加拿大全民醫療體系的建立、運作和調整（3）

（3）醫務人員

　　醫生：無論在診所還是醫院，醫生的職責自然是為患者提供醫療服務。如上所述，雖然加拿大國民全都在公共醫療服務體系內得到基本醫療服務，但醫生並非國家僱員，他們的收入方式也與政府僱員的固定月薪不同。一般來說，醫生的收入取決於他們的工作量。如果醫生提供的是基本醫療服務，他們的報酬由公共醫療保險給以支付。病人通常不必對醫生提供的診治服務直接付費，由醫生把診治賬單提交省區醫療保險計劃管理部門，從那裡得到為每位受保人提供服務的報酬。各省區都根據本地醫療服務計劃建有醫生服務的收費標準，按照這個標準對醫生服務支付報酬。醫生的收費標準是政府與醫療協會（medicalassociation）通過談判確定的。近年來醫生報酬的其他模式開始受到歡迎，例如工資或合同，或多種因素混合的報酬計劃。不同省區的具體做法有所不同，例如，有的地方為了控制醫生服務成本，對每個醫生規定了最高報賬限額。

　　儘管建立了治療項目的收費標準，但由於疾病及其治療的複雜性，設立的收費標準往往難以窮盡各種相關因素，而醫生中不可避免地存在著多收費的自發傾向，因此，評估醫生提供的服務及其費用成為一項經常性工作，其中一個重要任務就是遏制多收費。遏制多收費的一個辦法是進行同行比較，假如有些醫生能以更低的費用提供同等水平的醫療服務，公共醫療管理部門就有理由對另外的醫生服務進行評估，判斷他們提供的服務是否屬於不必要的，或過度使用醫療資源，或屬於無效服務，進而要求做出調整，甚至有可能要求把醫療服務轉移到收費較低的醫生那裡。當然，醫生往往不喜歡這些措施。正因為如此，更有必要對醫療服務的收費標準和開支進行經常性審查。

　　在基本醫療領域，國家是單一的醫療費用支付者，而醫生是醫療服務的壟斷提供者，國家通過與專業人員和醫療行業代表機構進行談判決定資源分配，也就是說，國傢具體的醫療政策建立在國家和醫療行業的合作上。這種機制使加拿大的醫療服務體系得以制度化，能夠長期穩定地運轉。醫療服務體系的設計包含高度的醫療自主性，在提供醫療服務中強調以信任為基礎的專業自律。

　　近年來，加拿大醫療體系面臨經費削減和重組的壓力，在強調效率和合作的情況下，政府試圖加強對醫生的控制，主要目標是如何更好地平衡醫生的「企業家自主性」（即贏利傾向）和治療自主性兩者之間的關係。在現存醫療體系下，醫生專業協會和國家通過集體談判決定公共基金水平，同時，《醫療法》禁止醫生收取額外費用，如果醫生讓患者支付的費用超過談判達成的省區費用標準，他/她就不能從公共醫療基金中得到任何付款。這對醫生的自主性形成比較嚴格的限制，尤其是限制了醫生個人的企業家自主性。作為交換，醫生得以在相當程度上維護個人治療專業的自主性，例如選擇自己工作的地點、工作量以及服務項目等。與此同時，為了使醫務人員在全國各地得到更合理的配置，政府曾採取一定措施，試圖影響各地的醫生供應狀況，例如對剛走出校門的醫生提供某些優惠，鼓勵他們到農村或邊遠地區服務，同時，那些選擇到醫務人員相對充足地區工作的醫生則可能面臨某些相對不利的條件。但這些措施被認為並不很成功。

　　護士：在醫療費用縮減的時候，護士作為醫務人員的一部分，往往成為降低醫院醫療成本的主要目標之一。這使不少護士失去工作，而在職護士不得不承擔更大的工作壓力。因此，在加拿大，護士短缺近年來成為公眾經常擔心的問題。為了在削減醫療成本的同時保證不降低醫療服務質量，醫療領域通常的做法是把一些原來由護士承擔的工作更多地交給培訓較少、工資更低的其他輔助人員。

　　其他醫療服務人員：這類專業人士包括藥劑師、牙醫、聽力輔助人員等，他們提供的是商業性醫療服務，其地位不可避免地介於商人和專業人士之間。另外，在醫療領域工作的還有技術專家、技術人員和其他輔助人員等。

　　在加拿大，醫生可以自行選擇到公共醫療體系之外工作，但體系內外醫療服務項目是不同的。加拿大醫療體系目前有70多萬就業人口。2003年，全國有59，000名醫生，每年有80%的人看過醫生，該比例在1994-95年之後基本穩定。2002-03年，全國專科醫生的報酬平均每年大約25萬加元，家庭醫生則不到20萬加元。1994年之後，在醫生提供的醫療服務總費用中，公費支出穩定在98%以上。

　　加拿大醫療體系的目標是保護和提高所有公民和社區的生命和生活質量，尤其是保護那些沒有自我保護能力的人口。不難看出，在加拿大市場經濟條件下，醫療體系的運作過程也是相關各方不斷搏弈的過程，通過利益相關者之間不斷的衝突、協商和鬥爭，對存在的問題尋求解決方案，以便一方面控制醫療費用的上漲，一方面提供必須的醫療服務，實現效率和公平雙重目標。

　　五、藥品及價格

　　與其他某些實行全民醫療的國家一樣，加拿大的公共醫療保險並不包括藥品，也就是說，藥品不屬於公共醫療保險支付的範圍，而由患者個人承擔。其中也有例外，那就是，當病人需要住院治療的時候，公共醫療保險不僅負責一切治療和膳宿費用，而且負責住院期間的藥品費用。不需要住院的患者在經過醫生診斷之後，通常會得到醫生的藥品處方，由個人自行到獨立的藥店購買處方葯。在藥店工作的是擁有專業資格的藥劑師。在北美，經營處方葯和非處方葯的藥店常常設在日用品商店裡，因此「藥店」有時成了雜貨店的代名詞。在加拿大，各地幾乎都設有24小時營業的藥店，以便人們能隨時得到所需藥品。

　　在加拿大，儘管藥品不包括在公共醫療保險計劃之內，但這並不意味著所有藥品費用必然由個人全部承擔，因為還存在著多種形式的藥品保險項目。就業人口一般都能得到僱主或就業單位提供的團體保險，這是一種補充醫療保險，藥品保險通常是其中一項重要內容。省區的醫療保險計劃通常還為特定人群建立藥品福利計劃，例如低收入人群、老齡人口、老齡人口中的低收入者等等，符合條件的人只需要支付象徵性費用，就能得到所需的處方葯（參見附錄中安大略省醫療保險計劃）。此外，私人/商業保險也提供藥品保險，個人可以自行選擇投保。

　　有研究表明，大約90%加拿大人參加了涉及藥品費用的公共保險或私人/商業保險。還有報告顯示，2003年，12歲以上的加拿大人中有79%自稱擁有某類公費或個人投保的藥品保險，其中私人/商業保險主要來自僱主/就業單位為僱員及其家屬的投保。但是，不同省區的藥品保險存在較大差異，因為僱主/就業單位的團體保險和公共計劃都有所不同，主要表現在保險藥品的種類和報銷水平上。因此，從總體上說，儘管加拿大全民享有公費醫療，但免費藥品卻遠不是全民性的。這與歐洲有些國家不同。在經合組織成員國藥品公共支出水平排位上，加拿大的名次很低，只有美國時常比加拿大還不如。隨著藥品費用的上漲，隨著近年來有些省區公共資金在全部藥費中的比重下降，加拿大國內要求建立公共藥品服務計劃的呼聲時有所聞，但這樣做必然導致公共醫療資金較大幅度增加，因此，能否以及何時滿足這種要求取決於未來對平等和成本兩個因素的權衡。

　　涉及藥品可及性的一個關鍵問題是藥品價格。在加拿大，藥品開支是醫療領域第二大支出項目，僅次於醫院開支。如在其他國家一樣，加拿大也面臨藥品支出不斷增加的壓力，這種壓力主要來自人均藥品消費量增加和新葯面世從而藥品價格上升。有研究表明，新專利藥品每年的價格上漲大大超過非專利藥品。

　　遏製藥品價格上漲一直是政府關心的問題，對藥品實行的強制許可證制度成為政府醫療政策的一塊基石。這種做法能有效降低藥品價格，從而被認為是控制藥品支出的有效機制。但是，在自由貿易越來越受到推崇、各國貿易措施越來越受到國際貿易組織條款限制的情況下，藥品的強制許可證制度有可能被認為不符合貿易開放原則，因而，它的繼續推行面臨一定程度的不確定性。

　　政府控制藥品價格的另一個機制是對普通藥品（即專利保護到期之後的非專利藥品）實行招投標採購。由於政府集體採購藥品，批量大，範圍廣，有利於以比較低廉的價格獲得藥品供應，能夠產生很大的節約效應。此外，加拿大對專利藥品的保護期限相對較短，而一旦超過專利保護期，藥品的價格必然出現下降，而下降的幅度常常相當可觀。

　　有的省區政府還利用其調節能力，與藥品生產廠家通過談判控制藥品價格。例如，如果藥廠想獲得把自己生產的藥品列入公費資助的保險計劃的資格，它們就必須符合政府為此設置的條件，包括價格水平。政府相關部門通常建立藥品類別清單，在藥力相當的藥品中，選擇價格最低或價格適中的藥品作為處方葯或者納入藥品保險計劃報銷範圍。根據有些地區（如不列顛哥倫比亞省）藥品價格控制效果研究，實行這種辦法使老年公民的藥品報銷計劃開支顯著下降。

　　另一個藥品價格控制途徑是政府與製藥公司達成協議，省區政府同意把該廠商的某種新葯列入公費資助的藥品報銷清單，條件是它們必須保證把第二種列入清單的新葯價格降下來。這樣，藥品生產廠商在第一種新葯上獲得了有補貼的市場進入，而政府在隨後的新葯使用上節省了資金。

　　在加拿大，藥品廠商按市場原則運作，一般而言並不聽命於政府，它們天然的逐利本性傾向於抬高葯價。為了保證普通民眾都能得到必要的藥品，不至出現支付困難的問題，同時使政府的藥品資助計劃能夠節約資金，政府在控制藥品價格上採取了一系列措施，其目的都是要把藥品價格維持在合理水平上。

　　六、效果評價
　　加拿大衛生部門和研究部門的調查表明，絕大多數加拿大人對本國公共醫療保險體系是滿意的，甚至認為它是加拿大的國家特徵（nationalidentity），令他們在國際上引以自豪。國人對這個體系的廣泛支持說明絕多數人的健康權利得到了保證。

　　加拿大公共醫療體系的社會基礎是人們對公正和平等價值觀的普遍認可。很多人承認，他們在醫療問題上最看重的原則是平等（egalitarianism）。大多數人認同在醫療面前應該人人平等，因為人的生命是平等的。與此同時，雖然絕大多數人同意醫療領域應該首先堅持平等原則，但這並不等於他們認為在其他領域也應該實行這個原則，例如，在住房、汽車以及其他消費品領域，人們普遍認為應該取決於個人支付能力，取決於個人收入水平，因為這些領域與醫療領域性質完全不同。

　　評價一個醫療體系需要一系列指標，不但要看它是否反映了社會的主流價值觀，而且要看它是否實現了各種因素的合理平衡，包括效率、平等/公正、醫療績效、防病效果、集體和個人責任、個人尊嚴和社會和諧等。

　　在實現全國政策目標方面，加拿大的多年實踐表明，通過堅持《醫療法》的基本原則，平等和效率是可以同時實現的目標。加拿大所有公民，不管收入狀況如何，都享有堪與世界上任何國家基本醫療水平相媲美的醫療服務，而不必支付額外費用。加拿大全國人口健康狀況也表明，當前的醫療體系滿足了該國人口的基本醫療需求。

　　實行全民公共醫療保險是否增加了醫療費用，導致醫療體系過於昂貴，使衛生開支在國民生產總值中佔有更大份額？下面是加拿大和其他一些國家的醫療支出情況。