無痛取卵與試管嬰兒

        體外受精聯合胚胎移植技術（IVF，in-vitro fertilization），又稱試管嬰兒（test tube baby）。試管嬰兒，是指採用人工方法讓卵細胞和精子在體外受精，並進行早期胚胎髮育，然後移植到母體子宮內發育而誕生的嬰兒。最初由英國產科醫生帕特里克·斯特普托和生理學家羅伯特·愛德華茲合作研究成功，該技術引起了世界科學界的轟動。1978年7月25日，全球首位試管嬰兒在英國誕生。當今社會，不孕不育的現象似乎較原來更加常見，再加上現代醫療技術的發展與完善，選擇做「試管嬰兒」的夫婦越來越多，尤其是大齡或高齡夫婦。

　　隨著科技的發展，試管嬰兒技術也不斷成熟，從最開始的將精子與卵子自然結合，到第二代人為地將精子打入到卵子內，再到第三代對受精卵進行遺傳病篩查，試管嬰兒的應用範圍越來越廣。另外隨著技術的改進，用藥方案的改進，試管嬰兒的成功率也有很大提高，相關數據顯示，現在的試管嬰兒成功率可達到40％。

       雖然試管嬰兒已發展到第三代，但試管嬰兒技術不同於買電腦，越先進越好，三代試管嬰兒技術並沒有優劣之分。一般來說，第一代試管嬰兒技術一般適用於女方身體有問題的情況，它是應用最廣泛最成功的技術。簡單地說，它是將處理后的男方精液按一定濃度加在卵子周圍，讓卵子在體外受精后發育成早期胚胎，再將其移植回子宮內妊娠。第二代試管嬰兒技術適用於男方身體有問題的情況，它是在高倍顯微鏡下將一條精子通過特殊的針直接注入卵子里，這項技術主要針對常規的試管嬰兒受精失敗的男性。第三代試管嬰兒技術又叫胚胎種植前遺傳學診斷。

　　通過常規試管嬰兒的方法，把胚胎培養后，在未種植到子宮前，取1－2個細胞進行遺傳學診斷，排除父母的遺傳性疾病。因此，要採用何種受精方式，是醫生根據病人的實際情況，選擇合適的方法決定的，而不是所謂的越先進越好。

試管嬰兒的具體步驟：

         1、控制性超排卵。一般正常婦女每月僅排1個卵子，但要做「試管嬰兒」有時1個卵子是不夠的。由於自然月經周期的長短因人而異，同一患者不同周期也存在差異，所以不易安排取卵時間，而且自然周期中只有一個優勢卵泡發育，受精后只能形成一個胚胎，而移植一個胚胎的妊娠率是很低的。所以需要採用控制性超排卵來增強與改善卵巢功能，以達到不受自然周期的限制、獲得多個健康卵子的目的，提供多個胚胎移植，並儘可能使黃體發育與子宮內膜功能同步。

       控制性超排卵一般是先用GnRHa使體內FSH和LH降調，再施與HMG或FSH排卵藥物，刺激卵巢中的卵泡成長，依據患者對藥物的反應性調整藥物使用劑量，患者的年齡及藥物的使用劑量不同，所獲得的卵子數亦不同。可以用不同的藥物，如口服克羅米芬、注射人絕經期促性腺激素hMG或人絨毛促性腺激素hCG使患者在一個周期內排出多個卵子。

　　2、監測卵泡。要做「試管嬰兒」，需取排卵前成熟的卵子，因此首先要確定排卵期。臨床上可通過基礎體溫測定、子宮頸粘液檢查、陰道塗片，主要是B超監測卵泡的發育程度，以確定給予激素誘發排卵的最佳時間。為評價卵巢刺激效果與決定取卵時間，須利用陰道B超來監測卵泡大小，並配合抽血檢查E2值（雌激素），調整用藥量。當二至三個以上的卵泡直徑大於1.8cm，且1.4cm以上的卵泡數與E2值相當，便可注射人絨毛促性腺激素（hCG），促使卵泡成熟。在注射hCG后34－36小時取卵。

　　3、取卵。最常用的取卵方式是在的局部麻醉下，經陰道B超引導，將取卵針穿過陰道穹窿，直達卵巢吸取卵子，並立即在顯微鏡下將卵子移到含胚胎培養液的培養皿中，置37 攝氏度的培養箱中培養。

　　4、取精。精子取出的時間與取卵的日子為同一天。取精前洗凈雙手，用手淫法留取精液。所給的小杯是無菌的，留取時不要觸摸杯緣及杯內。取出的精液採用上游法或Percoll密度梯度離心法處理。

　　5、體外受精。經過處理，使精子具備穿入卵子的能力，成為授精小滴。取卵后4－5小時將處理后的精子與卵子放在同一個培養皿中，共同培養18小時后，可在顯微鏡下觀察受精情況。若精子質量太差，無法自然受精，則必須以顯微注射法強迫受精（參考卵細胞漿內單精子顯微授精）。

　　6、胚胎體外培養。受精卵在體外培養48－72小時可發育到8－16細胞期胚胎。此時依據患者的年齡、曾經懷孕與否及胚胎的質量，決定移植胚胎的數目，多餘的胚胎可冷凍保存。

　　7、胚胎移植。胚胎移植一般不需麻醉。目前多在受精后2－3天移植胚胎。最好一次能移植3－4個受精卵，這樣可提高移植后妊娠的成功率。胚胎移植成功的條件是：受精卵本身的生命力，子宮內膜是否健康，以及移植過程有無損傷。推遲胚胎移植的時間，對體外培養的條件要求就越高，但推遲移植時間更符合妊娠生理，同時也可通過自然篩選淘汰劣質胚胎，可提高妊娠率，降低多胎率。

　　8、胚胎移植後補充黃體酮。目前多採用注射法給予黃體酮支持黃體。如果確定妊娠，則改用hCG繼續補充到懷孕10周。

　　9、胚胎移植后第14天。驗晨尿或抽血確定是否妊娠。

　　10、妊娠后14天。B超檢查胎兒數及胚胎著床部位。

「收集卵子」的方法，也稱為「無痛取卵」，是試管嬰兒治療措施中最為關鍵的環節。詳解如下：

收集卵子的方法大致有以下幾種方法：

1，超聲引導下經陰道取卵。自從1978年，通過腹腔鏡取卵以來，取卵技術已有了很大進步，從腹部超聲引導下經皮膚膀胱和經尿道膀胱，到現代經陰道超聲取卵。這種相對簡便和安全的方法提高了取卵的效率，能在局麻下進行，並且可以和各種不同的輔助生殖技術（ART）相結合。

超聲技術的不斷改進，使這些進步成為可能。現在已有了小型陰道超聲探頭，比如頻率為5MHz或7.5MHz陰道探頭，解析度高，使用起來病人相對舒適。解析度高，有助於精確辨別和定位卵泡。通過簡單地旋轉探頭，在二維圖像中確定卵泡的形狀，使低回聲卵泡從同樣低回聲的盆腔血管中區分出來，這樣每一個卵泡都可以被準確地吸入，大大提高了取卵率。     　

陰道探頭也可以提供一種固定卵巢的裝置，藉助於來自骨盆壁的支撐力，使穿刺針輕巧快速沿子宮後面到卵巢。卵巢的進一步固定要靠手術助手用手從恥骨上或腹部完成。建議每次用完后，探頭要消毒。在放置無菌探頭被膜之前，要塗無菌的耦合劑。有幾種針導可供選購，應根據不同的超聲探頭來選擇。使用針導時必須注意避免撕破探頭被膜。

取卵最常選用16G或17G針，可以是單腔或雙腔。估計卵泡需要衝洗時使用雙腔導管，比如在自然周期的體外受精IVF。雙腔導管將吸出液和沖洗液分開，使液體在腔內始終是單向流動，有利於取卵。穿刺針有一個強回聲的針尖，有助於針的定位、穿刺和吸出卵泡。選擇銳利的穿刺針可以迅速刺入卵泡，減輕病人不適感，減少卵巢的移動。因此首選使用一次性針頭。經過多次取卵，重複陰道壁進入，組織過度緊張，接觸盆壁或輸卵管，針頭會變鈍或彎曲。因此，可能在手術中換針，尤其是當卵泡吸入出現困難時。每一次進入陰道前和迅速取出后，都要用處理液沖洗。

2，止痛和麻醉經陰道取卵。一般都能耐受，通常已經習慣在操作過程中應用靜脈內輸入鎮靜劑。有人主張宮頸旁局部用和緩的鎮靜劑，然而利多卡因浸潤對胚胎的毒性值得憂慮。一旦使用了鎮靜劑，病人必須準備手術，並且努力營造一個安靜的環境。一些病人可能表現出非常明顯的陰道或卵巢鬆弛。在監測卵泡發育中常常易見，但直到取卵開始才被注意。這類病人用局部（脊髓或硬膜外）或全身麻醉都有效。可以用全身麻醉，然而研究顯示麻醉劑對卵泡液有影響。鑒於全麻可能存在對卵母細胞和子宮內膜發育的影響，首選局麻。

3，取卵前陰道準備。經陰道手術操作前要清潔陰道，抗菌的方法已經建立。經陰道取卵，由於應用殺菌劑所顯示的細胞毒性，其安全性尚不能確定。一項用聚烯吡酮碘陰道抗菌對照試驗顯示，IVF妊娠率明顯降低。大多數IVF中心一直用葡糖酸鹽洗必泰或聚烯吡酮碘消毒，隨後用滅菌生理鹽水徹底沖洗，最後用培養液沖洗。在培養液中加入酚紅也是有爭論的，因為它與鉛濃度過高有關。

4，預防性應用抗生素。預防性應用抗生素仍有爭論。據報道，沒有預防性應用抗生素，經陰道取卵可發生兩大系列感染綜合征，其中與輸卵管卵巢膿腫有關的占0.28％（18例／6335例）。1226例經腹取卵沒有一例發生感染，提示感染來源於陰道污染。由於考慮到預防性應用的危險性低，經陰道取卵可預防性使用抗生素。不論哪一組病例，都必須注意病人的感染體征，一旦出現，應用靜脈輸入抗生素，積極治療。

5，卵泡沖洗。如果能完全吸出，卵泡沖洗對取卵率沒有多少好處。而在用促性腺激素刺激后的卵泡經陰道取卵時，沖洗針和導管是有用的。不管是自然周期還是對促性腺激素不敏感，如果卵泡數量有限則例外。

6，併發症。經陰道取卵的非感染併發症非常少見，包括血腫、腹腔出血、皮樣囊腫破裂、腸道和子宮損傷。取卵后，B超應對盆腔情況全面評估，來源於卵巢或血管的活動性出血應用陰道探頭或海綿條直接壓迫止血。術后應仔細觀察，大多數病人可避免手術介入治療。

以上的幾種方法，各有利弊，可根據患者的指征，客觀具體的醫療條件而選擇。①剖腹探查取卵：是早期採用的方法。其優點是剖腹探查時可以同時糾正某些疾病，如作輸卵管粘連分離術、復通術等，還可在直視下選擇適當的卵子，直接抽取卵泡液，操作容易，采卵率高。但手術創傷較大，費用也大。②腹腔鏡下取卵：此法使用最廣泛。可在腹腔鏡下，經套管穿刺卵泡取卵，同時可以觀察其它盆腔病變，並進行某些可行的手術，手術損傷少。但需要腹腔鏡設備及技術，而且做腹腔鏡時，腹內注入的CO2可導致卵子受精能力降低。③B超引導下經陰道取卵：是經陰道后穹窿穿刺取卵。此法取卵尤為簡便，手術安全，不需住院，節省費用。但儀器較貴，操作技術稍複雜，不及直視下穿刺卵泡數量多。

試管嬰兒治療過程中可能會出現的問題：

　　A）在取卵后約 1 周左右，有個別患者會出現以下癥狀：在臨床上會表現為腹脹、腹水（甚至胸水）、卵巢增大、胃腸道不適、少尿等癥狀，稱為卵巢過度刺激綜合症（OHSS）。該現象多見於多囊卵巢患者以及一些對藥物敏感的人。輕度的OHSS不需特殊處理，重度的 OHSS 則需留院觀察及處理。OHSS的病人可以正常飲食、腹脹的患者以少食多餐為好。以低糖易消化易吸收食物為主。避免過度疲累、過強運動。不要腹部受壓及撞傷。絕大多數病人經過積極的心理調整和一般的臨床處理均可以安全度過。

　　B） 有些人用促排卵葯后反應欠佳，只有1－2個卵泡發育，這種情況多見於卵巢部分切除后、卵巢功能減退、卵巢不敏感綜合征或是由於噴鼻藥物用法不對所致。醫生會根據情況與病人討論是否放棄本周期。

　　C） 極少數人的卵子會出現不受精或受精卵不能繼續發育分裂等。這可能是由於卵子的質量問題或精子畸形率高等因素造成的，這種情況就要放棄移植。

　　D） 手術過程有時會有出血，取卵后應遵醫囑靜卧，口服抗生素預防感染。

　　E） 個別人在早期妊娠會有少量出血現象，這是胚胎生根侵蝕到血管所引起的，屬正常現象，不是流產，只要注意休息幾天就會好轉。

　　F） 個別人早期妊娠后照B超發現是空囊，無胚芽、見不到胎心、胚胎停止發育等，這時應做清宮處理。

　　G） 多胎妊娠需要減胎術：在超排卵行IUI或IVF過程中，容易發生多胎，多胎髮生率約為15－20％ 。多胎妊娠易發生流產、早產、妊高症、胎膜早破（未足月破水）、產後長期出血（子宮過度擴張）等妊娠併發症。早產兒生命力弱，難以存活，如新生兒顱內出血、腦癱、新生兒呼吸窘迫綜合征等。故妊娠3胎以上，最好在6－8周接受減胎手術。雙胎妊娠在懷孕後期要小心護理，很容易出現早產或流產，要密切與醫生聯繫。

　　H）宮外孕：發生率約3％。確切的原因仍未十分清楚，高危因素為盆腔粘連，當然並非所有盆腔粘連的病人一定會發生宮外孕。經去除宮外孕病灶及安胎治療，大部分宮內妊娠可以繼續下去。

    孕婦對無痛取卵與試管嬰兒的手術后描述：

1，我是局麻的，取了34個，感覺還可以接受；

2，我就打了一支杜冷丁，之前還擔心的要死，後來真的取卵了才知道一點，也不疼。我取卵的時候還在和邊上的護士開玩笑呢！

3，我是全麻的，取得時候很快，半小時差不多，不覺著疼，就是取完後有一點不舒服，肚子有點漲，不過幾天很快就能恢復。也有的取得比較多，可能會有輕微的腹水現象。

4，因為我取了45個卵，所以我全麻，什麼都不知道。掛了8天點滴，沒有移植鮮胚。但是我沒有腹水。

5，一直對取卵心存疑慮，因為去的醫院只提供局麻取卵，貌似是肌注一針杜冷丁，然後就推進去取卵，想想覺得挺可怕的。

6，我感覺取卵是很疼的，比做通水要疼的時間長點，特別是取卵比較多的。通常取卵時間需要十幾分鐘。

7，沒用麻藥，取了27個，可以忍受，沒想象中那麼疼，咬咬牙就過去了。

8，我當時肌注了一針杜冷丁，說實話，取卵終究是一個小小的手術，不可能不疼的，只是想想為了寶寶，都能忍的。

9，從前期準備到最後走下手術台，要大概20分鐘的樣子，真正痛的時候，只有10分鐘不到，是那種很鈍的疼，不是尖銳的痛，所以，還能忍住。

10，我當時也是很害怕，旁邊的護士為了不讓我動，還特意按住我的PP。

11，下了手術台以後，在休息室里，還會大概隱痛1個小時左右，不過是越來越輕的。

12，我印象最深的就是杜冷丁的副作用，我後來回家以後，狂吐了一天，暈暈沉沉的。

13，這個疼痛比起生孩子的痛來說，我想是小菜一碟啦，你不要在還沒有做的時候就這麼緊張，會加劇疼痛的，而且，大夫說，每個人的疼痛域值是不一樣的，也許你不會覺得很疼呢！

14，痛到心裡去，和造影的痛不分上下。

15，其實沒想象中那麼恐怖和疼痛，都是可以忍受的，偶爾有幾個位置不好可能會疼一點，咬咬牙就堅持過去了

16，我取卵一點兒都不疼，聽著音樂，靜脈注射的麻藥，昏昏的，就是喝了點兒酒躺在KTV那種感覺。只是開始沖洗消毒的時候難受，真正取沒感覺。

17，杜冷丁的副作用就是嘔吐，我還暈倒了，把我的手鐲摔碎了，早知道就不打了，取的時候就感覺被扎了兩下，比起做刮宮來說簡直就是小兒科。

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輸卵管造影術：經X線的子宮輸卵管造影，是通過導管向宮腔及輸卵管注入造影劑，利用X線診斷儀行X線透視及攝片，根據造影劑在輸卵管及盆腔內的顯影情況來了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態的一種檢查方法。該檢查損傷小，在有經驗的醫驗操作下並附以數字X光機的應用能對輸卵管堵塞做出正確診斷，準確率達98％，且具有一定的治療作用，是目前用來了解輸卵管是否通暢及通暢的程度和具體堵塞部位的最常用的檢查方法。在許多方面是超聲、CT、核磁、宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡等所無法替代的。

患者描述：感覺真的很痛，整個過程只有二十分鐘左右，但碘油打進去的時候，覺得下身發漲，做完后，我臉色發白，差點嘔吐。當天晚上怎麼也睡不好，肚子里酸酸漲漲的，難受死了。

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