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歐美醫生的培養及處方權知識薈萃

作者：kylelong 於 2011-2-15 22:00 發表於最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

作者分類:教育探討|通用分類:職場內外|已有2評論

1，美國

美國的醫學院在錄取新生的時候要求學生已經具備一個學士學位，也就是說，讀完本科以後才可以申請學醫。當然本科中也有醫學預科的專業，但同時也有生物，化學類專業，其它理工科專業，甚至文科專業。申請醫學院需要考醫學院入學考試（Medical College Admission Test，簡稱MCAT）。美國最好的幾所醫學院是：Harvard University (MA) 哈佛、Washington University in St. Louis 華盛頓聖露易絲、Johns Hopkins University (MD) 約翰霍普金斯、Duke University (NC) 杜克、University of Pennsylvania 賓夕法尼亞等。

進入醫學院之後，前兩年學基礎，后兩年學臨床，4年之後授醫學博士學位，進入住院醫生階段，但沒有行醫執照。行醫執照是考出來的，也就是通常說的step 1，2，3：step1是自然科學基礎考試，一般在醫學院二年級時進行；step2是臨床醫學考試，以案例為主，題量非常大，一般學生在醫學院畢業、申請住院醫生之前參加這一考試；Step3 考試在1年的實習醫生之後進行，除了醫學知識外，還要考臨床工作中的倫理、法律等問題。Step2之後要找醫院做住院醫生，住院醫生一般要做3年，在主治醫生指導下行醫。

哈佛大學醫學院比較特殊。進入哈佛大學醫學院之前，需首先經過4年預科，然後進入5年醫學博士課程。斯坦福大學醫學院要求學生具備很強的人道主義精神；能提供其獨創性和開拓性的證據；獨立進行批判性思考的能力；對基礎科學和人文科學濃厚的熱情。進入醫科學習前需完成1學年生物學課程，2學年的化學課以及1學年物理學課程。所學課程學習都必須包括實驗課。經過上述學習拿到學士學位者，可以申請進入MD學位學習，學制4年，修滿臨床前課程及臨床課程學分方能畢業。若要成為合格醫生，在取得MD學位后還需通過美國醫科執業考試（USMLE），才具有行醫資格。不過，在取得行醫資格之前，還需在醫院做2－4年的住院醫師（resident doctor或resident physician）。住院醫生出來叫primary care doctor（通科醫生，或全科醫生），可以開業做社區醫生了。但如果還想更進一步在醫院裡做主治醫師的話，就得找個fellow的位置，進行專科醫生的訓練。

醫生執照是各州發放的，但各州內所有（各專科或通科）醫生的執照都是一樣的，醫生執照本身並不限制行醫的專業範圍。而且，所有有執照的醫生都有處方權。Clinical Dietitians（臨床營養學專家/營養師）和Speech Therapists（言語治療師）也屬於醫療行業，而且是專科醫生。不能列入專科醫生的Physician's Assistant（醫生助理）、Nurse Practitioners（執業護士，碩士學位以上的有專門執照的護士）、牙醫助理、藥劑師等，都有一定範圍的處方權，其中，藥劑師的處方權屬於藥劑配方權。美國護士取得了博士學位，並通過考試合格后就可獲得了處方權。心理醫生是psychologist，不是MD性質的，只能進行測試和心理諮詢類的治療，在美國絕大部分州沒有處方權，開藥要找MD的psychiatrist。另外，康復醫師和物理治療師是兩個職位，不一樣的training不一樣的license。物理治療師是physical therapist；康復醫師是physician of PMR（PMR＝物理醫學與康復，Physical Medicine and Rehabilitation）。康復醫師是要經過med school拿到MD學位，再經過PMR residency+fellowship以後，才獲得執業醫師資格，但不是物理治療師。物理治療師的學位不是MD，而是Doctor of physical therapy。

此外，很多藥物都是受DEA控制的，DEA控制的藥物分為5種，從EDA Schedule I 到 EDA Schedule V。醫生、護士或醫生助理如果開這些葯的話，就必須有DEA Registration Number（俗稱DEA Number）。而這個Number是到聯邦政府的DEA申請的，全美通用。此外，美國醫生行的醫權利還包括Hospital privilegy和Malpractice Insurance，需要特別注意。

2，英國

在英語里，醫生的稱呼一般用Doctor，其縮寫是Dr。Doctor一詞來源於拉丁文doctororis，原意是「教師，導師」的意思。從16世紀開始用於有知識的人以及執業的醫生。英國對內科醫生和外科醫生的稱呼分別用Dr和Mr起源於中世紀。那時「醫生」的職業開始出現了分化。內科醫生與外科醫生有了顯著的不同，即內科醫生接受大學高等教育，擁有大學的醫學學位：醫學博士（Medical Doctor，MD）學位。而外科醫生的職業與理髮師是屬於同一個行會，稱為理髮師-外科醫生，師徒傳承，要經過7年的理髮師-外科醫生學徒生涯才能出師，沒有MD學位。當然，這只是一個歷史。

劍橋大學醫科學士學位分3階段完成，共耗時9年。首先經3年預科（pre-medical requirement），主要學習化學、數學、物理和生物學。達標后可獲得進入醫學學士學位（MB）入學資格。MB由兩階段構成，即再經過第二階段醫學學士（Second MB）和終末階段醫學學士（Final MB）學習后可獲醫學學士學位。要想獲得醫學博士學位（Medical Doctor，簡稱MD），還需再花3年時間。

在英國，培養一名醫師的程序為：高中畢業後學習4年獲得學士學位，在此期間主要是學習物理、化學、生物、數學等普通基礎課程，畢業時年齡為22歲左右。然後申請進醫學院，再經過4年學習可獲得醫學博士學位，時年約為26歲。醫學博士學位能說明畢業生開始具備行醫的基本能力，談不上有熟練的臨床技能，僅此而已。此時可以進入大醫院做實習住院醫師（internship and residency），結束時年齡應在29歲左右。這樣培養出來的醫師為一般醫師（general practitioner），能看一些常見多發病，可作為家庭醫師，主要用於為社區服務。若要成為一名專科醫師，則還需進行3－5年訓練。如麻醉醫師4年，內科醫師3年，若從事心血管內科、消化內科、感染科醫師則還需另加3年。普外專科醫師需培訓5年，而心血管外科、兒外、泌尿外科等則需另加3－5年，共8－10年。也就是說要培養成為一名臨床醫學專家，基本上要到35歲左右。當然經過這樣培養出來的醫生其職責和技術可堪稱一流，社會對他們的回報也是頗為豐厚的。

早在1992年英國就有了《處方法》，英國護士有一定範圍的處方權。2002年11月，英國政府宣布護士和藥師開補充處方（Supplementary prescribing）成為合法。補充處方是獨立處方人（醫生或牙醫）與補充處方人（藥師、護士等）之間建立的一種自願的處方合作關係，在徵得病人同意的前提下，後者可以執行一種經過協議針對病人的特殊臨床管理方案。獨立處方人的職責是評估病人的疾病，並確定病人所需要的臨床管理，包括藥物的處方。

3，澳大利亞

做為英聯邦（Commonwealth）國家的成員之一，澳大利亞（以下簡稱澳洲）承襲的自然是英國的醫學教育體制，即高中入學5/6年制並以講師為主體的傳統授課式體系。然而，隨著時代的發展及各大醫學院對醫學教育的改革，目前澳洲的醫學院校已經從以往單一的高中入學模式擴展到了本科學士后入學的4年制模式，並且成功地從傳統的被動授課式教育進階為以學生為主體的「主動式尋識」教育（註：英文為PBL，即Problem-Based Learning）。一些澳洲國內著名的院校，例如悉尼大學（University of Sydney）、墨爾本大學（University of Melbourne）、昆士蘭大學（University of Queensland）、國立大學（Australian National University），皆已大規模地展開了學士后的醫學教育（Graduate-Medicine/Dentistry）。顯然，此舉在很大程度上受到了美國醫學教育模式（4＋4＋住院實習）的影響。

澳洲醫學院的招生及培養模式：

（1）臨床醫學：有志於報考並攻讀臨床醫學（6年制）的應屆高中畢業生，需要通過由澳洲國家教育考試委員會ACER（Australian Council of Educational Research）統一命題的高中生醫科入學考試UMAT（Undergraduate Medicine and Health Sciences Admission Test）以及校方的面試方可入校學習。學生在畢業后取得Bachelor of Medicine，Bachelor of Surgery（MBBS）的學位證書，但不具備行醫資格，需要在相應的教學醫院內輪轉實習4年（從junior medical officer 到 senior medical officer)。只有在完成了4年輪轉后才能獲得政府頒發的行醫執照獨立行醫，成為國家認可的全科/普通科醫生，即所謂的GP（General Practitioner)。若要成為專科醫師（Specialists），全科醫生們還需要繼續接受長達4至5年的專科訓練（Specialist Training）。

臨床醫學學士后入學為4年制，學校對報考學生的本科專業不設限，其目的是為了培養並發展醫學教育的多元性，讓學生在接受4年醫學專業訓練的過程中提高溝通能力並學會去理解和融合他人的多元思想，從而在能夠將來的行醫診治中充分發揮團隊合作的力量。和高中生一樣，本科生入學同樣要通過相應的醫科入學考試GAMSAT（Graduate Australian Medical School Admission Test）及筆試后的面試。由於西方發達國家對醫師的個人綜合素質重視之極，故而在智力測試之外，面試亦是校方用來衡量學生綜合能力以及學醫動機的重要評定指標。4年制醫學生畢業后的情況同上。

值得一提的是，在澳洲，研究性的醫學博士課程（Ph.D）是和臨床課程（MBBS）在性質上是完全分開的。兩者融合的雙學位課程耗時6年，其中4年用來搞臨床，剩下的2年完全用來從事實驗研究和論文撰寫的工作，不參與臨床上的學習。儘管在理論上，4年制的學士后教育與美國的制度相仿，但是畢業生並未因此而獲得所謂的醫學「博士」（M.D.）。

（2）口腔醫學：高中生入學的口腔醫學教育為5年制，考生同樣也需要參加並通過UMAT考試和校方的面試。學生畢業后將取得Bachelor of Dental Surgery（BDS）的學士學位。口腔專業的學生在通過執業醫師資格考核后，原則上不需要接受畢業后的實習訓練就可取得行醫執照，然而只有在公立醫院或口腔診所工作2年以上的畢業生，才有資格接受專科訓練，專科訓練的周期通常為4到6年（註：6年為口腔頜面外科）。口腔醫學同樣擁有學士后教育，學制4年。學生需要通過GAMSAT考試、面試以及操作技能考試方能入學，學生畢業后拿到的學位為Bachelor of Dentistry（BDent），目前只有悉尼大學口腔醫學院有此類學士后課程。

澳大利亞昆士蘭大學醫學院培養醫學博士的途徑為：在醫學院學習不少於7年，獲得醫學學士（MBBS）學位；或經過預科后在該校學習3年獲得醫學碩士；或獲得該校醫學領域哲學博士學位（PhD）者方可申請進入MD學位課程的學習，而最快取得MD學位的時間僅需半年。有了醫學PhD 學位以及MD學位的畢業生也沒有處方權，不能在臨床上作診斷，開處方；實習醫生也沒有處方權，實習醫生主要做一些助理的工作，比如幫助寫病歷等。

在澳大利亞，雖然沒有行醫執照的更新制度，但是由澳大利亞醫療評議會發放的業務登記證卻要每年更換一次。與大多數歐美國家一樣，澳大利亞的醫療制度是醫和葯分管，醫生只有處方權，藥房亦只能按醫生處方賣葯。此外，歐美一些國家的護士擁有處方權，澳大利亞、紐西蘭以及荷蘭的情況比較類似。

4，加拿大

加拿大共有15所大學設有醫學院，並有醫學博士（MD）授予權，其中有5所為多倫多領區所轄。加拿大多倫多大學醫學院的入學條件是：完成3－4年預科學習，或稱本科教育，獲得學士學位后可申請進入醫學院，再經過4年學習獲得MD學位。這裡還應該指出的是獲得MD學位，實際上僅僅是初步具備從事醫學專業的能力。在加拿大一名獲得MD的畢業生還需經過2年住院實習醫師階段，才能成為一般的通科醫師，主要從事家庭保健、社區服務工作。若想成為專科醫師，則還需經過3－5年訓練。

加拿大專科醫師培養過程與美國大致相同，都是從獲得醫學博士學位以後開始，都採取專科醫師證書制度，培訓過程和各種標準的制定也差不多，被稱為「北美模式」。醫師完成了皇家醫學會規定的畢業后培訓，並通過學會組織的考試后，被授予專科醫師資格證書。為使每一位住院醫師保持其業務發展潛力，皇家醫學會規定住院醫師每年應取得一定的CME（繼續醫學教育）學分，CME的教育內容和形式包括參加學術會議和學術講座、外出進修、其他學科輪轉等。全科醫師的培養目標明確，教學方式靈活多樣，包括輪轉、學術討論、行為科學討論、病歷介紹和查房、科研課題、計算機管理，對於教與學均有翔實的評估。

加拿大的家庭醫生，或者稱為私人醫生（通科醫生）不僅有行醫權、處方權，而且還掌握著病人醫療費用報銷權。尤其需要指出的是：由於加拿大是一個全民保險醫療體系的國家，凡屬政府保險的公費醫療項目，加拿大人均不必直接向醫院或醫生交納診治費用。因此，醫生秘書（doctor's secretary）會與政府部門保持密切聯繫，確定可以公費醫療的款項和項目。此外，牙醫或牙醫秘書也會與保險公司保持密切聯繫，確定可以保險的相關費用。

加拿大安大略省省衛生廳於2007年1月推出「醫生助理（Physician's Assistant，PA）」實驗計劃。在醫生指導下，醫生助理能夠開處方藥物及化驗單，做胰島素調整，以及根據病人情況調整處方等。不過，安省註冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario）指出：與安排更多護士與執業護士（nurse practitioner）相比，病人的安全可能受到威脅，因為醫生助理所接受的教育有限，而且不是一類規管行業（如：醫生、外科醫生及護士等）。執業護士必須具備至少5年的註冊護士臨床經驗，並擁有護理課程的研究生學位，必須通過加拿大護士協會（Canadian Nursing Association）的嚴格考試。與醫生助理不同，執業護士獨立於醫生而工作。

5，德國

德國的學校醫學教育學制6年，包括3年基礎的醫學課程和3年的臨床學習。期間，必須參加3個階段全國統一的國家醫師資格考試，嚴格實行淘汰制，畢業時授予醫學碩士學位並獲得醫師稱號；完成博士課題研究和論文者可獲得博士學位。畢業后，經過18個月的註冊前培訓，申請一個全科醫師培訓項目，經過2－3 年的全科醫學培訓，考試合格便可獲得全科醫師證書；專科醫師培訓包括初級培訓和高級培訓兩部分，培訓時間依據各專科的不同從4－6 年或6－8 年不等，高級培訓至少2年，圓滿完成培訓並通過考試者被授予專科醫師資格證書，並取得專科醫師稱號（相當於中國的主治醫師）。德國對CME 甚為重視，為持續終生制，教育形式多樣，包括報告（專題報告）會、各種學術會議等。

在德國，現代醫學（下稱西醫）佔主導地位，只有從事西醫臨床工作的人才能稱為醫生（Arzt）。他們在醫科大學讀完6年，其中最後48周在醫院實習，直接接觸和參加處理多種病人，然後在私人診所當醫生18個月，再加上急救訓練、護理實踐（多為2個月），還有4個月在大中醫院做醫生助理工作，才能參加就業前考試，過關斬將，各項合格者，發給醫生憑證，准許開業，具有處方權，也就是說他的處方被醫療保險公司認可。這些複雜的程序、規定均寫入聯邦"醫生開業許可條例"，其條目甚詳，洋洋洒洒，共18頁之多，有關部門屢經增刪修訂，很是重視。

可與之形成鮮明對照的是「傳統醫生行醫法」（Heilpraktiker行醫法），區區2頁，1939年2月17日頒布，從未修訂，沿用至今。除了西醫之外，都不能視為常規醫學或正規醫學；而命名為非常規醫學、傳統醫學、替代醫學、自然醫學或補充醫學，視為正規醫學的補替法，從業人員不需要國家考試，而由地方衛生部門聘請西醫主考，不需要醫科專業文憑。這種寬鬆的開業條件，稱為德國的行醫自由，大約起於19世紀中期。在公元1860－1868年的帝國時代，西醫水平不高，德皇與大臣認為誰都有權救死扶傷，減輕別人的病痛，因而對民間醫療管理鬆散。不久普魯士統一德國，鐵血首相俾斯麥（Otto　furst von　bismarck-schonhausen公元1815－1898年）也沿用德國慣例，此傳統至今不變。在德國，理髮、修腳、縫紉、打字員、花匠，甚至農民都要接受專業訓練，往往需要2－3年時間，領取結業證書經審查合格，再予考核后才能錄用。唯有傳統醫生則不然，無需一紙憑證，就能以「同等學歷」而應試，故其成員複雜。

6，法國

法國醫生叫DOCTEUR，來源於希臘語其含義為博學多才之人，演變下來專用於指醫生。法國的醫師培養是通過高等醫學教育實現的，實行法制化和規範化的醫學教育管理制度。高等醫學教育分為3個階段，第一階段2年，以醫學基礎教育為主；第二階段4年，側重於醫學理論和臨床知識的學習；順利完成第一第二階段課程，通過規定考試后被授予「臨床與治療綜合證書」，獲此證書的學生可根據考試成績、個人興趣及就業市場情況註冊第三階段的學習；第三階段分為兩個方向，進入全科醫學的培訓，不需要通過考試選拔，經過2年至2年半的全科醫師培訓，通過考核者被授予全科醫學博士並頒發全科醫師證書，成為合格全科醫師，從事基本醫療保健工作；進入專科醫師培訓必須通過由大學組織的不同專業考試，通過者經過4－5 年的專業學習和培訓，通過考核和論文答辯，被授予專科醫學博士，頒發專科醫師證書，可從事醫療和教學工作。法國是世界上第一個通過立法形式將CME 法制化的國家，教育方式包括訂閱醫學雜誌、電視教育、討論會、學術會議以及流行病學調查、醫療研究、病例討論、聽課等。

在法國，醫生的定義包括三部分：（1）持有法國國家醫學或牙科醫學博士文憑者（Diplome d』etat doctuer en medicine ou docteur en chirurgie dentaire），近年擴展至歐盟成員國同等價值文憑者；（2）法籍公民。近年擴展至歐盟公民；（3）已在醫學會或牙醫學會註冊者。以上三點，缺其中任一點而從醫者均患非法行醫之罪。但不等於外國醫生在發毫無行醫的可能。法國也需要外國醫生來填補空位，但相對於其它國家的機會少的多。法國大規模向外國進口醫生源於70年代，當時公立醫院醫生奇缺，政府企圖把自由職業醫生作為國家公務員納入公立醫院工作，因為法國95％的醫生是自主行醫；只有約左右在政府醫院工作5％（基本上在教學醫院任職，教授或講師）。此提案遭受全法自由執業醫生強烈反對，大規模的罷醫終使提案破產。無可奈何的情況下，國會通過提案，容許各公立醫院在科主任負責制的前提下，從外國進口醫生，以原非洲和非洲原殖民地來的醫生為主。按規定，外國醫生具備Dr.資格，但不具備處方權，也不具備在醫學或牙醫學會註冊的資格。

近幾年來，外國醫生在法行醫可分為幾種情況：（1）公立醫院的「助理住院醫生」。目前在醫院行醫的大部分外國醫生屬於這類。在等級森嚴的臨床醫學界，該職位比法國本身的住院醫生低一級，沒有獨立處理病案的資格。（2）公立醫院的「實習醫生」。該職位原是當地開業醫生的進修和為公共事業做好事的職位，一般是每周三小時（算半天），醫院象徵性付點茶水費。但由於80年代后普科醫生過剩，許多新畢業醫生只好在醫院做全職。後來這一職位擴展到外國醫生。以上兩類職位不必通過任何考試，也不能在醫學會註冊，科主任同以就可以了。（3）公立醫院的「終身職業醫生」，介於科主任和主治醫生之間，相當於副主任醫生。但外國醫生被加上，就很難說是什麼，在薪水上也與法國醫生有很大差別。成為的外國醫生都很有水品，因為要獲得這一職位必須通過嚴格的文憑鑒定和職稱考試。1995年首次實行該職位考試時，上萬名在法工作的外國醫生能通過文憑鑒定的不到20人，而考上的僅有數百人。該職位的醫生不具備自由開業的權利，只限制在醫院工作。（4）擁有自由開業資格或在公立醫院平等工作的外國醫生。這類外國醫生數量極少，難度極大。先要經過高教部和衛生部的文憑等值鑒定，得到與法國醫學或牙科醫學博士同等價值文憑者，才能參加衛生部的考試。高教部會用一年的時間對外國醫生進行反覆調查，而且法國醫學，牙醫是6年制，因此只有6年制，因此只有6年制西醫文憑才能申請鑒定。文憑得到承認后，還要到指定醫學院參加考試。總體上分筆試和臨床病例分析，面試3個部分，要求在短時間內完成（右的考區一周內考完，右德考區分3，4周考完）。可以聯考3年，第3年還考不上就沒有資格再考了。（5）從醫學院一年級學起，這是一條比較有把握的路。法國醫學院一年級對所有的外國醫生開放。被學校錄取后又可能只剩6年級，但權力院長手中。大部分院長會根據考生原來學過的課程要求補課或補考，一次大部分考生都不能順利直升6年級。如果語言過得去的話，在法國考醫學院比考國內醫科大學要容易得多，錄取率在20－25％左右。

世界衛生組織在2001年把法國的衛生保健制度評為世界最佳，因為它幾乎覆蓋了所有的治療範疇，對醫生、病人都有利，法國人的健康狀況和壽命都名列世界最佳之列。相比之下，美國的衛生保健制度只列世界第37位。不過，法國於1月1日才開始全面實施「以家庭醫生為中心」的醫療改革措施。

所謂「家庭醫生」是指自由行醫者或醫院的內科醫生負責初級診斷、治療，在病情需要的情況下再向專科醫院或醫生轉診。病人選擇「家庭醫生」時必須簽署申報表。只要遵守醫療程序，可享受最高報銷率（社會基本保障報70％，其餘由互助保險公司報銷)。不選擇「家庭醫生」或違反醫療程序的病人，社保報銷率將降至60％，病人還將自付最高達10.5歐元的專科額外診費。互助保險公司將在「責任合同」的框架內提供報銷，違反規定的人員將受到課罰和失去稅收優惠的懲罰。但這項措施不適於16歲以下的少年兒童。病人就診程序的例外情況為，病人外出或度假期間，「家庭醫生」不在時向小兒科、眼科、婦科和精神病科醫生看急診。

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