炎的治療來說實際上是有效的，並且每年都進行成百上千這樣的手術。然後，雙盲研究居然得出這樣的結果：假外科手術與真外科手術產生的「治療效果」完全相同。外科醫生感到驚異的是，接受假治的病人居然對治療效果是如此的滿意，以至於他們紛紛建議其他患者也來接受這種治療!

人們普遍對你告訴他「你的治療效果是假治造成的」而非常生氣。然而，有許多例子證明，這實際上是可能的。我在這裡給出幾個例子。

在雙盲研究中，假治控制的腕管綜合征病人，利用靜磁療法可以產生戲劇性的並且是持久的療效，而對於對照組的病人進行假磁治療，居然也能達到相同的治療效果。

在321例腰背疼痛病人的雙盲研究中，進行脊椎指壓療法是十分有效的，但卻不如介紹病人閱讀一本關於腰背疼痛的教育手冊。

在一個隨機雙盲實驗中，受控實驗中的67%臀部疼痛病人，通過採用中國傳統的針灸治療可以產生效果。但是，這個產生治療效果的比率，並不比對照組隨便在身體的某個部位扎針產生治療效果的比率高。

在另外一個隨機雙盲實驗中，受控實驗的177個脖子痛病人，假的激光針灸療法居然比按摩產生的治療效果要好。

值得注意的是，所有這些研究都沒有反駁受試組真治的無效。也許這樣的實驗還不是太多，還不足以刪除真治的有效性。但是，它們已經明確地表明假治比較具有基礎性的意義：沒有這樣的比較，任何隨機的治療方法，不管它本身多麼地沒有意義，可能看上去都是有效的。



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