從天使折翅和百姓看病難，再話醫改

(一) 序言
還是那些為我們無私奉獻的白衣天使，在一次轟轟烈烈的改革中，一夜間全行業「腐敗」，全行業遭受質疑，您不覺得奇怪？
一次為方便百姓就醫的改革，反使百姓看病更難，九層中國人不滿意，甚至需要醫德來維持，這會是個什麼樣子的改革，？
我們中國人也包括我們的政府相當的一部分，總是喜歡用一種最簡單的公式來計算完成全中國所有複雜問題的計算，決不是我們不具備複合計算的能力。
從推翻三座大山，到社會主義改造，我們常用跳躍式的步伐前進，但解放后，這個步伐經常被我們忽視的小問題絆倒，好象這次也沒倖免......
快二十年了，我們改了什麼？ 我們現在多花的錢究竟花到哪裡去了？ 誰是十年醫改的受益者？
（二）天使折翅 百姓看病更難——我們的醫改沒成功
朋友，記得你最後一次稱呼醫生為天使的時候是什麼時候，還記得么？還是那些醫生，還是那些醫院，如今的醫療行業已身陷泥潭，醫生有如過街的老鼠。在不解如此醫療環境之下，患者們無奈呼喊人民醫院還是人民的么？醫生們的醫德哪裡去了？我們經常聽見罵醫生是白狼，黑醫，殺人不流血的劊子手，蘸患者鮮血吃饅頭的人。醫生們也在抱怨，為了學醫，我讀了十幾年的書，高學歷，低工薪大強度，治病救人，謹小慎微，不分寒暑節假日工作。即使不是天使，非典時期醫生們的用自己生命譜寫的事迹餘音尚未走遠，何以遭受如此的漫罵和懷疑。目前的狀況到底是誰造成的？百姓捲入罵於其中，醫生辯於其中，作為政府喉舌的媒體趁機加入其中，火藥味道越來越濃烈，從醫罵到醫鬧，直到升級到媒體報道中的醫生流血事件，棄醫改行事件。我們的政府們對醫改過程中嚴密監視積極妥善解決突發矛盾的承諾並未履行，面對醫患矛盾和糾紛表現出驚人的冷靜和出奇的剋制。這就是十年醫改給我們帶來的結果——天使折斷了翅膀，百姓依舊看病難的事實。
我們的高部長終於艱難的說出——我們的醫改總體不成功。失敗就是失敗了，沒什麼可怕的，好多成功本身就源於失敗。不過這次我們好象敗的很慘，甚至我們慘到不知道為什麼敗，敗在哪裡，因何而敗。似乎挑幾件用來安慰自己的東西都很難。借今晚的月光，聊聊昨日的改革，話話明天的路......。
20世紀80年代以前，就是醫療改革以前，我們的醫療行業是國有的，是事業單位。也就是說，中國的醫院是國家辦的，全民福利性質的醫院，是事業單位，醫生端的是吃皇糧的「鐵飯碗」，相當於政府今天的「公務員」，替政府向廣大人民群眾實行醫療服務。替國家政府行使毛主席所說的「救死扶傷 實行革命的人道主義」。醫生們盡職盡責的從政府的角度為老百姓行使著醫療救治任務，雖然當時醫療水平不高，也缺少葯，偶也有「走後門」收「紅包」的現象發生，但是人民還是給予醫生們「白醫天使」的光榮稱號。所有的醫院都冠以「人民醫院」的字樣，所有的盈虧都由政府買單。
當時我國惠及城鄉居民的公共衛生體系使醫療覆蓋率高達85%，我國曾以世界1%的衛生費用解決了佔世界22%人口的醫療保健，且人均壽命與發達國家不相上下，曾得到世界衛生組織的高度評價，成為發展中國家學習的楷模，醫生真正的做到了為全中國各個階層老百姓服務的任務，那時的中國，你會聽說有什麼人躺在醫院的門口等死的說法么？ 醫院是真正的公立的非贏利性醫院，真正的人民醫院，而醫生就是人民醫院的白衣天使。
（三） 十幾年——我們磨了一把什麼樣子的劍？
伴隨著那次轟轟烈烈的醫療改革，醫療走向了市場化，產業化、商業化模式。醫院由全民社會公益性事業單位變成了企業，醫生當然由事業單位的「政府職員」變成了如果醫院經營虧損就可以倒閉下崗的企業職工。而商業化也就意味著醫院不再有國家的全額投資。按照國際慣例，企業可以追求更大的利潤，虧損也意味著倒閉。而恰恰是我們的政府並沒有完全放開醫療，實際運行中卻規定是非贏利性質和社會公益性。而當時的醫療相關配套的社會保障制度僅僅是個概念沒有最終形成起碼的輪廓。中國醫療——特殊的四不象似的企業性質在世界上是絕無僅有的，開始纏著政府的裹腳開始蹣跚地為中國人民的健康出征。
十年，我們摸著石頭走到了今天。首先一段時期內一些地方以「市場化」為取向試圖破解醫改難題，把「市場化」作為醫改方向，把產權制度改革當成「突破口」，政府忙著「賣醫院」、「甩包袱」，不少公立醫院一夜間「改朝換代」，變成私立醫院。從表面看，「市場化」盤活了資源，政府卸掉了「包袱」。但是，這種「市場化」也導致醫院片面追求利潤最大化，處處在患者身上「打主意」。一些公立醫院也表現出強烈的逐利衝動，競相與民間資本聯合辦醫，甚至把尖端設備和高級人才都抽去搞創收，淡化了公益性質，出現過度追求經濟利益、忽視社會效益的傾向。凡此種種，不僅未解決「看病難」問題，更使「看病貴」問題日益突出。好多的患者把一些現實情況的出現歸咎為醫生們的醫德，而恰恰是好多醫生寧可貧困也抵禦著紅包；而對於一些提成問題反而是醫院合法化的醫生應得收入。 其次的一段時間，我們開始不再盲從，醫療的市場化，我們希望政府部門的行政干預來調整他來更好的完成全民衛生的公益事業職能。而事實上，政府的干預常常是「權責不對應」，運作方式的變更中都具有一種「選擇性適應」功能，並因此導致權責不對應狀況在一次次變更中不斷「自我放大」：在「抓」的時候往往「集權不集責」，在「放」的時候又常常「放責不放權」。結果便造成：權力部門的公共服務責任越來越弱，行政干預慾望越來越強。該抓的我們沒有抓住，該放的管的太死。 再接下來，我們發現了我們解決百姓看病難的改革越發是百姓看病更難時候，我們冒進似的通過降低醫療收費來減少醫療費用的發生，甚至連醫療行業需要自身生存的起碼成本也沒有考慮到。可是這沒有調研的做法使本來就無法維繫的醫療更加艱難和困苦。這時，有人就想到了以葯養醫,這樣既可以解決醫療費用不足的事實，也養活了一大批藥廠，兩全其美。 目前醫院囊括了藥品銷售的8－9成。而我國現有藥廠6000多家，藥品批發企業約1.6萬家。而美國只有十幾家已經證明足夠了，這些導致中國的藥品行業是買方市場。藥品從廠家到患者手中要經過6－9個環節，每級都要利潤，葯價水分怎麼能擰乾？ 國家允許醫院在藥品方面可獲取10—15％的加成利益，藥品進貨價格越高，醫院就越贏利，導致醫院不求減少中間環節，自然滋生醫藥行業的腐敗。有的新特藥品，中間的差價醫院只能賺到利潤的20%左右，其餘80%都流失給中間商了，這些最終是要由百姓來買單的。
我國2002年的GDP總額10.4萬億人民幣，我國衛生總費用5084.2億元，佔GDP的5.3%，但是這筆開支的63％是由患者個人承擔的，人均403元。然而在2000年世界衛生組織對全球191個成員國的衛生總體績效排序中，我國僅排在第144位，遠比人均GDP不如我國的埃及（63）、印尼（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、蘇丹（134）等國還低。2000年6月，世界衛生組織在對全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，該組織得出的一個令人極為震驚的結論是，中國在「財務負擔公平性」方面，位居尼泊爾、越南之後，排名188位，倒數第四，與巴西，緬甸和獅子山等國一起排在最後，被列為衛生系統「財務負擔」最不公平的國家！
這就是以方便百姓就醫為目的進行的醫療改革，一個關於十幾億人民健康公益事業改革的結果是——老百姓看病更難，看病更貴以及收費更亂，九層老百姓不滿意的結論。改革問題上經常出現「一管就死一放就亂」，因而導致「抓放循環」。「抓」的時候往往「集權不集責」，在「放」的時候又常常「放責不放權」。結果便造成：權力部門的公共服務責任越來越弱，在「小政府」理由下該做的事它不想做就可以不做，而在「大國家」的旗號下不該做的事只要有利它就可以強做。反覆變更中出現「管死放亂」的惡性循環。
讓一個全民公益性醫療的事業，走一條「企業化」「市場化」路子，在全民的爭議聲起步，在全民的漫罵聲中反思，衛生部高部長一句：「中國的醫改基本不成功」，作為不明不白的評判語算對國家和人民的交帳了。什麼叫「基本不成功」，不成功就是不成功，如此的不心甘情願！ 在諸多分析逐步趨於一致的：一方面是行政的高度壟斷，另一方面是市場化的高歌猛進，再加上政府「卸財政包袱」的不負責行為。這才是導致人們認為醫療改革失敗的根源！
「問題的根源在於商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律」。我對政府下一步驟的改革深入方案仍然憂心重重——擬將通過加強政府的干預力度；再就是「當前首要的是解決付費機制和醫院的營利動機問題」。政府加強幹預會符合市場和商業化的路子么？解決付費機制是早該進行的了。我們的政府不是缺乏干預，而是該抓的沒有去抓，不該管的而是管的太死。 腐敗的最根本原因就是源於權利的干預。 如果再讓一些人成為新的寄生蟲類，我們的政府即將在不遠的將來，還會這麼剖腹深痛的再次剖析所進行的改革。