加拿大：全民平等的醫療保障制度

　　加拿大的全民醫療保險制度深為加拿大政府和公民所自豪。聯邦政府監督各省政府嚴格按照《加拿大衛生法》的要求提供醫療服務。經過60多年的發展，加拿大醫保體制形成了國家立法、兩級出資、省級具體管理和提供服務的局面。

　　1947年，加拿大薩斯喀徹溫省率先試點公立醫院免費醫療。1957年，加拿大聯邦政府出台第一部衛生法《醫院保險與診斷服務法》，提出由聯邦政府和省政府按1：1的比例，共同負擔病情診斷費和住院治療費。1960年，加拿大所有十個省和三個地區先後簽署了公費醫療保險計劃協議。之後，薩斯喀徹溫省將私人醫生門診費用也納入公費醫療計劃內。1968年，聯邦政府制定《醫療保健法》，規定聯邦政府與省政府也以1：1的比例共同承擔院外醫療服務費用。1972年，加拿大各省及地區都已實現將私人醫生納入公費醫療體系，初步實現了全國範圍內實行全面公費醫療保險的目標。1984年，聯邦政府通過了《加拿大衛生法》，確立了聯邦政府、省特區政府為提供醫療保健服務各自的職責和任務，形成了國家立法、兩級出資、省級具體管理和提供服務的局面。

　　據經濟合作與發展組織(OECD)2010年6月發布的衛生報告，2008年加拿大政府平均用於每個國民的醫保費用達3060美元。據2010年11月28日加拿大健康信息研究會報告《1975年至2010年國家醫療開支趨勢》介紹，加全國在衛生保健方面的費用於2008年、2009年分別為1718億加元、1821億加元，2010年預計將高達近1920億加元，佔國內生產總值分別達到10.7%、11.9%、11.7%。在這種高投入下，平均期望壽命為80.7歲，國民健康水平處於世界領先水平。

　　在經費來源上，加拿大醫療保障的資金主要依靠稅收，即個人和企業上繳給聯邦政府和各省區的所得稅及基本保險金。此外，有些省份還通過銷售稅、工資扣減額以及彩券收入等其他方式募資。安大略省從2004年7月1日開始，以個人的納稅收入為基準，徵收一定數額的醫療保險費。

　　在費用分擔上，聯邦政府只是在法律規定的醫院開支計劃和醫療保險方面承擔50%的費用；養老院開支、藥物開支、精神健康開支及其他項目開支完全由各省負責。其實，在全部公費醫療方面的真正支出，聯邦政府只佔25%，其餘75%的公費醫療開支由各省承擔。從1997年開始，聯邦政府開始以加拿大衛生與社會撥款名義，以稅收轉讓和現金撥款相結合的方式提供給各省，落實各省的衛生與社會計劃經費。各省想要得到聯邦政府的全額資助有個前提，即其醫療保險計劃必須遵守《加拿大衛生法》的各項原則。

　　在醫生及醫院的管理上，加拿大醫生或在醫院門診部，或以醫院為基地與其他醫生合夥行醫，或在社區醫療中心工作，絕大多數都屬於私營行醫性質。私人醫生以看病收費為基本報酬，只要他們將醫療服務記錄寄給本省醫療保險機構，即可從該處得到報酬。加拿大95%以上的醫院為非營利性私營機構，向其自身的管理委員會負責。醫院的經費來自於公共資源，各醫院管理委員會對其日常財務資源有自行管理分配權，但經費開支不得超過其管理委員會與所在省或地區政府商定的年度經營預算。

　　第一，全民平等，照顧弱者。加拿大的所有省和地區全面建立免費醫療保險制度，所有國民，不管貧富差距、健康狀況，在國內任何省或地區看病，無論是在政府辦的醫院，還是在私人診所，都同樣被接納。凡屬保險計劃規定的公費醫療項目，均不得額外收費，且報銷沒有上限。對於65歲以上的老人和低收入家庭，無論住院與否，所有診療費用均由國家負擔；65歲以下的個人只需承擔非住院期間的處方藥品費。實際上，65歲以上的老年人佔加拿大總人口的比例約為14%，但卻消耗了地方政府醫療總支出的44%。2008年，地方政府花在65歲以上老年人身上的醫療費為人均10742加元，而1歲至64歲民眾的人均醫療開支為2097加元。因此，這一照顧弱者的政策執行起來並不輕鬆，但加政府認為這恰恰是最需要醫療保障的群體。

　　第二，權責分明，相互制衡。聯邦政府與各地方政府有著明確的權責分工，聯邦政府監督各省政府嚴格按照《加拿大衛生法》的要求提供醫療服務。如地方政府違反相關規定，聯邦政府有權對所資助的經費予以適當罰沒。醫院主要對所服務的社區的醫療需要負責，而不是對省政府部門負責。醫療費用須限定在與地方政府談判所得的預算金額內，超支時視情況向上追加，但政府難以保證，這使得醫院有很強的控制總體費用的責任心。從2000年至2008年，加拿大醫療費支出以年均3.4%的速度遞增，遠低於OECD年均4.2%的遞增率。

　　第三，家庭醫生為看病流程的「守門人」。加拿大醫生分家庭醫生和專科醫生兩類。90%的國民擁有家庭醫生。患者原則上須先看家庭醫生，由家庭醫生對患者情況進行簡單的判斷和治療，並由家庭醫生決定是否需要進一步看專科醫生。實際上，家庭醫生充當「守門人」，取代了門診部醫生的工作。這可起到分流病人的作用，也大大減少小病大治的現象，緩解了高等級醫院的壓力，是節約醫療資源的有效模式。

　　不過，加拿大的醫療保障制度也存在兩方面缺陷：一是候診等待期過久。由於醫生服務價格由醫師管理委員會與地方政府協商協定，缺乏價格競爭機制，在衛生服務供給不足時，容易出現治病「排長隊」現象。做一個手術，或許會等上一兩年。二是醫療資源的濫用。全民統一免費使病人獲得公平的醫療服務，但也不可避免地誘導和刺激了患者的服務需求，導致衛生服務過度被利用。