加拿大全民醫療體系的建立、運作和調整（5）

　　其次，民眾對醫療服務的質量存在一定程度的不滿，一個比較普遍的抱怨是等待治療的時間過長。在加拿大醫療體系下，必要的醫療服務完全由公共保險體系內的醫療部門提供，門診既可以採取事先預約、按時前往的方式，也可以採取不經預約、直接掛號等候的方式。通常，這樣的門診需求能夠隨時得到滿足。但是，在一些大病診治例如某些癌症手術上，患者往往需要排隊等候，有時等待的時間較長，這被認為是加拿大醫療體系的一個弊病。由於加拿大實行「單軌制」醫療體系，國民的基本醫療只能在公共醫療體系內解決，沒有其他選擇，患者即使願意自己付費，在國內也難找到能夠提供類似服務的醫療機構。因此，排隊等候就成了唯一出路。有的有錢人不願等候，有時會選擇到鄰國美國自費治療。但是，遠非人人都擁有這樣的經濟實力，因此，絕大多數人只好耐心等待。雖然患者最終通常都能得到必要的治療，但也不排除發生這種情況，即由於診療不那麼及時，個別患者不得不忍受更長時間的肉體和精神痛苦，甚至造成更嚴重的後果。

　　一部分人認為，這種做法侵犯了患者的個人安全權，有人甚至採取了法律手段尋求解決，例如，曾經有過這樣的案例，某患者出於種種原因，不願繼續等待下去，於是轉向私人醫生並得到了治療，但公共醫療保險拒絕報銷其醫療費用，患者於是訴諸法律，把省區政府告上法庭，認為這種做法違背了個人權利。但法院判決認為，儘管這種做法的確有違個人權利，但它具有可以辯護的正當理由，即：這種做法符合公共利益，而公共利益壓倒其他利益（overridingpublicinterests）。

　　等待治療時間較長的問題主要受醫療開支限制，或者由於醫院相關設備比較緊張，或者某一個專科的醫務人員人手比較緊張，或者幾種因素並存。解決這個問題，人們通常會想到增加公共投資。但增加公共投入與整個經濟的發展、政府收入水平、政府支出項目平衡等因素密切相關，與此同時，即使增加公共投資，如何避免醫療資源閑置或浪費仍然是需要考慮的一個更重要的問題。

　　第三是醫療成本控制問題。各國幾乎都面臨醫療成本上升的壓力。在加拿大的公共醫療體系下，能否控制醫療成本，更是關係到公共醫療體系能否維持下去的關鍵之一。

　　由於各種因素，例如技術進步、新葯成本上升、人口中老年人比例上升、對醫療服務的期望值提高等等，幾十年來加拿大醫療服務成本出現較大幅度上升。經濟增長往往趕不上醫療成本增長速度，而政府維持公共醫療支出能力有時出現下降，在這種情況下，成本遏制尤其成為政策制定部門的主要目標。成本控制能否成功當然要看醫療成本是否得到了遏制，但這還不夠，還要看是否有助於其他目標的實現，包括醫療體系是否得到維護，其運行業績是否得到社會認可，是否保證了全民醫療的目標，醫療體系的運轉是否有效等。與此同時，任何遏製成本的舉動都難以得到舉國一致的支持，有些使用這些服務的人不一定支持，因為這可能對患者個人的診療形成一定限制，而其收入與醫療服務密切相關的人員幾乎可以肯定是不支持的，因為成本遏制同時也意味著遏制了醫務人員的收入。因此，控制成本往往會在政治上遭到抵制。

　　但是，在醫療支出幾乎可以無限上升的條件下，要維持公共醫療體系的長期運轉，就必須控制醫療成本。從1971年開始，加拿大的成本控制主要集中在4個方面：保險管理費（行政成本）、給醫院的付費、給醫生的付費、藥方藥品成本。研究表明，恰恰在前3項上，加拿大相對美國而言成功實現了成本控制。《醫療法》為所有這些醫療服務領域（藥品除外）的成本控制提供了依據。即使如此，醫療成本還是呈現上升趨勢，但加拿大醫療成本並非直線上升。1975-1991年，衛生總支出年均增長11.1%，1991-1996期間年均增長顯著下降到2.6%。人均醫療總支出在前一段時間為年增9.8%，在後一段時間增長率顯著下降到1.4%。醫療支出在GDP中的比重，1980年代從8%逐漸上升，於1992年達到高峰，為10%，此後到1997年期間緩慢降低，1990年代末基本維持在9%，目前保持在大約10%的水平上。

　　成本遏制措施在不同省區不完全一樣。雖然這些措施在不同程度上取得了成效，但成本上升的壓力不會消失，問題將長期存在。新的情況也在不斷成為採取成本遏制新措施的依據。

　　第四是私有化問題。在加拿大醫療領域，有關私有化的討論可以說從來沒有絕跡，近年來更有所抬頭。加拿大國內議論的醫療領域私有化，主要指政府把自己的一部分職能或責任轉移到私有部門。在醫療領域，醫療費用的私有化不等於醫療服務提供部門的私有化，前者是把醫療費用負擔從公共醫療保險計劃轉到患者和/或他們的私人/商業保險公司，而後者是在醫療服務的生產和提供中更加依賴私人或私營機構。

　　目前有關私有化問題的討論主要圍繞醫療服務費用支出的來源問題，也就是說，醫療費用是由政府負擔還是個人負擔的問題。如上所述，加拿大的醫療系統可以說是私人性質的，因為絕大部分醫療服務的提供者（醫生、理療師和藥劑師等）都不是政府僱員而是私人從業者，絕大部分醫療機構都是獨立經營的法人單位，它們並不歸政府或全民所有，政府直接提供的醫療服務非常少。但是，在基本醫療領域，無論是醫療機構例如醫院、診所和長期護理單位，還是醫務人員，都不等同於市場經濟中的私人企業，因為：首先，他們雖然具有私人性質，但必須是非贏利的；其次，政府向這些醫療機構提供資金；第三，醫務人員的工作報酬來自公共醫療保險資金，後者按他們付出的工作量支付勞務費。事實上，公共資金負擔了醫院大約91%的支出，而醫生服務費用的99%由公共部門支付（CanadianInstituteforHealthInformation，2005）。

　　醫療費用私有化可以通過兩個途徑實現，一是限制公共醫療支出，二是把越來越多的醫療項目挪到傳統的公共醫療體系之外。有些省區在遇到資金困難的情況下，曾經對醫療保險計劃的覆蓋項目進行限制，以便減少醫療成本和平衡預算。這樣，導致各省區之間在公共醫療服務項目上出現差距，例如，有的醫療項目在有些地區不包括在公共醫療保險之內，需要個人付費，而在另一些省區則包括在內。

　　加拿大也存在完全私人性質的診所，它們不接受政府資助，醫生費用也不能從省區醫療保險計劃中報銷，患者必須為自己得到的醫療服務支付全額費用。但是，如上所述，這類私人診所從事基本醫療之外的服務，因此，在服務項目上與公共醫療體系不發生重疊，因而兩者之間不形成競爭關係。一般來說，這些私人診所由於提供《醫療法》規定的基本服務之外的服務，它們的存在並不影響政府醫療資金的轉移支付。但是，如果允許這些私人診所採用收費的方式提供某些基本醫療項目服務，特別是，如果這些診所通過物質刺激從公共體系中吸引醫療人員，這就被認為是私有化苗頭，有可能招致聯邦政府的干預，理由是不符合《醫療法》規定，因為它威脅到醫療的全民可及性原則。

　　2000年，加拿大國內再次出現有關私有化的爭論，起因是某些省區試圖擴大私人診所的業務範圍，例如，阿爾伯塔省出台了立法，允許政府與私有部門在醫療需要的手術服務問題上籤訂合同，允許私人診所承擔一部分基本醫療服務項目。在另外有的省區，也出現了允許私人診所提供核磁共振、X光透視、超聲波、CT檢查等診斷服務，從而引起了人們對私有化的關注。這種做法的危險之一是導致事實上的看病排隊「夾三」問題，因為它使有支付能力的患者搶先得到檢查和診斷，然後再回到公共資助的醫療體系中進行治療。雖然這些患者自己出錢做這些檢查，但人們認為，這使他們能夠比在公共體系中等待診斷檢查的患者先行一步得到治療，從而造成不公，破壞了《醫療法》的基本精神和原則。

　　關於私有化爭論的另一個主要問題是，要不要在加拿大醫療體系中引入美國式「市場」因素，例如在需求很高的領域，或在患者急於提前得到治療的情況下，對有支付能力的患者提供更好、更快的醫療服務。假如這樣做，那就會在基本醫療領域形成公費和自費共存的局面，導致加拿大的「單軌制（公費）」體系轉化為「雙軌制（公費和自費）」體系，這樣，一些有錢並願意自掏腰包的患者就能憑藉自己的經濟實力優先得到醫療服務，而其他人則只能完全依靠公共出資的醫療服務，包括在一些情況下不得不排隊等待治療。這種自由市場導向對加拿大醫療體系無疑形成最大的威脅。但至少在目前情況下，要做出這樣的重大改變還很難得到公眾認可，因為無論政府還是主要政黨，都對《醫療法》中公私部門的分工保持強烈的承諾。輿論調查通常表明，大多數國民也都反對建立雙軌制醫療體系。

　　需要再次說明的是，加拿大「單軌制」醫療體系並不意味著不存在私有醫療部門，事實上，正如上面提到的，全國衛生總支出中有大約30%來自私人支出。但這兩個部門分工負責的領域不同，私人醫療支出主要用在公共醫療保險不包括的那些項目上。根據大多數省區的法律，私人/商業保險不得提供政府保險計劃已經包含的服務項目，它們可以在補充或輔助性福利市場上進行競爭。由於目前根本看不到徹底改變公共醫療體制的可能性，有關私有化的討論主要集中在醫療服務的這些邊緣領域。不過，隨著社會的發展，這類非基本醫療活動有增加的趨勢，健康補品工業也在增長，例如，根據加拿大衛生部的資料，當前至少有50%以上的加拿大人消費天然健康產品。

　　儘管不斷有人主張醫療服務在一定程度上向私有經營者開放，不少醫務人員抱怨自己的報酬趕不上美國同行，但在實踐中，從事基本醫療服務的醫生很少有人脫離公共體系，因為在患者能夠得到公共體系「免費」服務情況下，很少有人願意自己花錢去看醫生，這樣，體系外的私營醫療機構就很難吸引到足夠的患者。不過，說到底，私有化的最大障礙在於國家的現存立法。聯邦和省區立法都不鼓勵私人/商業保險進入基本醫療服務領域，而《醫療法》有明確規定，要求各地的醫療保險由省區政府負責並必須是非贏利的，因此有效阻止了私人/商業保險計劃介入醫學需要的基本服務項目。

　　第五個問題是關於《醫療法》本身。作為一個全國原則，《醫療法》是目前加拿大醫療體系的主要依據和支柱，也是對現存醫療體系做出任何重要改變的最大障礙。因此，應該維持該法，還是修改或甚至廢止該法也成為一個長期有爭議的問題。

　　1980年代中期和1990年代，聯邦政府面臨減少和消除聯邦赤字的強大壓力。作為緊縮開支的一種思路，有人提出要修改《醫療法》，從而引發了關於《醫療法》的辯論。一些人認為應該原封不動地保持該法，理由是，任何改變該法規定的五個標準都會破壞加拿大醫療領域迄今取得的最偉大的成就；遏制醫療成本的需要不能成為修改該法的理由；在維護該法五個標準的條件下也能夠採取改進醫療服務和提高效率的措施；有效的公共資金配置，加上更合理地運用醫務和醫療資源，就能使政府降低公共醫療支出，維持有效、必要和惠及全民的醫療服務體系；大多數省區已經進行了某些必要改革，提高了公共醫療服務體系的效率。

　　主張修改《醫療法》的人認為現狀是不可接受的。一些人提出，該法中關於「全面性」或「醫學需要的服務」等概念不甚準確，標準比較模糊，因此，需要進一步加以澄清，只有這樣，才能清楚地建立公共部門必須承擔的醫療服務，也能使整個國家的醫療服務範圍更統一，結束省區公共醫療保險計劃各自為政的狀況。但在這些問題上並沒有形成社會共識。有人認為，不能把概念定的太清楚，否則就會讓省區政府失去了根據當地特殊需要和居民價值觀制訂具體政策的選擇。

　　還有些人提出，要讓患者在得到公共醫療服務后直接支付一部分費用，認為這有助於限制某些患者濫用公共醫療體系的行為，達到減少公共醫療費用支出的目的。人們對這個「使用者付費」是否更有效率爭論很大，很多人不認為它會產生這樣的效果。同時，更有很多人認為，採取這個辦法是一種倒退，因為通過該法的一個明確目的就是要取消這類收費。

　　此外，還有人批評《醫療法》缺乏靈活性，限制了省區政府在提高服務水平和提高服務效率等方面進行改革的手腳。因此，有些人提出了最激進的解決辦法，即廢止《醫療法》。但這種提議的後果難以預料，例如，假如大多數加拿大人滿意當前的體系，投票結果很可能是繼續維持該法和現存全國公共醫療保險體系，而假如該法真的被廢止，改由各省區自行其事，由於各省區經濟發展程度不同，政府稅收水平不同，省區之間醫療保險差距很可能拉大而不是縮小，而這一點也是目前大多數加拿大人所不贊同的。

　　儘管加拿大國內對醫療體系存在種種不滿，但研究和民意調查表明，大多數人仍然支持《醫療法》中的價值觀，支持政府在這個原則基礎上保持對醫療服務的承諾，贊成聯邦政府介入醫療服務。聯邦政府的立場也比較堅定，認為應該維護《醫療法》，並堅持維護該法在醫療領域賦予聯邦政府的權威性。加拿大政府衛生部和各省區政府的衛生部門也都表示，維護和加強加拿大醫療體系的所有努力都必須建立在《醫療法》基本原則的基礎上，以此指導全國醫療保險體系的設計、運行和完善，與此同時，各級政府承諾要改進公共服務，根據新情況制定新服務項目，提高政策的有效性。

　　總之，堅持《醫療法》原則將繼續是加拿大醫療體系的一個重要特徵，短期內不大可能出現重大轉變。在這個基礎上，加拿大醫療體系將不斷有所調整，以便適應國內人口不斷變化的醫療需求。