浅谈美国的医疗保险

作者:goodoctor  于 2011-12-16 15:51 发表于 最热闹的华人社交网络--贝壳村

作者分类:医疗信息|通用分类:移民生活|已有81评论

关键词:美国, 医疗保险, 红兰卡, 白卡, PPO

先声明一下,不是搞医疗保险的下面仅从医生的角度,说说美国最常见的医疗保险,介绍一下它们各自的特点和那种医疗保险看病时比较方便。

大家都知道,医疗过程涉及病人和医生两个方面,无论你是什么保险,了解一下医生方面的想法,也许会对你选择医疗保险和顺利就医有所帮助。

美国的医疗保险体系非常复杂,主要包括两部分:社会医疗保险和私人医疗保险。


社会医疗保险

美国国会于1965年通过了《医疗保障法案》,授权政府建立社会医疗保险。这主要是指联邦政府管理的,主要针对退休老人和残疾人的“医疗照顾”保险(Medicare,红兰卡),和州政府经营的,为低收入居民的“医疗救济”保险(Medicaid,加州又叫白卡),另外退伍军人可以申请退伍军人医疗保险(VA)。




上面是联邦政府的Medicare保险卡,华人喜欢称为红兰卡。Medicare包含两部分,承保医生费用的Part B和承保医院费用的Part A。申请Medicare的最基本条件是年满65岁的美国公民和在美国住满5年的绿卡持有人(还有其他一些条件)。Medicare照顾的对象是退休老人、伤残人士和需要长期洗肾的肾病病人。申请Medicare没有家庭收入的限制,但要付月费,接受医疗服务后,有预付额(Deductible)和共付保险(Coinsurance)。




上面是加州低收入的Medicaid保险卡,由于是白色的,又被称为白卡。Medicaid在美国各州大同小异,主要照顾的对象是低收入的孕妇、未满19岁的儿童和青少年、65岁及以上的退休人士、盲人和需要住老人院的老人。Medicaid受益人享受免费医疗服务,但他们的身分、年龄、居住期、收入和资产需要符合规定的条件,由于美国现在经济不好,申请这类保险越来越困难。美国很多由子女担保从中国来的退休老人拿到了Medicaid。

部分老人或残疾人有可能同时符合上面Medicare和Medicaid的条件,这些病人可以享有Medicare和Medicaid的双保险。上面提到Medicare的病人,需要支付月费、预付额等,但病人如果同时有Medicaid,病人所在的州政府会支付这类费用。 在目前的情况下,这部分人看医生、住院或住老人院不需花自己一分钱(大部分病人实际上也没有钱)。从医生的角度来讲,由于他们有双保险,病人不用付费,病人来看医生的积极性高,医生看的多,收入就高。很多医生喜欢Medicare和Medicaid的病人。Medicare和Medicaid简称为Medi-Medi,被很多医生和病人称为“金卡”。


私人医疗保险

美国的私人医疗保险由私人保险公司经营,主要包括PPO(占34%)和HMO(占31%)。

PPO的全名是 Preferred Provider Organization,它的好处是可以自由选择医生。不用家庭医生(primary-care physician, PCP)转诊,可以直接看专科医生。PPO的主要问题是保险费较贵,病人在看病时需自己负担部分挂号费( $15 to $30 co-payment)。每年在保险公司支付医疗费之前,病人要先付 $250 ~ $1,500,也就是说PPO有预付额(Deductible)和共付保险 (Co-insurance)。




上面是PPO保险卡的样本。PPO虽然可以自由选医生,但最好还应该有自己的家庭医生。PPO可以更容易的帮助你找到好的家庭医生,如果需要,他/她会帮助你找到高水平的专科医生,毕竟医生之间的了解会比外人多的多。另外,无论你看了什么专科医生,都应该要求他/她把病例给你的家庭医生一份。大部分专科医生对局部问题有兴趣,而家庭医生对你全部医疗情况的掌握也很重要。

HMO(Health Maintenance Organizations)主要的特点是保费便宜,病人自己负担挂号费较低,没有共付保险。HMO较不方便的地方是不能随便看专科医生,在做很多检查之前或转诊到专科医生之前,需要家庭医生向保险公司申请,批准后才可以进行。

上面是PPO和HMO的一些基本特点,如果搞不清楚你的保险是PPO还是HMO,可以查看一下你的保险卡。一般来讲,HMO的保险卡上有你家庭医生的名字或电话,这一般是你自己选的或保险公司指定的医生(见下面HMO保险卡)。PPO保险卡上一般没有家庭医生的名字。


病人John的HMO保险卡,上面蓝圈中的Dr John Smith是病人的家庭医生(PCP),不是所有的HMO卡上都有PCP的名字


从医生的角度来讲一般更喜欢看PPO的病人,这和保险公司的付费方式有关。PPO和Medicare、Medicaid一样,是“Fee For Service”,医生看一次PPO的病人,就可以拿一次诊费,看的越多挣的越多,医生的积极性高。HMO正好相反,保险公司以“Capitation"的方式付医生诊费。只要病人选了家庭医生,保险公司不管这位医生是否看了病人,都定期付给他/她一定的诊费。举个例子,上面HMO保险卡的病人John选了Dr. Smith 做他的家庭医生,不管Dr. Smith看了John没有,保险公司每个月都付给Dr. Smith $15, 每年就是 $15 X 12 = $ 180。如果John一年都不去看病,Dr. Smith 白拿 $180;如果John一年看两次病,医生每次的诊费是$ 90 (180/2);如果John每个月都去看医生,每次的诊费只有$15 (180/12)。也就是说,医生看病人次数越多,每次的诊费就越少。这是为什么HMO的病人有时有急事,但却不能马上看到医生的原因。保险公司怎么做显然是有目的,因为病人看医生的次数越多,做检查,转诊到专科医生的机会就越多,保险公司花的钱就越多,HMO实际上是在变相的鼓励医生少看病人。当然了,如果病人真有急病,医生必须马上看病人。因为如果出了问题,病人保险卡上的医生是逃脱不了干系的,另外病人真的去了急诊室,花了保险公司的银子,医生也无法向保险公司交代。


拉拉杂杂的说了一大堆,其实就是下面几句:

1。如果你在美国居住工作,如果符合条件,在65岁退休后可以拿Medicare

2。在你退休到你不能自理的这段时间内,如果你花掉了所有的积蓄,在你进老人院的时候,你就满足Medi-Medi“金卡”的条件了。

3。如果你来自中国,由子女担保来美的退休老人,想办法申请Medicaid。

4。如果你是PPO,很幸运,一定要好好利用它。虽然你可以随便看医生,找个好的家庭医生同样很重要。

5。如果你是HMO,有急事想看医生,那么在打电话预约的时候,把你的病情说的严重些,这样会帮助你早日看到医生。不过见到医生后,最好还是说实话,以免被过度医疗 。


欢迎奥巴马总统卸任后,加入到医生的行列中来。


最后祝大家周末愉快!

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发表评论 评论 (81 个评论)

2 回复 在美一方 2011-12-16 16:19
很清楚,有用。
3 回复 8288 2011-12-16 16:50
收藏了
3 回复 天涯看客 2011-12-16 19:05
真复杂,不像加拿大,全民公费医疗,看医生、住院一分钱不花,且一视同仁,绝不可能因为你有钱就得到比别人好的医疗服务。。。结果有人就三天两头地去看医生,浪费了很多资源,加拿大40%的税收用于医疗保险。有人曾提议看一次医生付10元co-pay,那样看医生的次数就少一倍!可就这10元钱,加拿大人都不肯出!如果说美国是资本主义,那加拿大离共产主义就真不远了!
2 回复 布衣人 2011-12-16 20:59
非常清楚!到时候就PPO了。国内可买何种保险或接受美国某种保险,以供在国内时使用吗?先谢了。
2 回复 天朝浮云 2011-12-16 21:36
科普贴,支持
3 回复 静龄 2011-12-16 21:40
有的HMO model 还是不错的。
3 回复 布衣人 2011-12-16 21:49
天涯看客: 真复杂,不像加拿大,全民公费医疗,看医生、住院一分钱不花,且一视同仁,绝不可能因为你有钱就得到比别人好的医疗服务。。。结果有人就三天两头地去看医生,浪 ...
你有分身术啊?每每对加拿大都了如指掌,但周末又总是出现在纽约打篮球。
3 回复 潇湘妃 2011-12-16 22:11
好贴, 有帮助!
2 回复 fanlaifuqu 2011-12-16 22:27
奥巴马有MD学位吗?
3 回复 trunkzhao 2011-12-16 22:38
天涯看客: 真复杂,不像加拿大,全民公费医疗,看医生、住院一分钱不花,且一视同仁,绝不可能因为你有钱就得到比别人好的医疗服务。。。结果有人就三天两头地去看医生,浪 ...
哪里用得了十块钱,挂号费收五毛,我知道好多老头老太太就不去了。
2 回复 天涯看客 2011-12-16 22:48
布衣人: 你有分身术啊?每每对加拿大都了如指掌,但周末又总是出现在纽约打篮球。
加拿大是俺的第二故乡,在那里学习、工作、生活了17年。俺来美国就是要亲自体验一下到底是美国好,还是加拿大好,否则光听别人争吵了
3 回复 goodoctor 2011-12-16 23:13
在美一方: 很清楚,有用。
thanks
3 回复 goodoctor 2011-12-16 23:13
8288: 收藏了
祝健康,不用看医生
2 回复 北胜街 2011-12-16 23:18
奥巴马推销医保的。   眼睁睁地看着身边出现粮不存钱却很有钱的同胞,有事无事看医生取药却不花钱,而我每年却要花巨款买医保,小病小痛还舍不得看医生,心里真不好受。
2 回复 goodoctor 2011-12-16 23:21
天涯看客: 真复杂,不像加拿大,全民公费医疗,看医生、住院一分钱不花,且一视同仁,绝不可能因为你有钱就得到比别人好的医疗服务。。。结果有人就三天两头地去看医生,浪 ...
美国加拿大的医生受的一样的医学教育,但如果说美国医生倾向于“过度医疗”的话,加拿大医生是“under医疗”,制度造成了加拿大和美国医生在工作态度上的巨大差别。同一个病人,美国可以有几个医生抢着去看,加拿大可以让病人等很长时间。
3 回复 goodoctor 2011-12-16 23:23
布衣人: 非常清楚!到时候就PPO了。国内可买何种保险或接受美国某种保险,以供在国内时使用吗?先谢了。
谢谢鼓励,这个我说不好,您可以问卖您保险的经纪人。
3 回复 goodoctor 2011-12-16 23:23
天朝浮云: 科普贴,支持
thanks
周末愉快!
3 回复 goodoctor 2011-12-16 23:23
潇湘妃: 好贴, 有帮助!
周末愉快!
2 回复 goodoctor 2011-12-16 23:24
fanlaifuqu: 奥巴马有MD学位吗?
他很聪明,很快会有的。。。
2 回复 goodoctor 2011-12-16 23:26
trunkzhao: 哪里用得了十块钱,挂号费收五毛,我知道好多老头老太太就不去了。
大锅饭的结果,美国正朝着这个方向走。
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