倍可親

淺談美國的醫療保險

作者:goodoctor  於 2011-12-16 15:51 發表於 最熱鬧的華人社交網路--貝殼村

作者分類:醫療信息|通用分類:移民生活|已有81評論

關鍵詞:美國, 醫療保險, 紅蘭卡, 白卡, PPO

先聲明一下,不是搞醫療保險的下面僅從醫生的角度,說說美國最常見的醫療保險,介紹一下它們各自的特點和那種醫療保險看病時比較方便。

大家都知道,醫療過程涉及病人和醫生兩個方面,無論你是什麼保險,了解一下醫生方面的想法,也許會對你選擇醫療保險和順利就醫有所幫助。

美國的醫療保險體系非常複雜,主要包括兩部分:社會醫療保險和私人醫療保險。


社會醫療保險

美國國會於1965年通過了《醫療保障法案》,授權政府建立社會醫療保險。這主要是指聯邦政府管理的,主要針對退休老人和殘疾人的「醫療照顧」保險(Medicare,紅蘭卡),和州政府經營的,為低收入居民的「醫療救濟」保險(Medicaid,加州又叫白卡),另外退伍軍人可以申請退伍軍人醫療保險(VA)。




上面是聯邦政府的Medicare保險卡,華人喜歡稱為紅蘭卡。Medicare包含兩部分,承保醫生費用的Part B和承保醫院費用的Part A。申請Medicare的最基本條件是年滿65歲的美國公民和在美國住滿5年的綠卡持有人(還有其他一些條件)。Medicare照顧的對象是退休老人、傷殘人士和需要長期洗腎的腎病病人。申請Medicare沒有家庭收入的限制,但要付月費,接受醫療服務后,有預付額(Deductible)和共付保險(Coinsurance)。




上面是加州低收入的Medicaid保險卡,由於是白色的,又被稱為白卡。Medicaid在美國各州大同小異,主要照顧的對象是低收入的孕婦、未滿19歲的兒童和青少年、65歲及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。Medicaid受益人享受免費醫療服務,但他們的身分、年齡、居住期、收入和資產需要符合規定的條件,由於美國現在經濟不好,申請這類保險越來越困難。美國很多由子女擔保從中國來的退休老人拿到了Medicaid。

部分老人或殘疾人有可能同時符合上面Medicare和Medicaid的條件,這些病人可以享有Medicare和Medicaid的雙保險。上面提到Medicare的病人,需要支付月費、預付額等,但病人如果同時有Medicaid,病人所在的州政府會支付這類費用。 在目前的情況下,這部分人看醫生、住院或住老人院不需花自己一分錢(大部分病人實際上也沒有錢)。從醫生的角度來講,由於他們有雙保險,病人不用付費,病人來看醫生的積極性高,醫生看的多,收入就高。很多醫生喜歡Medicare和Medicaid的病人。Medicare和Medicaid簡稱為Medi-Medi,被很多醫生和病人稱為「金卡」。


私人醫療保險

美國的私人醫療保險由私人保險公司經營,主要包括PPO(佔34%)和HMO(佔31%)。

PPO的全名是 Preferred Provider Organization,它的好處是可以自由選擇醫生。不用家庭醫生(primary-care physician, PCP)轉診,可以直接看專科醫生。PPO的主要問題是保險費較貴,病人在看病時需自己負擔部分挂號費( $15 to $30 co-payment)。每年在保險公司支付醫療費之前,病人要先付 $250 ~ $1,500,也就是說PPO有預付額(Deductible)和共付保險 (Co-insurance)。




上面是PPO保險卡的樣本。PPO雖然可以自由選醫生,但最好還應該有自己的家庭醫生。PPO可以更容易的幫助你找到好的家庭醫生,如果需要,他/她會幫助你找到高水平的專科醫生,畢竟醫生之間的了解會比外人多的多。另外,無論你看了什麼專科醫生,都應該要求他/她把病例給你的家庭醫生一份。大部分專科醫生對局部問題有興趣,而家庭醫生對你全部醫療情況的掌握也很重要。

HMO(Health Maintenance Organizations)主要的特點是保費便宜,病人自己負擔挂號費較低,沒有共付保險。HMO較不方便的地方是不能隨便看專科醫生,在做很多檢查之前或轉診到專科醫生之前,需要家庭醫生向保險公司申請,批准后才可以進行。

上面是PPO和HMO的一些基本特點,如果搞不清楚你的保險是PPO還是HMO,可以查看一下你的保險卡。一般來講,HMO的保險卡上有你家庭醫生的名字或電話,這一般是你自己選的或保險公司指定的醫生(見下面HMO保險卡)。PPO保險卡上一般沒有家庭醫生的名字。


病人John的HMO保險卡,上面藍圈中的Dr John Smith是病人的家庭醫生(PCP),不是所有的HMO卡上都有PCP的名字


從醫生的角度來講一般更喜歡看PPO的病人,這和保險公司的付費方式有關。PPO和Medicare、Medicaid一樣,是「Fee For Service」,醫生看一次PPO的病人,就可以拿一次診費,看的越多掙的越多,醫生的積極性高。HMO正好相反,保險公司以「Capitation"的方式付醫生診費。只要病人選了家庭醫生,保險公司不管這位醫生是否看了病人,都定期付給他/她一定的診費。舉個例子,上面HMO保險卡的病人John選了Dr. Smith 做他的家庭醫生,不管Dr. Smith看了John沒有,保險公司每個月都付給Dr. Smith $15, 每年就是 $15 X 12 = $ 180。如果John一年都不去看病,Dr. Smith 白拿 $180;如果John一年看兩次病,醫生每次的診費是$ 90 (180/2);如果John每個月都去看醫生,每次的診費只有$15 (180/12)。也就是說,醫生看病人次數越多,每次的診費就越少。這是為什麼HMO的病人有時有急事,但卻不能馬上看到醫生的原因。保險公司怎麼做顯然是有目的,因為病人看醫生的次數越多,做檢查,轉診到專科醫生的機會就越多,保險公司花的錢就越多,HMO實際上是在變相的鼓勵醫生少看病人。當然了,如果病人真有急病,醫生必須馬上看病人。因為如果出了問題,病人保險卡上的醫生是逃脫不了干係的,另外病人真的去了急診室,花了保險公司的銀子,醫生也無法向保險公司交代。


拉拉雜雜的說了一大堆,其實就是下面幾句:

1。如果你在美國居住工作,如果符合條件,在65歲退休后可以拿Medicare

2。在你退休到你不能自理的這段時間內,如果你花掉了所有的積蓄,在你進老人院的時候,你就滿足Medi-Medi「金卡」的條件了。

3。如果你來自中國,由子女擔保來美的退休老人,想辦法申請Medicaid。

4。如果你是PPO,很幸運,一定要好好利用它。雖然你可以隨便看醫生,找個好的家庭醫生同樣很重要。

5。如果你是HMO,有急事想看醫生,那麼在打電話預約的時候,把你的病情說的嚴重些,這樣會幫助你早日看到醫生。不過見到醫生后,最好還是說實話,以免被過度醫療 。


歡迎奧巴馬總統卸任后,加入到醫生的行列中來。


最後祝大家周末愉快!

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發表評論 評論 (81 個評論)

回復 在美一方 2011-12-16 16:19
很清楚,有用。
回復 8288 2011-12-16 16:50
收藏了
回復 天涯看客 2011-12-16 19:05
真複雜,不像加拿大,全民公費醫療,看醫生、住院一分錢不花,且一視同仁,絕不可能因為你有錢就得到比別人好的醫療服務。。。結果有人就三天兩頭地去看醫生,浪費了很多資源,加拿大40%的稅收用於醫療保險。有人曾提議看一次醫生付10元co-pay,那樣看醫生的次數就少一倍!可就這10元錢,加拿大人都不肯出!如果說美國是資本主義,那加拿大離共產主義就真不遠了!
回復 布衣人 2011-12-16 20:59
非常清楚!到時候就PPO了。國內可買何種保險或接受美國某種保險,以供在國內時使用嗎?先謝了。
回復 天朝浮雲 2011-12-16 21:36
科普貼,支持
回復 靜齡 2011-12-16 21:40
有的HMO model 還是不錯的。
回復 布衣人 2011-12-16 21:49
天涯看客: 真複雜,不像加拿大,全民公費醫療,看醫生、住院一分錢不花,且一視同仁,絕不可能因為你有錢就得到比別人好的醫療服務。。。結果有人就三天兩頭地去看醫生,浪 ...
你有分身術啊?每每對加拿大都了如指掌,但周末又總是出現在紐約打籃球。
回復 瀟湘妃 2011-12-16 22:11
好貼, 有幫助!
回復 fanlaifuqu 2011-12-16 22:27
奧巴馬有MD學位嗎?
回復 trunkzhao 2011-12-16 22:38
天涯看客: 真複雜,不像加拿大,全民公費醫療,看醫生、住院一分錢不花,且一視同仁,絕不可能因為你有錢就得到比別人好的醫療服務。。。結果有人就三天兩頭地去看醫生,浪 ...
哪裡用得了十塊錢,挂號費收五毛,我知道好多老頭老太太就不去了。
回復 天涯看客 2011-12-16 22:48
布衣人: 你有分身術啊?每每對加拿大都了如指掌,但周末又總是出現在紐約打籃球。
加拿大是俺的第二故鄉,在那裡學習、工作、生活了17年。俺來美國就是要親自體驗一下到底是美國好,還是加拿大好,否則光聽別人爭吵了
回復 goodoctor 2011-12-16 23:13
在美一方: 很清楚,有用。
thanks
回復 goodoctor 2011-12-16 23:13
8288: 收藏了
祝健康,不用看醫生
回復 北勝街 2011-12-16 23:18
奧巴馬推銷醫保的。   眼睜睜地看著身邊出現糧不存錢卻很有錢的同胞,有事無事看醫生取葯卻不花錢,而我每年卻要花巨款買醫保,小病小痛還捨不得看醫生,心裡真不好受。
回復 goodoctor 2011-12-16 23:21
天涯看客: 真複雜,不像加拿大,全民公費醫療,看醫生、住院一分錢不花,且一視同仁,絕不可能因為你有錢就得到比別人好的醫療服務。。。結果有人就三天兩頭地去看醫生,浪 ...
美國加拿大的醫生受的一樣的醫學教育,但如果說美國醫生傾向於「過度醫療」的話,加拿大醫生是「under醫療」,制度造成了加拿大和美國醫生在工作態度上的巨大差別。同一個病人,美國可以有幾個醫生搶著去看,加拿大可以讓病人等很長時間。
回復 goodoctor 2011-12-16 23:23
布衣人: 非常清楚!到時候就PPO了。國內可買何種保險或接受美國某種保險,以供在國內時使用嗎?先謝了。
謝謝鼓勵,這個我說不好,您可以問賣您保險的經紀人。
回復 goodoctor 2011-12-16 23:23
天朝浮雲: 科普貼,支持
thanks
周末愉快!
回復 goodoctor 2011-12-16 23:23
瀟湘妃: 好貼, 有幫助!
周末愉快!
回復 goodoctor 2011-12-16 23:24
fanlaifuqu: 奧巴馬有MD學位嗎?
他很聰明,很快會有的。。。
回復 goodoctor 2011-12-16 23:26
trunkzhao: 哪裡用得了十塊錢,挂號費收五毛,我知道好多老頭老太太就不去了。
大鍋飯的結果,美國正朝著這個方向走。

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