關節運動的終末感

運動，最重要的是關節，其次才是神經、肌肉（包括肌腱和韌帶）、血管、皮膚。在評估關節活動度時，不僅要關注運動的「量」，更要關注運動的「質」。

平時一提到關節活動度，通常先想到的會是測試活動幅度，我們既可以精確地測量最大運動範圍的角度，也可以僅用肉眼快速作出粗略的判斷。這些都屬於評估關節活動的「量」。

活動度的「量」能告訴我們關節運動具體可以達到多大範圍，但是並不能幫我們弄清關節受限究竟是什麼導致的，以及繼續增大關節活動範圍是否會有風險。而想要了解這些信息，就得評估關節運動的「質」。然而，在實際評估的時候，關節運動的「質」卻常常被忽視。

這裡所說的「質」包含多個方面，其中很關鍵的一個便是關節運動到最大幅度時出現的阻力有何特質——也就是關節「終末感」。

那麼，為何評估終末感在分析關節受限時至關重要？原因在於關節終末感所傳達的信息（尤其是針對治療師或按摩師）。

通常情況下，無論一個人的關節活動度是正常、受限還是過大，在每個方向上總會有某個終點，到了這裡關節就沒法再繼續運動了（除非破壞骨關節結構）。

讓關節不能進一步活動的原因有很多。在結構正常的情況下，決定關節活動生理範圍的因素可以來自骨骼關節的形態（例如胸椎棘突可限制脊柱后伸），可以是韌帶或關節囊的張力（如髂股韌帶限制伸髖幅度），也可以來自於肌筋膜相關的因素（如腘繩肌被拉緊可限制直腿抬高）。

當然，當人體結構存在異常或者有病變，同樣也會使關節活動度受限。骨骼形態異常是其中一方面，例如股骨扭轉角過大可能限制人盤腿的動作：什麼情況下，雙盤（全蓮花坐）容易損傷膝關節？關節損傷與病變也可引起活動受限，例如如軟骨磨損、骨關節炎、半月板損傷等。此外，關節囊緊縮、肌肉緊張或痙攣、以及疼痛等因素也可限制關節正常運動。

而以上所有這些因素，無論是正常的還是異常的，都能在關節運動的終末感上有所反映。也就是說，辨別出不同的終末感，能幫助我們初步推斷關節受限背後的原因，進而決定下一步採取的策略。

因此，評估終末感是一條捷徑，讓我們不必再大費周章，去毫無頭緒地逐個排查上述各種因素。

下面來說不同關節終末感所代表的含義。關節在正常和異常情況下都會存在終末感。

正常的終末感

當我們說關節終末感是正常的，意味著：首先，終末感得在其應該出現的位置出現（即正常活動度的末端）；此外，終末感的質地要符合結構本身特點。

正常的終末感主要包括以下3種：

堅硬——骨與骨相接觸。例如正常的肘關節在完全伸直位，就應該產生這種終末感，這是因為尺骨鷹嘴和肱骨鷹嘴窩會抵在一起。

柔軟——軟組織相互靠近。例如屈肘、屈膝最大幅度時肌肉相互靠攏擠壓時的感覺。

結實——肌肉、關節囊或韌帶被拉緊。例如膝關節完全伸直、最大肩外旋時或者手指伸展時。其中關節囊或韌帶被拉緊更像是拉扯皮革的感覺，而單純由肌肉引起的終末感（如腘繩肌限制直腿抬高），其阻力相對更小更柔軟，就如同牽拉自行車內胎。

異常的終末感

而當我們說關節終末感是異常的，則意味著：首先，運動終末感出現的時機過早（活動度受限）或過晚（活動度過大）。第二，終末感本身的質地是異常的。

常見的異常終末感包括以下6種（除了前面講的3種，另外還有3種，屬於異常的終末感）：

堅硬。和正常終末感中的「堅硬」是相同的感覺，也是由骨骼之間相接觸所產生，只不過還沒到應有幅度的末端就提前出現了。骨骼自身形態異常、骨質增生、關節退化或關節內部附屬運動異常等，都可能引起這類終末感。

柔軟（如同軟泥般）。可能意味著存在關節腫脹，例如韌帶急性損傷后處於炎症期內時的表現。

結實。和正常終末感中的「結實」類似，只不過在受限範圍內便出現。通常由關節囊引起，例如粘連性關節囊炎或一些手術後遺症都可導致此種終末感。

空無。常因為疼痛或心理緊張導致肌肉繃緊，不允許關節活動範圍進一步增大，但實際上並未到達真正的活動幅度末端。遇到此種情況需謹慎，因為可能意味著存在情況嚴重的損害。

彈性受阻。例如半月板損傷后膝關節交鎖而活動受限，或軟骨磨損以及關節內部遊離體等病變。

痙攣。關節被活動到某一位置忽然引起疼痛，導致肌肉保護性痙攣，這種情況可能與多種結構損傷或病變有關。

結合評估出來的終末感以及其含義，至少在以下幾方面能對我們有所幫助：

（1）摸清目前情況的嚴重程度

（2）大致判斷活動受限背後的病理原因

（3）決定是否做進一步診斷或者轉介患者

（4）推斷引發受限的結構並選取相應解決手段

下面說得這些原理就是用於解釋那些關節出現不正常終末感時的情況。

1)骨性（Bony）和2）彈性（springy）終末感

不要讓關節活動進入這些終末感或者試圖使關節活動超過這些終末感。骨性或彈性終末感總是有原因的，你不能「修復」它們。相反，你可能刺激且惡化它們，造成患者更多的疼痛。這就像你如何能關上一扇被岩石擋著的門呢？除非潛在的物理性限制已被移除，否則必定無功而返。例如，關節中的骨片限制活動度，膝關節處存在半月板碎片等。

3）近似軟組織終末感（soft tissue apporximation）:

僅有的幾次我認為這已屬於不正常終末感都發生在肥胖患者身上，例如，因下垂的肚腩而導致髖關節屈曲受限。過度脂肪不會很快消失，所以沒有必要嘗試繼續推進該關節活動度。我知道有人把關節水腫而產生的終末感也歸為這一類，但是我認為水腫造成的終末感會更結實（firm）一些。

4）結實（firm）終末感

因為張力增加，軟組織（滑囊，韌帶，肌腱）縮短，組織活動性降低（例如切口處組織）。當最開始的外科疼痛減輕后，許多患者都會有這種不正常的終末感。

這種類型的終末感是手法治療的用武之地，可以很大程度改善活動度，很多時候都無需將它們伸展到關節活動受限處。例如肌筋膜松解術，IASTM（Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization），PNF(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), MET(Muscle Energy Technique)等手法均可以。我通常會推進這些關節（有時略微超過一點）至該結實終末感處，當然應該保證無痛。例如：在胸肌處做一些肌筋膜松解術，然後肩關節外旋（或內旋）直到你感覺到一個新的終末感，然後重複肌筋膜松解術或者換用另一種手法技術，繼續加大外旋角度。

5）空罐終末感（empty）

這是絕大多數術後患者的一種關節終末感，特別是術后的早期階段。很多治療師對此終末感的感覺都比較困難。從機制上看，不存在任何限制，相當程度上是因為疼痛阻礙關節的進一步活動。所以，如果當你將關節活動至空罐終末感區域，或許可以暫時增加活動度，但付出的代價是疼痛和酸脹感的增加（以及對關節活動的恐懼）。疼痛增加，造成患者的恐懼，將導致患者不願活動該關節，從而抵消了已經取得的臨床益處。

改善存在空罐終末感關節活動度的方法可以從調節疼痛以及解決潛在受限（例如關節活動度或肌肉張力過高）入手，然後通過在無痛範圍內的關節活動逐漸進展到下一個新的終末感。看起來很簡單，但需要運用疼痛來指導自己進展至下個一終末感。例如，使用某些工具或方法，像IASTM，剛性貼或I/II級鬆動術調節肩部疼痛，然後將肩關節活動至新的空罐終末感，一旦出現新的疼痛，即刻停止。