踏青怒符靈不靈 金槍不倒疼不疼

熱播的電視劇《急診科醫生》第 4 集，急診科來了一位奇怪的病人，一位身穿紫紅色睡衣的男士躺在病床上，不停喊疼，卻拒不交代病史。同來的女伴尷尬不已，護士匆忙找男醫生接診，上級劉主任也一臉諱莫如深——陰莖異常勃起。

留學歸來的江主任被叫來「救場」，大眼一掃就斷定：十有八九是超劑量服用「偉哥」引起的！

那究竟是不是如江主任所言呢？

缺血性：也稱為低流量、缺氧或靜脈閉塞性陰莖異常勃起，主要是白膜下小靜脈迴流障礙，繼而嚴重影響動脈血供，最為常見；

非缺血性：也稱為高流量、動脈或先天性異常勃起，主要是動脈血流入失控，而白膜下靜脈未被累及，沒有受阻形成血液淤積。

陰莖異常勃起的常見原因如下：                                                                         

原發性（特發性，大部分病因不明）

繼發性如下：

血液學（鐮狀細胞病，白血病，地中海貧血，多發性骨髓瘤，血栓性血小板減少性紫癜）

神經性（脊髓休克）

惡性腫瘤（轉移性癌症）

會陰，盆腔或陰莖外傷

醫源性（海綿體內注射）

藥物（抗凝葯，抗高血壓葯，抗抑鬱葯，PDE5 抑製劑，海綿體內注射劑，a-受體阻滯劑，哌醋甲酯，阿托西汀，可卡因）

感染（瘧疾，蜘蛛毒素）

代謝紊亂（痛風，血液透析，脂肪含量高，全胃腸外營養，糖尿病，澱粉樣變性）

從「偉哥」上市后的不良反應來看，該藥引起陰莖異常勃起的情況還是比較少的，雖然過量的服用與不良反應的發生率增加有關，但劇中紅衣男子陰莖異常勃起是否因為「偉哥」服用過量導致值得商榷。

且據紅衣男子前妻交代，他不是第一次出現陰莖異常勃起。

反覆性陰莖異常勃起屬於缺血性陰莖異常勃起的其中一種類型，通常發生於患有鐮狀細胞貧血的患者。那麼，是否需要排除該患者患有易引起陰莖異常勃起的疾病（如鐮狀細胞性貧血、多發性骨髓瘤、白血病）呢？

造福眾生的「偉哥」——西地那非

「偉哥」一詞源於 Viagra，是治療男子陰莖勃起功能障礙的有效藥物，英文名為 Sildenafil（西地那非），最早是治療心血管疾病的藥物，治療勃起障礙最開始只是其副作用之一。

后發現其在治療勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）方面也具有良好的效果，現已成為治療 ED 的一線藥物。

西地那非治療陰莖勃起障礙的藥理機制

正常人陰莖勃起的生理機制，是依賴陰莖海綿體內一氧化氮的釋放。NO 激活鳥苷酸環化酶，導致環磷酸鳥苷（cGMP）水平增高，使得海綿體內平滑肌鬆弛，進而使血液流入海綿體。

西地那非是環磷酸鳥苷（cGMP）特異的 5 型磷酸二酯酶（PDE5）的選擇性抑製劑，對離體人海綿體無直接鬆弛作用，但能夠通過抑制海綿體內分解 cGMP 的 PDE5 來增強 NO 的作用，因此可以用於 ED 的治療。需要注意的是：在沒有性刺激時，推薦劑量的西地那非不起作用。

西地那非的適應證與禁忌證

1. 適應證

在我國，陰莖勃起功能障礙（ED）是西地那非的唯一適應證。

用法用量：對大多數患者，推薦劑量為 50 mg，在性活動前約 1 h （ 0.5～4 h 內均可）按需服用。基於藥效和耐受性，日劑量可在 25～100 mg 之間調整，每日最多服用 1 次。每日最大劑量 100 mg。

以下情況需調整劑量：

患者狀態

推薦劑量

a 受體阻滯劑治療已達到穩定狀態

25 mg（初始劑量）

強 CYP3A 抑製劑（如伊曲康唑，酮康唑，沙奎那韋）或紅霉素

25 mg（初始劑量）

蛋白酶抑製劑（如沙奎那韋，利托那韋）

25 mg/48 h（最大劑量）

老年人（＞65 歲）

25 mg（初始劑量）

重度腎功能受損（CrCl <30 mL/min）

25 mg（初始劑量）

肝功能受損

25 mg（初始劑量）

不良反應：頭痛，臉紅，消化不良，視力異常，鼻塞，背痛，肌痛，噁心，頭暈和皮疹。顏色辨別損害、視力喪失、聽力減弱或喪失、過敏、低血壓、陰莖異常勃起，這些不良反應報告例數較少，但應足夠重視，一旦發生應及時停葯或者就醫。

從上市后的不良反應來看，西地那非引起陰莖異常勃起的情況還是比較少的，雖然過量的服用與不良反應的發生率增加有關，但劇中紅衣男子陰莖異常勃起是否因為「偉哥」服用過量導致值得商榷。

2. 禁用或慎用情況：

規律或間歇服用任何劑型硝酸酯的患者（如必須使用硝酸酯類， 建議在使用西地那非 24~48 h 后）、同時使用鳥苷酸環化酶（GC）激動劑的患者、對本品中任何成份過敏的患者禁用；

6 個月內有心梗、休克或危及生命的心律失常的患者，靜息狀態低血壓（＜90/50 mmHg）或高壓血（＞170/110 mmHg）的患者、有心力衰竭或不穩定性心絞痛的患者、色素視網膜炎的患者、陰莖解剖畸形（如陰莖偏曲、海綿體纖維化、Peyronie 氏病）以及易引起陰莖異常勃起的疾病（如鐮狀細胞性貧血、多發性骨髓瘤、白血病）者慎用。

西地那非的其他臨床應用

1. 成人肺動脈高壓（PAH）

在美國，FDA 批准與 Viagra 規格、劑型都不同的另一種西地那非 Revatio 用於成人肺動脈高壓的治療。口服建議 5～20 mg tid，間隔 4～6 h，最大劑量 20 mg tid（但也有文獻建議，對於治療效果欠佳的患者可 20～40 mg tid，最大劑量 80 mg tid）；靜脈推注建議 2.5～10 mg，tid。

我國尚未批准西地那非用於 PAH，也沒有治療 PAH 的專用劑型。但是 2010 年版《中國肺高血壓診治指南》推薦西地那非治療 PAH ，推薦劑量 20 mg tid。

需要注意的是，西地那非用於肺靜脈阻塞性疾病可能會導致肺水腫，不建議使用；用於鐮狀細胞病繼發性肺高血壓，可能引起嚴重的血管閉塞危象；隨著使用劑量的增加，PAH 兒童患者的死亡率增加，因此 Revatio 不建議用於兒童患者，但是 2015 年 AHA/ATS《小兒肺動脈高壓指南》對於頑固性肺動脈高壓，且對一氧化氮抵抗的新生兒推薦使用西地那非（2A 級）。

2. 超說明書用藥

國內外一些研究也在探索西地那非在賁門失弛緩症 / 食管動力障礙、近期左心室輔助裝置植入后引起的持續性肺動脈高壓、雷諾現象、性功能障礙（抗抑鬱葯 / 抗精神病葯誘導）、高山病；女性不孕症、新生兒肺動脈高壓、先天性心臟病等疾病中的應用，但目前仍屬於超說明書用藥（可參見「偉哥」治療高山病？說一說西地那非）。

參考文獻

[1] 西地那非藥品說明書（包括 FDA 說明書）；

[2] Sildenafil: Drug information---UpToDate；

[3] Priapism---UpToDate

[4] 2010 年版《中國肺高血壓診治指南》；

[5] Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2014;146(2):449-475.

[6] Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2005 Nov 17; 353(20):2148-57.

[7] Sildenafil: Pediatric drug information---UpToDate.

[8] Abman SH, Hansmann G, Archer SL. et al. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015 Nov 24;132(21):2037-99.

[9] American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O'Gara Patrick T et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J] .J. Am. Coll. Cardiol., 2013, 61(4): e78-140.

作者：鍾德勝