談談14名癌症患者服一新葯全愈的研究

              最近14名癌症患者服一新葯全部痊癒的消息傳遍全球，令人振奮。但是，如果我們領會了原文的題目」PD-1阻斷劑治療錯配修復缺陷型局部進展期直腸癌」 (PD-1 Blockade in Mismatch Repair–Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer)，就會冷靜不少。

       首先，該研究的目標限於(deficient mismatch-repair，dMMR)錯配修復缺陷型的直腸癌患者, 而這些患者只佔全部直腸癌患者的5%-8%。錯配修復（mismatch repair，MMR）系統負責對人體細胞DNA複製出現的鹼基錯配進行修復，它的功能缺陷將導致錯配的鹼基不能被及時糾正，可累積導致癌症發生。

         為什麼只選擇錯配修復缺陷型呢?  錯配修復缺陷的腫瘤細胞表現為高度的腫瘤突變負荷和新抗原負荷，更積極的免疫微環境，更高的免疫原性，更易被免疫系統所識別和消除，人類可通過免疫治療藥物阻斷其免疫逃逸的通路，恢復免疫系統的敏感性來治療錯配修復缺陷dMMR癌症。

          該研究使用的多塔利單抗(Dostarlimab)是一種程序性細胞死亡受體1(Programmed cell death-1, PD-1)抗體。該類抗體已經在多種錯配修復缺陷的的腫瘤中被證實有效，這包括黑色素瘤、非小細胞肺癌、膀胱癌，霍奇金淋巴瘤，和結直腸癌等, 但是似乎至今報道的Dostarlimab是效果最佳的。

         為什麼PD-1阻斷劑對治療錯配修復缺陷型有效呢?  dMMR的腫瘤細胞表面會高度表達 PD-L1，並與人類的免疫T細胞表面的PD-1 結合，抑制T細胞的激活及誘導T細胞凋亡，使腫瘤能夠免疫逃逸而增殖。而 PD-1 抑製劑可與T細胞的PD-1結合，打斷腫瘤細胞 PD-L1 組合T細胞 PD-1，從而把T細胞解放出來, 使T細胞能夠重新識別並清除腫瘤細胞。

         然而,  這篇論文所含的病例數太少. 它是美國紀念斯隆·凱特林癌症中心研究團隊於2022年6月5日出版的NEJM《新英格蘭醫學雜誌》, 本來只含12 名患者，近日，該研究團隊在美國臨床腫瘤學會年會上把患者數更新為14名。這是一項小型的前瞻性觀察性研究，並非臨床試驗 (Clinical Trial)。還需要更大更好的研究來驗證他們的結果。

          該團隊報告，錯配修復缺陷型II或III期直腸腺癌患者每3周服用一次Dostarlimab, 為期6個月； 服用后被隨訪了至少6個月，他們都達到臨床上的完全緩解，這些患者中沒有報告惡化或複發的病例。通過磁共振成像、18F-氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層掃描、內窺鏡評估、直腸指檢或活檢檢查均沒有發現存在腫瘤。

         根據美國癌症協會2008年-2014年的數據，直腸癌I期腫瘤尚未侵犯腸壁肌肉層的，預后最好，≥5年生存率為90%；II-III期的直腸癌患者腫瘤穿透腸道內壁但沒有遠處轉移時，≥5年生存率約為71%；IV期為有遠處轉移者, 那預后大變.

Credit to American Cancer Society

       這14名患者均是II-III期的直腸癌患者。 然而中位隨訪時間只為1年（6至 25 個月），因為1年後沒有看到腫瘤的證據並不總能很好地反映5年生存率以及該研究的樣本太少, 所以現在還不能下結論說他們的5年生存率比常規治療法的71%高。

         世界上和美國內，結直腸癌都是第三位最常見的惡性腫瘤，全球範圍內結直腸癌一年的新發病例大約為180萬，死亡人數大約為90萬，男女比例為1.1。在美國，每年死於結直腸癌的人數大約為5萬人。

         該研究是鎖定錯配修復缺陷直腸癌患者的, 但是大約只有5% -8%的直腸癌是由錯配修復缺陷引起的。因此，不要把Dostarlimab當做治癒大多數直腸癌的靈丹妙藥。

        儘管存在著不確定性，Dostarlimab對治癒錯配修復缺陷的直腸癌甚至其它有dMMR的癌症是大有希望的，或許該小型研究是對錯配修復缺陷癌症治療方法革命性轉變的先驅。我們期待佳音。

       相對於手術切除輔以化療和放療的常規療法, 我們至少已經確定Dostarlimab的一個好處，那就是提高患者的生活質量.  這14個患者還沒有報告過3級或以上的不良副作用事件。而常規療法可能對生育能力、性健康、腸道和膀胱功能產生永久性的不良影響。

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