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醫療衛生體系的影響
上文中提及的市場化改革前中國的醫療衛生體制,雖然在很多的方面讓人印象深刻,但是依然存在著問題。比如,即使在毛澤東對偏向城市的公共衛生部門進行批評近十年之後,城市醫療仍然更方便,醫療技術質量水平也更高(Sidel and Sidel 1983)。合作醫療體系財政上的自給自足在醫療保障和疾病預防上,給予了公社完全的控制自由,但這樣也導致了公社之間水平的不一致。富有的公社一般會得到比較充分的醫療衛生保障,而窮困的公社則條件相對不足(Huang 1988)。同時由於赤腳醫生的訓練由各地方決定,他們的水平也因此良莠不齊。一些赤腳醫生有時會因為嘗試超出他們能力的治療而遭到批評(Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983)。另外,在較窮的公社裡,由於收入較低,工作又重,赤腳醫生的流失率比較高。此外,雖然國家提倡中西醫結合,傳統醫學從業者地位依然低於西醫。
然而,正如Sidel and Sidel(1983)指出的一樣,相對於中國發展出這樣一套國際公認、成功的醫療衛生體制的成就,上面提到的問題都是微不足道的。它丟棄傳統的西方模式,而發展出一套有創意、適應中國建國后三十年內的實際情況的體制。的確,世界衛生組織有感於這樣偉大的成就,在1978年召開的、著名的阿馬阿塔(Alma Ata)會議上,將中國的醫療衛生體制推崇為世界範圍內基層衛生推動計劃的模範(Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998)。此外,中國獨特的醫療衛生體系創建,深刻的影響了其它國家的醫療改革,啟發那些改革者們多多發展適合自己的醫療衛生制度,而不是盲目照搬其它國家的制度(Jamison et al. 1984)。
1949年之後中國人民在健康狀況方面的改善在世界範圍內有目共睹:很多流行性疾病,如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除,而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。平均壽命從1949年左右的35歲增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也從1950年估計的約千分之二百五十減少到1981年的低於千分之五十。1980年,中國的平均壽命高於很多收入水平比中國高的國家。1960到1980年人民平均壽命的增長幅度在很大程度上超過了其它國家(注九)。世界銀行的一份報告對於中國衛生部分的討論直接稱呼中國的成功為「中國第一次衛生保健革命(Jamison et al. 1984)」。但是,需要注意的是,中國在醫療衛生方面的成功並不是人民健康狀況快速改善的唯一原因。教育水平增加,食品供應充足及平均分配,供水和衛生設施的改善都對此作出了貢獻(Jamison et al. 1984)。的確,中國在衛生與醫療方面所做的工作只不過是整個中國社會的改造的其中一部分—雖然是很重要的部分。
任何一個國家的醫療衛生體制都是由其政治及經濟制度所決定的(Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990)。正如很多學者(如,Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee et al. 1982; Sidel and Sidel 1982)指出的,中國在建國后三十餘年時間內發展的這種特有的醫療衛生體制很大程度上是由當時的政治、經濟、社會和意識形態基礎所決定的。然而,由鄧小平領導和決策的市場經濟改革徹底的動搖了這些基礎,並會隨之引發紮根於這一基礎上的醫療衛生體制的瓦解。反過來,改革后的醫療衛生體制將會體現出鄧小平和其它市場經濟改革者所創建的新型社會體制的政治、經濟、社會和意識形態特徵。
市場改革下的醫療衛生系統
70年代末,當鄧和他的政權開始市場改革時,中華人民共和國的衛生條件遠比1949年好。不過這個時期的中國人民依然為許多新老疾病所苦。寄生蟲和傳染性疾病依然在中國一些地方流行,尤其在鄉下。此外,那時中國正經歷一個疾病形態的變化時期,諸如癌症、心臟病、中風等等慢性病正取代傳染病和地方病成為死亡的主要原因(Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministry of Health 1997)。
然而,中國的改革者從毛時代繼承了優良的醫療衛生體系,因此這個疾病形態的變化雖然嚴重但其實不難應付。這個優良體系包括(1)組織良好的醫療衛生體系,實踐也證明它對增進人民健康很有效果;(2)比49年之後的一、二十年還要更充足的醫療衛生人力(注十)。因此似乎理所當然的,中華人民共和國會利用已經建成的醫療衛生體系來繼續先前的努力,以根除在鄉下流行的傳染病和地方病。為預防、控制和治療新出現的慢性病,衛生部門自然應當一方面繼續採用已有的方案(例如「預防為主」和群眾動員),同時提高醫務衛生工作者的水平並發展新的預防、控制慢性病的方案。但是中國的改革者沒有沿著這條路走。
市場改革的結果是農村公社制度在80年代早期解體,農業生產被去集體化,而新的「家庭聯產承包責任制」出台(注十一)。市場改革和責任制同樣席捲城市。中國將經濟決策轉交給了個體企業和組織,遵循追逐利潤的原則(Meisner 1999)。城鄉的市場改革破壞了醫療衛生保健系統的政治、財政、經濟和意識形態的基礎,從而破壞了這個體系。此外,改革者—其中許多人在文革中受害(最典型的就是鄧,他在1966-1976兩度被驅逐出權力中心)—把文革中發展壯大或普及的所有政策廢除,包括醫療衛生保健的創建(Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993)。因而改革后,上節所述毛時代的衛生政策和方案迅速被拋棄。改革者將中國的醫療衛生保健體系改向,變成個人保健導向的、高科技導向的、醫院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而這正是建國當初所拋棄的模式(Yang et al. 1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994)。
輕忽公共衛生和偏重醫療服務
與市場改革一致的,政府規定醫療保健財政必須基於自負盈虧的原則(World Bank 1992)。全中國市場改革產生的經濟環境已經不適合於公共衛生的目標了。衛生防疫站不再能從政府獲得充足的資金(注十二)進行普遍的監測、建立公共衛生設施、控制疫病或預防注射計劃。自負盈虧的一個結果是,衛生防疫站提供可以增加收入但是衛生價值低的服務(注十三),而不再提供沒有利潤的基本預防服務或公共衛生計劃(注十四)(World Bank 1992)。防疫站甚至對預防注射這樣的預防性服務和治療肺結核這樣的傳染病的服務收費。結果窮人接受這類服務的機會被縮小了(Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996)。由於每個醫療機構都是財政獨立的,衛生防疫站不再有能力請求其它醫療機構的協作(注十五)(World Bank 1992)。
許多其它的醫療機構也已經是偏向醫療服務的提供而輕忽公共衛生的預防計劃了,因為前者更有利可圖(Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al. 1998; Henderson and Stroup 1998)。衛生部門也增加對醫院和治療的投入,而減少對預防計劃的投入。越來越多的衛生經費被用於購買先進的醫療技術,而疾病預防的經費增長卻停滯不前(Henderson et al. 1988)。簡單說,預防在衛生預算內的優先順序非常低(Hu 1987; World Bank 1992)。
合作醫療體系的瓦解
合作醫療體系與集體化密切相關(White 1998)。「沒有農業合作化運動就不會有農村的合作醫療,」中國前衛生部長錢信忠坦率地指出(Qien 1993)。伴隨農村公社的消失和集體化的瓦解,國家對合作醫療在政治上、意識形態上、以及財政上的支持也腐蝕了(Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995)。不顧農民對合作醫療的強烈支持,合作醫療被完全拆除。事實上,一些村莊想維持他們的合作醫療,但卻被阻止(Chen et al. 1993)。結果有合作醫療的村莊比例從1976年的超過90%減少到1986年的4.8%(Feng et al. 1995)。在90年代,即使有地方政府的支持和中央的鼓勵,這個比例在1997年也只增長到7%(Tang 1997)。
隨著合作醫療的瓦解,多數村莊付不起他們的醫療工作者的工資,因而這些醫療工作者只好改行。許多鄉村的生產隊衛生站賣給個體醫生或承包給他們,市場改革前所有的診所都是集體所有的,但到1990年這個比例就降到只有47%(Feng et al. 1995),鄉村的初級醫療保健已經大部分落在私人控制之下(Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990)。到90年代末,已經大約有90%的農民自費看病(Aldis 1989; World Bank 1997),在貧困農村醫療和醫療保險的缺乏顯得尤為嚴重(Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993)。私營者追逐利潤,從而忽視預防服務,偏重醫療服務的提供,因為後者更有利可圖。農民甚至要為預防注射和婦幼健康等預防性服務付錢(Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995)。
中國政府警覺到農村——尤其貧困地區——醫療的嚴重財政問題,開始推行農村醫療預付方案——類似美國的健康維護組織(HMO, Health Maintenance Organization)(Cretin et al. 1990; Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999)。然而這個方案是自願參加的,研究顯現,很少有農民為保險方案的價值所動,因而很多人不願意參加這些風險分擔的方案。事實上,一些被推出來的這樣的計劃已經破產(Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999)。這個保險計劃在有高利潤率的成功企業的鄉村或許能實現(Khan et al. 1996),但在貧困地區很難(Gu et al. 1993; Tang 1997)。
市場改革對城市的醫療保健也有重大衝擊。兩個保險系統——公費醫療與勞保醫療——已發生深刻變化。兩個保險系統的費用隨著改革越來越高,其中因素有通貨膨脹、人口老化、醫療高科技的飛速擴張、昂貴藥品的濫用等(Liu and Hsiao 1995)。例如,1952-78, 1978-85和1985-97各個時段的年增長率分別為3.1%,8.2%和24.4%(Liu and Hsiao 1995)。成本的增加以及國家向醫保系統投入充足資金能力的減弱致使國家採取合理化措施來維持這個系統,包括建立全國性的部分負擔政策以及把財政負擔分散到城市和企業身上(Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan 1995; Zhou 1995)。
因此,公務員、事業機構職工和國營企業工人不再享有免費醫療服務。還有,上述合理化措施造成城市之間和企業之間的醫療可獲性的極不平等;貧困城市的公務員及國家職工和低利潤或無利潤企業的職工需要付出更高比例的部分負擔、而卻享有較少有給付的醫療項目。更甚的是,當移居城市的人口越來越多、同時合資、集體和私營企業(政府沒有要求他們提供醫保)的數量也在增長時,城市裡沒有任何形式醫保的人群越來越龐大(Grogan 1995)。
從赤腳醫生到鄉村醫生
改革前,公社的工分制度和合作醫療的集體基金支持赤腳醫生們完成工作(Cheung 1995)。毫不奇怪的,當公社和合作醫療瓦解后,赤腳醫生的數量從1975年的180萬降到1982年的140萬再到1984年的120萬(注十六)(Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993)。家庭聯產承包責任制和農產品價格的提升使得1978年後農業勞動更加有利可圖。因此,許多赤腳醫生把更多的時間花在干農活而不是衛生工作上,並且好多人到鄉鎮企業找工作、或忙於經商或者搬到城裡找更高收入的工作(Zhu et al. 1989)。
鄧的改革一個最重要的主題就是重視「專」(專業技能)甚於「紅」(政治態度)(Meisner 1999)。改革中,赤腳醫生被規定要參加測試,通過鑒定的就成為「鄉村醫生」。培訓時間比改革前更長了——六個月或更多(Zhu et al. 1989)。提升赤腳醫生的技術確實是必要的,因為人們對更高質量醫療服務的要求增強,而盛行的慢性病的治療也比較複雜。然而現在的訓練更多集中在理論上而非實踐上,更多在臨床和治療上而非預防上(Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985)。許多赤腳醫生希望通過鑒定,因為這意味著可以提升名聲、帶來更高的收入、因而成為國家職工、得到升等或更多的津貼(Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998)。許多鄉村醫生私營開業,因此是利潤導向的。很多報導指出這些現象的存在:開大處方、打不必要的注射劑以及人為的創造醫療需求。結果從業者忽視例如提供預防服務這樣的、獲利少的工作(Young 1989)。總之,使赤腳醫生轉變成鄉村醫生的專業化,以及後來的醫療保健的私有化,已經使赤腳醫生制度原有的創新的精髓丟失——事實上它就是為滿足農民的需求而設計的一個去專業化的、草根階層的醫療保健系統。醫療保健重新被專業醫療工作者所控制。
群眾運動退出醫療衛生工作
衛生事業與群眾運動結合的政策已經很明顯的從國家衛生工作方針中去除了(請見,如,World Bank 1992; Xu 1995)。在毛時代,公社會通過工分制對參加愛國衛生運動的農民予以補貼。現在取消了這種制度,參與衛生運動的農民從數量和參與時間上都明顯地下降了(Sleigh et al. 1998)。各級愛國衛生運動委員會都缺乏號召工人農民參與衛生運動的威信。這問題部分源於資金的短缺以及村、鎮、縣各級衛生單位的不配合。改革之前幫助進行衛生動員的群眾組織,包括婦女聯合會和共青團,政府都不再支持他們開展衛生運動(Cheung 1995)。多數組織在市場改革后都縮編了,結果他們參與衛生群眾運動的能力下降了(注十七)。通過合作提高公共衛生水平的鼓舞人心的氛圍以及為人民服務的意識形態,是毛時代群眾衛生運動成功的一個組成因素,而這些在改革開放后被競爭觀念和「致富光榮」的意識形態所取代了(Sidel 1993;Cheung 1995)。
從中西醫結合到以西醫為主
支持傳統中醫仍然是中國國家衛生方針的一個重要面向(World Bank 1992; Xu 1995)。但相比改革前,很清楚,中醫的作用已經不那麼顯著了,醫療越來越依賴於西醫(Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhu et al. 1989)。由於改革的影響,草藥種植園現在不如以前普遍了(New 1982)。許多草藥店鋪關閉了。有關中草藥的研究在地方政府的衛生規劃里是十分次要的(Zhang 1981)。由於公社的解體,不再有集體基金支持組織群眾採集、種植、生產中草藥。以雲南省西南部的農村為例,在改革開放前,這些農村所用的藥品有40%到80%是中藥;但是90年代后,80%的藥品依賴西藥(White 1998)。外國製藥公司與當地醫院勾結,向中國醫藥市場出售大量西藥。中藥的生產相比之下沒有競爭力,逐漸失掉他們的市場份額(China Times 1998)。
重點從鄉村轉移到城市
在毛澤東時代,城鄉之間在醫療資源和衛生設施方面的不平等下降了,特別是在毛澤東1965年6月26日指示發表之後。然而,這個趨勢在鄧的市場改革之後被逆轉了(Henderson 1999)。改革之後,國家醫療衛生預算對城市的投入相比對農村的投入大大提高了(Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998)。政府的醫療衛生資源多被用於培訓高技能的醫療工作者、建設資本密集型的醫療設備和醫院以及購買高價儀器,所有這些都傾向集中於城市地區(Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999)。結果,中央和地方政府對農村地區投入的資源一直在減縮中。城鄉人均醫療費用的差距從1981年的3倍擴大到90年代的5倍(Hillier and Shen 1996)。農村衛生站也經歷了技術人員的嚴重短缺。甚至,他們幾乎沒有人指導也沒有在職培訓(Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995)。
儘管「為工農兵服務」仍然是政府宣傳的一部分,但農民、工人不再是國家醫療衛生體系主要考慮的對象。農民必須自己支付絕大部分的健康維護與促進費用。「鐵飯碗」政策曾經保障了工人的免費醫療和其它福利,現在則被完全廢除了(Leung, 1994; Wong, 1994)。大多數工人不得不支付大部分醫療費用,許多人根本沒有保險。而且,由於中央和地方政府奉行利潤至上的政策,毛時代一直認真保障的工人在工作場所的健康和安全措施也惡化了(Chen and Chan, 1999)。既然醫療和福利有顯著下滑,那麼許多農民和工人感到被政府出賣和拋棄就不奇怪了(Weil, 1996; Hinton, 1990)。
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