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TB皮試陽性的判斷及處理

作者:kylelong  於 2011-11-2 11:51 發表於 最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

作者分類:飲食健康|通用分類:健康生活|已有9評論

TB皮試陽性的判斷及處理


TB,即Tuberculosis,結核病。結核病由結核桿菌(Mycobacterium tuberculosis)感染導致。除了肺結核,還有腎、骨、腦、腸等部位都能患結核。全球多於三分之一的人口感染結核桿菌,目前全世界約有2000萬結核病者,主要集中在發展中國家,每年死於結核病約200-300萬人。據中國衛生部的數據:大約45%(有資料說60%)的中國人是TB感染者。結核菌對寒冷、乾燥環境耐受力強,在陰濕條件下可存活5個月以下,因此,結核病人排出含菌痰液乾燥后,結核菌可隨塵土飛揚於大氣中,被人們吸入后造成肺部感染。結核菌有人型、牛型、鳥型、鼠型、冷血動物型等,其中僅人型及牛型可使人致病。下面談談TB皮試陽性的判斷與處理。

1,TB皮試

TB皮試(Tuberculosis skin test),也叫PPD 測試(結核菌素純蛋白衍生物測試,PPD:purified protein derivative of tuberculin),也就是肺結核皮試,主要檢測是否感染肺結核病菌。

TB-PPD皮試時通常用0.1mL的TB-PPD稀釋液(5IU)在左前臂屈側作皮內注射,注射后48-72小時,用米尺測量皮膚硬結或腫塊大小。腫塊0-5mm,呈陰性;腫塊5-10mm呈弱陽性;大於20mm,或局部有水皰、壞死、淋巴管炎,呈強陽性。在中國,5-10mm,通常用一個加號(+)表示;10-20mm,通常用兩個加號(++)表示;大於20mm,通常用三個加號(+++)表示。

TB-PPD皮試的臨床意義:(1)嬰幼兒:常用於卡介苗接種的選擇和監測。陽性時常表示已感染結核菌併產生抗體而不需要接種卡介苗;陰性時則應該及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童,如果皮試呈強陽性時常表示體內可能有活動性TB病灶,應及時進行結核菌檢查、影像學檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。(2)成年人:因中國城鎮中人口密集區成年居民的TB感染率很高,所以,如果PPD5單位皮試陽性,僅表示有結核感染,並不一定患病;但呈強陽性時,常提示可能有活動性TB病灶。因此,TB-PPD皮試在診斷成人結核性疾病時診斷價值受限。(3)假陽性:皮試期間,洗澡(香皂或沐浴露)、淋雨、游泳、其它細菌感染以及藥品本身問題(如防腐劑)等,都可能導致TB-PPD皮試呈陽性。

    2,卡介苗(BCG)

卡介苗是一種減毒的活性牛型結核桿菌疫苗,於1921年由法國的卡醫生(Calmette)及介醫生(Guerin)所研製成功的疫苗,為了紀念這兩位醫生的偉大貢獻,所以就將預防結核病的疫苗稱為卡介苗(Bacilli Calmette Guerin,簡稱BCG)(Bacilli:桿菌)。

在中國大陸或台灣出生的孩子,一般都會接種卡介苗(白色粉末)。卡介苗接種的主要對象是新生嬰幼兒,接種后可預防發生兒童結核病,特別是能防止那些嚴重類型的結核病,如結核性腦膜炎。近年來證實:接種后雖可使兒童產生對結核病的特殊抵抗力,但是卻不能很有效地預防肺結核。潛伏結核感染在兒童時有發生,若不及時診治,輕者出現反覆上呼吸道感染、支氣管炎或支氣管肺炎;重者數年後發生嚴重的肺外結核病。注意:結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病,所以它會傳染。

如果你注射卡介苗,TB皮試一般呈陽性,但也有呈陰性的(因人而異)。關於卡介苗,在美國是不用的,因為它的臨床實驗在美國是失敗的,沒能證實對結核有保護性作用。卡介苗可以導致TB 皮試陽性反應,也可能不會導致陽性。有人說,就算有TB皮試陽性,也會逐年消退,一般10年後不會再有陽性。所以如果小時候接種過卡介苗,現在已經大於20歲了,TB皮試陽性是因為卡介苗引起的可能性就很小了。對於這一點,筆者無法判斷準確性。

3,病灶(focus)

所謂病灶,就是機體上發生病變的部分。如肺的某一部分被結核菌破壞,這部分就是TB病灶。理論上,一個局限的、具有病原微生物的病變組織,就稱為病灶。人體中的病灶除自身給人體造成損害外,還經常惹事生非,引發遠隔器官的病變。這在醫學上稱為「病灶感染」。病灶一般是以慢性炎症的形式存在,它可以是靜止的,也可能是活動性的感染「基地」。

4,TB病灶的判斷

一般要通過幾個步驟:TB皮試、X光胸透、CT掃描和痰液培養。

如果你TB皮試呈陰性,所以很正常;如果你TB皮試呈陽性,但是X光、CT和痰液呈陰性,有一種可能就是注射過卡介苗,體內就有肺結核(TB)抗體。醫學上稱為疑似肺結核人群,醫生一般建議吃藥。

對於大多數人,結核分枝桿菌感染最初時為宿主防禦機制所控制,感染一直保持潛伏狀態。在任何時候都有可能發展為活動性結核病,尤其是結核性腦膜炎。

如果你的TB皮試呈強陽性,而且X光看到空洞和亮點,說明你可能有潛在性TB;如果你的痰液呈陽性,說明你一定有TB,痰液培養出細菌一般需要6-12周。當然主要還是根據TB癥狀來判斷:如果你有消瘦、盜汗、食慾不正、發低燒、持續咳嗽、咳血等,你得趕緊到醫院去治療。如果X光、CT和痰液呈陽性,需要做傳染病隔離治療。

5,ESR輔助鑒定

ESR(erythrouyte sedimeatation rate),血沉。醫學解釋是:將抗凝血放入血沉管中垂直靜置,紅細胞由於密度較大而下沉。通常以紅細胞在第一小時末下沉的距離表示紅細胞的沉降速度,稱為紅細胞沉降率,即血沉。血沉測定有助於肺結核活動性診斷,血沉正常值:男性為0-15m m/小時,女性為0-20m m/小時。

人的血液是由血漿和血細胞構成的一種膠體,正常情況下保持混懸狀態,很少或沒有沉降現象。當血液中血細胞和血漿的質量發生變化時,就可以引起血沉的增快。特別是血液中纖維蛋白原含量的變化,對血沉有重要影響。當人體內各種原因引起的組織破壞、炎症、貧血、發熱以及婦女經期、妊娠期,血沉都會不同程度的加快。結核病人的病變活動期血沉可以增快,但它並不是結核病特有的徵象,也不是所有的結核病人血沉一定增快。一般說來,早期輕度活動肺結核病人的血沉常為正常;而病灶吸收好轉,病灶穩定時血沉則恢復正常。所以血沉加快或者降低並不能確定患有哪種病。

    血沉是TB的一個輔助鑒定指標,而且是非特異性指標。有很多疾病的ESR都可以很高,比如TB、腫瘤、普通細菌感染以及風濕病等。另一方面,即使血沉指標正常,也不能表明就有或者沒有TB感染;單純看血沉不能確診TB。在病人無明顯病灶的情況下,除了ESR,還需要X光胸透、CT掃描和痰液培養;其實,TB癥狀(比如發熱、咳嗽、咳痰等)是最直接的判斷。

6,結核菌素抗體測定

由於PPD皮試的假陽性率比較高,有醫生會建議抽血檢查,做一個「結核菌素抗體測定」。

TB病人血清中有特異性抗體IgM或IgG的形成,採用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定抗結核菌素純蛋白衍生物特異性IgM或IgG抗體,對結核病有輔助診斷價值。同樣,這也是一個輔助鑒定指標。由結核桿菌感染引起的結核菌素試驗陽性和(或)血清PPD-IgM抗體或IgG抗體陽性,而全身找不到結核病灶者,稱為結核感染。

7,PCR -TB - DNA檢測

該技術是利用分子學實驗技術,將人型結核菌特異DNA在體外擴增1-10萬倍,再行檢測。可用於痰液、胸、腹水等結核菌的檢測。TB-DNA陽性提示結核菌存在,有助診斷。目前檢驗方法常未規範化,檢測結果缺乏可靠性,僅供參考。

8,吃藥

    TB感染者,而沒有發病者,大多數人沒有任何癥狀,胸片也為陰性,這被稱為隱性感染(latent infection)。這表明體內存在著細菌,並有可能在一生的某個階段,尤其是免疫力降低的時候發病,但大部分健康人不會發病。在北美,隱性感染者,也就是TB皮試陽性而胸片陰性者,需要治療。

醫生開的葯是異煙肼(isoniazid,INH),或者每3月持續X光檢查,觀察2年。因為醫學上不能分辨TB皮試呈陽性是卡介苗導致的陽性還是接觸肺結核病人導致的陽性,所以一般都要求監督吃藥。醫生的理由是:這種情況的患病風險是10%;如果吃藥之後,風險可以降低到1%。如果有當地醫院卡介苗注射的醫學證明,可以免掉吃藥。

雖然是免費的藥物,但由於這種藥物對於肝臟有損害,筆者建議不吃(有精神病、癲癇病史者、肝功能損害、嚴重腎功能損害者應慎用INH)。因為吃藥要吃9個月(美國有的地方是6個月),而且要搭配維生素緩解藥物對於肝臟的損害。如果確診患了肺結核,或者醫生建議吃藥,一定要注意肝臟的跟蹤檢查:吃藥前檢查一次,前3個月每月一次,以後每3個月一次。

網路中有一種傳聞:如果TB陽性、X光陰性,醫生要求吃藥6-9個月(免費的);拿葯之後扔掉,再做X光檢查還是陰性;醫生開具吃了葯的證明,從此以後就永遠不用做TB皮試,也永遠不用吃藥。因為一次陽性,終生陽性,以後檢查也是陽性,但如果有吃藥證明,所以不用再吃藥。筆者不知道這種做法是否正確或應該,自己看著辦。但也有人說,如果醫生要你吃藥,請不要逃避,INH的副作用沒有想象的那麼可怕。誰知道呢?

9,TB化療時常見的毒副反應

(1)肝功能損害是最常見、最重要的毒副反應,常影響治療的進行。引起肝損藥物有:異煙肼(雷米封)、利福平、吡嗪醯胺、對氨基水楊酸鈉、氨硫脲等,喹酮類葯亦有一定性肝損。

肝損害主要表現為血轉氨酶升高,利福平可引起黃疸及急性肝壞死,嚴重者可致死亡,但發生率低,只要嚴密觀察,及時停葯,基本上是安全的。

血轉氨升高,說明肝細胞破壞(釋出轉氨酶)。轉氨酶正常值<40U,輕變轉氨酶升高可以不停葯,嚴密觀察,短時間內複查,轉氨酶>2倍正常值,說明肝損存在,應停葯觀察,或改換無肝損的藥物,并行護肝治療,常用葡醛內酯(肝太樂)、肝得健靜脈滴注。

(2)神經精神反應。異煙肼可引起末梢神經炎(肢體發麻等)癥狀,個別患者服用后可出現全身不適、煩躁不安、失眠等精神癥狀,可加用維生素B6,20mg/次,每日3次日服預防。乙胺丁醇可引起視神經炎,出現視力模糊,一般為可逆性,停葯即消失,但年老病人或嚴重營養不良,應嚴密觀察。鏈黴素、卡那黴素或丁胺卡鄢黴素,可損害聽神經及前庭神經,造成聽力下降或耳聾,走路1<穩等,使用時應嚴密觀察。出現時及時停葯,以免造成不可逆損害,特別是老年人高頻聽力下降者。

(3)腎損害。鏈黴素、卡那黴素或丁胺卡那黴素,可造成腎損害,出現蛋白尿、紅白細胞,嚴重者腎衰),出現腎損害表現應及時停葯。服用利福平者,尿變紅色,是藥物從腎排出所致,不是腎損害,無需停葯。

(4)過敏反應。像其它藥物一樣,抗結核葯可以出現藥物過敏,如皮疹、發熱等,也有過敏性休克報導。出現過敏反應,應查清引起過敏的藥物,及時停用,並用抗過敏葯,如撲爾敏、激素等,以後應避免再用。

(5)消化道反應。服用吡嗪醯胺、對氨基水楊酸鈉、利福平等,可出現噁心、嘔吐、納差等反應,輕度反應可加用胃粘膜保護葯(如氫氧化鋁、硫糖鋁等)或對症處理,嚴重者應換用其它抗結核葯。


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發表評論 評論 (9 個評論)

回復 RNSandi 2011-11-2 12:39
俺來美國的前兩年PPD都是陰性,第三年不知道怎麼就陽性了
後來拍了張胸片,應付差事。

之後俺再不做這個ppd了
估計要麼是BCG的反應,要麼是PPD裡面的perservatives導致的陽性反應
回復 kylelong 2011-11-2 20:42
RNSandi: 俺來美國的前兩年PPD都是陰性,第三年不知道怎麼就陽性了
後來拍了張胸片,應付差事。

之後俺再不做這個ppd了
估計要麼是BCG的反應,要麼是PPD裡面的per ...
很多人都是這樣。反正吃藥不好。
回復 RNSandi 2011-11-3 02:19
kylelong: 很多人都是這樣。反正吃藥不好。
打死也不吃藥!

以前跟我工作的有個醫生說讓我吃藥,我說這個BCG就是因為政策才給人注射的,我的xray根本沒問題,我也沒有任何TB癥狀,吃要幹嘛?就是因為這個PPD陽性?那不又成了政策了嘛?害死人啊
回復 kylelong 2011-11-3 05:30
RNSandi: 打死也不吃藥!

以前跟我工作的有個醫生說讓我吃藥,我說這個BCG就是因為政策才給人注射的,我的xray根本沒問題,我也沒有任何TB癥狀,吃要幹嘛?就是因為這個P ...
嗯,支持!不吃藥!
回復 kylelong 2011-11-3 05:30
RNSandi: 打死也不吃藥!

以前跟我工作的有個醫生說讓我吃藥,我說這個BCG就是因為政策才給人注射的,我的xray根本沒問題,我也沒有任何TB癥狀,吃要幹嘛?就是因為這個P ...
嗯,支持!不吃藥!
回復 kylelong 2011-11-3 05:30
RNSandi: 打死也不吃藥!

以前跟我工作的有個醫生說讓我吃藥,我說這個BCG就是因為政策才給人注射的,我的xray根本沒問題,我也沒有任何TB癥狀,吃要幹嘛?就是因為這個P ...
嗯,支持!不吃藥!
回復 HappyUSANA 2011-11-3 11:13
「如果你TB皮試呈陰性,所以很正常;如果你TB皮試呈陽性,但是X光、CT和痰液呈陰性,有一種可能就是注射過卡介苗,體內就有肺結核(TB)抗體。醫學上稱為疑似肺結核人群,醫生一般建議吃藥。」
要是在知道,也不讓孩子在這裡服藥了。出國之前小孩曾在北京兒童醫院住過院,說是懷疑肺結核,結果什麼也沒有(主要是因為1歲左右小阿姨喂涼飯傷了胃,經常嘔吐,所以體重偏輕,但在正常範圍),到加拿大后,學校TB檢查陽性,服了幾個月的葯。早知道就應該給醫生說明。謝謝
回復 kylelong 2011-11-3 21:10
HappyUSANA: 「如果你TB皮試呈陰性,所以很正常;如果你TB皮試呈陽性,但是X光、CT和痰液呈陰性,有一種可能就是注射過卡介苗,體內就有肺結核(TB)抗體。醫學上稱為疑似肺結 ...
不客氣
回復 88club88 2011-11-3 23:32
下次講性病la

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