加拿大全民醫療體系的建立、運作和調整（1）

　　人口健康既是經濟發展的手段也是目標，這個道理，得到了越來越廣泛的認可。人口健康不但受醫療技術水平的制約，更有賴於特定醫療服務體系的運作。當今世界上，判斷一個國家的醫療體系是否合理健全，一個主要標準，就是看它能不能讓所有國民都得到必要的醫療服務，即它在多大程度上能夠排除金錢、地位等條件的限制，建立起醫療面前人人平等的體制，確保醫療服務的全民可及性。為此，全民醫療體系普遍被認為是一個值得追求的目標，因為它能最大限度地普及醫療服務，從而保障人口健康。

　　由於種種原因，例如社會制度、經濟發展程度、政府優先目標等等，能夠建立全民醫療體系的國家並不太多，除了原來的社會主義國家之外，目前主要集中在一些歐美經濟發達國家。但發達國家的情況也不相同，例如在北美，加拿大擁有相當完善的全民醫療體系，而美國的醫療服務迄今仍主要建立在私人/商業醫療保險的基礎之上。此外，各國的全民醫療體系雖然擁有某些基本的共同特徵，但無論在體系設計還是具體運作上，它們的差異也很明顯。可以說，世界上不存在單一的、完全相同的全民醫療模式。

　　加拿大的全民醫療體系具有自身的特點。這個國家的國土面積大，人口密度小，經濟比較發達，擁有比較多元化的人口和文化。它雖然與美國同處北美，在醫療制度安排和社會觀念上卻明顯有別於美國模式，而更接近歐洲福利國家。另外，加拿大實行聯邦制，在這個政治體制下，相對聯邦政府而言，省區政府擁有較大的管轄權，在某些領域擁有獨立決策權。國家憲法對聯邦政府和省區政府的職能範圍有明確規定，各級政府不能超越自己的管轄許可權。在加拿大聯邦制條件下，醫療服務屬各省許可權之內的事，聯邦政府無權直接插手。按照憲法，聯邦政府可以做的，就是利用自己的財政能力，在一些方面影響各省的醫療管理決策。這一點，是理解加拿大全民醫療服務體系的一個重要因素。

　　一、加拿大全民醫療體系的建立

　　加拿大全民醫療體系是依據戰後一系列立法逐步建立和不斷完善的。

　　二次大戰後，加拿大全民醫療體系開始萌芽。早在1947年，薩科喀徹溫（Saskatchewan）省政府率先推出了國內第一個全省醫院保險計劃。從那以後，醫療體系經歷了從局部到全國、從部分免費到整體免費、從覆蓋部分人群到覆蓋全國人口的演變過程。全國性醫療體系雖然在1966年就初步建立起來，但直到1984年，在《加拿大醫療法》（CanadaHealthAct）出台後，從指導思想到運行原則得以全面規範和完善，真正形成了今天的加拿大全民醫療保障體系。

　　早在二戰之前，加拿大國內很多有識之士就開始呼籲建立全民醫療服務，克服商業化醫療體系帶來的一系列弊病。從二戰末期開始，這種呼聲變得更加強烈，人們要求聯邦政府介入醫療保險領域，在社會上逐步形成了一定的政治壓力。1944年和1949年曾分別進行過兩次民意調查，被調查者中有80%的人說，他們願意為建立全國性醫院保險計劃支付費用。由於當時地方的意見不一致，各省在建立醫療保險計劃問題上採取了一些不同的做法。

　　到1950年代中期，聯邦政府和各省政府在稅收及社會項目的支出分擔上達成了協議，國會於1957年一致通過了《醫院保險和診斷服務法案》（HospitalInsuranceandDiagnosticServicesAct）。這個計劃在聯邦政府和省政府分擔費用問題上做出了安排，使聯邦政府首次強力介入了醫療保險領域，進而使醫院保險作為一項全國計劃開始成為現實。這是聯邦政府和地方政府在全國醫療政策形成中的一次成功合作，一方面，聯邦政府得以進入醫療領域，另一方面，地方政府的管轄權得到了尊重。這個法案除了提出聯邦政府在各省醫療服務支出中按比例分擔的標準之外，還規定醫院服務的全國性最低標準，其中之一是服務必須是普適的，即面向全民的。這種分擔成本的計劃使聯邦政府能夠在全國醫療體系中推動實現平等目標，同時，由於避免了美國那種以利潤為中心的醫院產業化，加拿大整個社會和全體公民都能從這項計劃中享受到提高醫療效率的好處。這個事件標誌著，在社會壓力下，人們的公共醫療需求被提上了政治議程。

　　1966年《全國醫療服務法》（NationalMedicare）出台，進一步規範了聯邦政府和省政府在醫療服務中的費用分擔。具體來說，這兩個法案規定，聯邦政府在各省公共醫療保險服務成本中承擔大約一半費用，而作為回報，各省要在自己的公共醫療保險計劃中建立醫院和醫生的服務保險，還要遵守某些要求，例如公共醫療服務的全民性要求。這兩個法案都沒有規定各省不可以要求患者為自己得到的醫療服務支付一定費用，但是，由於聯邦政府出資與省政府支出之間存在比例關係，即使要求病人支付一定費用，省政府從中也得不到好處，也就是說，雖然省政府從患者付費中能增加財政收入，但會導致聯邦政府出資額度相應減少，總起來看並不合算，因此，法案中隱含的按比例削減機制有力遏制了各省要求患者付費的衝動。

　　聯邦政府在1966年還建立了「醫療資源基金」（HealthResourcesFund），發展和加強國內醫療服務能力。這項基金主要用來擴大教育和培訓醫務人員，特別是增加醫學院和教學醫院的基礎設施。各省可以自行決定是否設立類似基金。聯邦政府的這項基金受到各地普遍歡迎，因為它為地方注入了醫學教育基礎設施所需的資金。

　　1970年代早期和中期，國內出現了一種呼聲，要求結束聯邦政府和地方政府分擔成本這種做法。出現這種呼聲的原因在於，一方面，省政府認為成本分擔過於死板，缺乏靈活性，例如，有些醫療支出屬於分擔範圍（例如醫院的手術費），而有些類似的支出就不在分擔之列（例如精神病醫院的手術費）。另一方面，聯邦政府也有不滿，例如各省醫療費用猛漲，聯邦政府對此卻缺乏制約能力和手段，不能對成本上升加以限制。所以，1977年，共同承擔成本的做法改成了現金轉移支付和稅收點轉移支付（taxpointtransfers）相結合的方式。

　　隨後，在各級政府出資方面陸續做過一些調整。1984年，加拿大全民醫療邁出了具有歷史意義的重大步伐，這就是出台了《加拿大醫療法》（以下簡稱《醫療法》）。

　　推動建立這個法案的直接動因是，1980年代醫療成本出現失控現象，醫生大量增加他們向醫療計劃報銷的項目，而患者卻仍然需要承擔相當一部分醫療支出。除了這個直接原因之外，更重要的是，《醫療法》在更廣義的「健康」定義基礎上，重申了國家醫療服務的原則。加拿大衛生和福利部1983年曾發布文件指出，一個文明富裕的國家不應該讓患者承受醫療費用的負擔，因為全社會每個人在一定時刻都會面臨疾病問題，因此，為了解除或減輕這種人人必然面臨的不幸，醫療服務成本應該讓整個社會來承擔；這種做法會讓整個社會得到好處，因為每個人都能從預先支付的全民醫療保險中獲得安全感，從而能夠消除潛在的普遍焦慮和不確定心態，安心生活和工作。新的《醫療法》就是基於這種認識建立起來的，它體現了整個社會的要求，也明確重申了政府對全民醫療服務基本原則的承諾。

　　《醫療法》合併了1957和1966年兩個聯邦立法並加以更新，成為加拿大醫療體制發展中最重要的里程碑。《醫療法》規定了國家醫療服務政策的基本目標，即「保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康，在沒有經濟或其他障礙的前提下合理享有醫療服務。」這個基本目標和其中規定的其他各項原則適用於全國各個省區。各地醫療體系可以具有各自的一些特點，但省區根據當地具體情況建立的醫療體系和採取的任何改革措施，都不能違背《醫療法》的基本精神和各項原則。因此，《醫療法》實際上成為指導全國醫療體系建設和發展的根本大法。

　　《醫療法》鞏固了以前的立法，並使原先普遍存在的「額外收費」（extra-billing）和使用者付費（userfees）都變成了非法行為，對直接向患者收費的其他形式也進行了更多限制。該法強調，不管公民是否具有支付能力，享有醫療服務是他們的權利。這個立法使聯邦政府在保護全體國民健康方面佔據了道德優勢，能夠對各省區的偏離行為加以糾正，同時又限制了聯邦政府本身的醫療支出，被認為是聯邦體制一次成功的政治運做。

　　這個立法所建立的資金投入原則，使聯邦政府能夠利用對醫療的投入影響各地醫療計劃的框架和政策，增強了全國醫療的平等性。醫療體系的全國性原則還加強了對國內流動人口的保護。該法規定的標準和基本原則形成了加拿大醫療體系的特徵。到目前為止，建立在該法基礎上的加拿大醫療體系一直延續下來，未曾出現重大修改。

　　二、《加拿大醫療法》

　　《加拿大醫療法》1984年在國會獲得一致通過，於當年正式生效。這個立法使聯邦政府有權要求並確保各省區醫療體系滿足一定的條件，例如保證所有居民都能得到免費的受保（即醫療保險中所規定的）醫療服務。這些要求被當作不可動搖的「國家原則」，在全國範圍內指導和規範各省區的醫療保障計劃。

　　《醫療法》規定，聯邦政府通過轉移支付，承擔各省區公共醫療費用的一部分。但要得到聯邦政府承諾的全部轉移支付，省區政府必須使自己的公共醫療服務體系符合《醫療法》要求。這些要求概括起來主要有九條，即五個標準、兩個特殊條款和兩個條件。

　　五個標準是：第一，公共管理（publicadministration），即對公共醫療服務必須實行公共管理，不允許私人管理。該法規定，省區醫療服務計劃必須由一個公共權威機構在非盈利基礎上進行管理，這個管理機構對省區政府的財政轉移資金負責。實行公共管理的理由主要是因為用於醫療服務的資金數量龐大，需要政府對這些支出及其增長進行直接控制，同時，有利於統一信息，以便實施監督。加拿大文獻中經常提到公共醫療服務「單一付款者」（singlepayer），指的就是由一個公共權威部門對公共醫療資金進行統一管理和支付，防止多頭管理可能產生的混亂。

　　第二是全面性（comprehensiveness），要求省區公共醫療服務必須保證提供所有「醫學需要的」（medicallynecessary）服務。全面性標準實際上提出了最低限度醫療服務的一個籃子，因為《醫療法》並沒有規定必須提供的醫療服務項目數量，也沒有列出受保醫療服務的詳細清單，只是提出了全面性原則。因此，全面性醫療服務的具體內容由省區政府決定。不但想象，出於種種原因，各省區在受保醫療服務的範圍上存在一些不同，不同地區在不同時期也有差別。

　　第三個標準是全民性（universality），要求省區所有居民在同一標準和條件下享有公共醫療保險，獲得受保醫療服務。全民性強調兩個目標：首先，要求在全國任何地方都要對所有人口提供受保醫療服務；其次，受保人口要覆蓋全民，以便降低醫療保險的風險。不言而喻，保險計劃覆蓋的人口越多，風險分擔的效果越顯著。

　　第四個標準是隨身性（portability），即要求省區的受保人口在全國各地都能享有醫療服務。在其他省區提供醫療服務的情況下，付費問題由省區之間通過談判解決。受保人在國外同樣享有醫療保險服務。《醫療法》規定，對國外醫療服務的付費，至少應該相當於該省區為本地居民類似服務所支付的費用標準。

　　第五個標準是可及性（accessibility），規定受保人不管經濟條件或其他任何條件如何，都必須享有合理、同等的受保醫療服務，不允許以例如收入、年齡和健康狀況為由歧視任何人。

　　《醫療法》中的兩個特殊條款主要是限制病人自掏腰包為醫療服務付費的情況。在加拿大全民公共醫保體制下，病人付費主要有兩種形式，一是在省區提供的醫療保險計劃所涵蓋的服務中有要求患者付費的情況，還有一種是醫生超過規定的收費標準額外收取費用。制定這些條款的目的是維護《醫療法》的核心原則，即讓全部國民免費獲得受保醫療服務。

　　三個條件則規定，省區政府必須向聯邦政府報告每年患者付費和額外收費的估算和說明，自願報告當地與《醫療法》規定的標準和條件有關的醫療保險計劃運行狀況說明，並要求省區政府公開宣布本省區醫療服務得到了聯邦政府的轉移支付。

　　此外，《醫療法》在「受保醫療服務」與「延伸醫療服務」（extendedhealth-careservices）之間進行了區分。首先，受保醫療服務指的是對受保人提供的醫學需要的醫院、醫生和手術/牙科服務項目。根據《醫療法》規定，受保醫院服務指對住院和非住院患者提供醫學需要的各項服務，目的在於維護健康和預防疾病，包括對醫院門診病人提供的醫生和護士服務、各種診斷檢驗例如驗血和X光、手術室和麻醉設備等，對住院病人則提供標準或公共病房和膳食，以及住院期間由醫院提供的所需藥品。受保醫生服務指在醫院外面由「醫務人員提供的醫學需要的服務」。醫生提供的治療是否屬於「醫學需要的服務」，通常由醫生根據本省區的醫療保險計劃做出判斷和決定。受保牙科手術服務指牙醫在醫院裡提供的服務。《醫療法》要求省區醫療保險計劃必需包括所有這些醫療服務內容。

　　第二種類型即延伸醫療服務，指的是對有長期健康問題、日常生活需要照料的成年人提供的醫療康復服務，例如護理院、康復和居家護理，以及對非卧床病人的其它護理服務方式。

　　兩類醫療服務的區別在於，延伸醫療服務不沿用《醫療法》關於限制患者付費和額外收費的有關條款，因此，省區可以部分或全部按照私人服務的標準對這類服務收取費用。此外，省區醫療保險計劃還可以根據本地情況提供其他醫療項目，例如眼科、牙科、輔助器械和處方葯等。這些服務項目不屬於《醫療法》規定的服務範圍，省區可以自行決定是否把它們列為自費項目。在具體實踐中，在有關這類醫療項目的公費/自費比例以及享有者類別等方面，各省區政府的醫療計劃之間存在一定差別。

　　《醫療法》還規定了對違反該法的懲罰措施，主要涉及聯邦政府對省區政府的轉移支付。如果省區未能遵守《醫療法》要求，例如未能滿足醫療法的五個標準和兩個條件，出現患者付費和額外收費問題，聯邦政府可以實施懲罰措施，扣壓部分或全部向該省區提供的轉移支付資金。這就是說，在得到聯邦政府的全部轉移支付之前，省區必須證明它們的醫療保險計劃符合《醫療法》要求。在實踐中，1984-85年之後聯邦政府曾不止一次地對有些省區採取了懲罰措施。