協和換帥王辰離任,中國的"4+4"這條路要怎麼走?
來源：倍可親(backchina.com)
上周五，國家衛健委發布了「關於肖某董某瑩事件調查處置及問責情況的通報」。
通報中，在之前撤銷學位，撤銷醫師資格證書的基礎上，對多位涉事人員和機構做出了處理，被點出的問題和處理方式包括：醫療期間顯現的醫院的「醫療質量安全管理、醫德醫風建設相關制度不健全」等問題、「董某瑩成績單造假、學位論文抄襲剽竊涉事人員調查情況和主要問題」，以及對與董某瑩的招生、教學有關的「北京協和醫學院分管招生、教學等工作的副院校長張某黨內嚴重警告處分」……
至此，這份歷時3個月，不到2千字的通報，為前陣熱議的協和4+4畢業生董某瑩事件畫下了一個階段性的句號。
與此同時，北京協和醫學院也完成了換帥，在官網中，原校長王辰已不在「現任領導」一欄，取而代之的是中國工程院院士吉訓明。
然而，整個事件中，對中國的醫學教育影響最大的，也許是情況通報中，並未涉及任何具體個人的最後一條——「關於改進完善北京協和醫學院『4+4』試點班項目」，其內容包括嚴控報考者本科畢業院校和專業範圍，加強對成績單的核驗，嚴格臨床實習管理，嚴格學位論文要求，嚴格住院醫師規範化培訓要求……
在中國名目繁多的醫學教育體系中，曾被寄予厚望，也是歐美廣泛採用的本科不限專業的「4+4」醫師培養模式，在中國還會不會堅持？如果繼續，「4+4」模式的下一步將怎麼走，怎麼做？
01
文科生能學醫嗎？
本次協和「4+4」的事件中，受到質疑最多的便是這種非醫學畢業生在本科畢業後進入醫學教育的模式。儘管這一模式在歐美已經幾乎成為了主流，在中國，它卻遭到了廣泛地質疑。
數月前，在董某瑩的事件剛剛爆出時，來自公眾的第一個質疑就是，為什麼一個本科非醫學的畢業生，哪怕這個學生之前學的只是金融學、文科，甚至藝術，只需要4年的醫學學習，就可以從中國最好的醫學院校畢業？他們的能力和學術背景可以應對醫學院的學業嗎？
這個問題，也是本次事件帶給我們的第一個值得思考的問題。
在當時，北京大學生命科學院教授饒毅就曾撰文提到：「原來協和學習的美國模式就不需要固定前面4年的學校和專業。適應新形式是指現在交叉學科背景越來越重要，例如，有人工智慧本科專業的當然可以有助於新時代的醫學。」
哈佛醫學院也曾公開表示：理科專業的申請者不會比其他專業的申請者享有任何優先待遇。只要學生具備充足的知識和技能儲備，無論本科專業是什麼，都能順利完成醫學學業。我們鼓勵學生不僅是追求專業的訓練，更追求均衡的通識教育。
《知識分子》訪問了一些醫學教育家、歐美的執業醫生，以及美國醫學院在讀的醫學生，他們對醫學生本科不學醫的問題並無任何異議。
一位目前在美國行醫的醫生提到了自己文學背景的醫學院同學，「是一個第二代韓國人，寫研究報告特別快，邏輯也特別清晰」；一位在國外有從醫經歷，又在國內從事過醫學教育相關工作的資深醫生告訴《知識分子》：在美國醫學院，他那些不同背景的同學們「基礎都很紮實，興趣非常廣泛」，他回憶起對當時的自己影響最為深刻的兩位醫學院同學，「一個是學歷史文學的，另一個是學古典音樂的」，「他們都是很好的醫生，也給（理科背景的）我帶來了另一種觀察世界的角度」；而另一位曾經在美國行醫目前已歸國的醫生更是提到了他的導師，在自己科研成果轉化時給予了很大的幫助，那位導師「本科是學經濟的，非常擅長（成果轉化）」。
美國德克薩斯大學安德森休斯敦癌症中心放射腫瘤科胸部腫瘤放射治療臨床主任和終身教授張玉蛟曾在中國完成了臨床醫學本科和碩士研究生教育，在美國拿到了腫瘤生物學博士學位，並經歷了包含一年的內外科和4年的放射腫瘤學專科在內共5年的住院醫師規培，才成為了放射腫瘤學執業醫生。他向知識分子解釋，規培期間，他發現美國那些完成了4+4學習的同行，臨床知識和基礎很強。而與這些非醫學本科培養出來的年輕的同行相比，自己的優勢反倒在科研上，「我比他們多了7年（3年研究生和5年博士）的研究經歷。
一位目前在美國某名校醫學院在讀的華裔醫學博士生也告訴《知識分子》：因為醫學院設計了很好的學習計劃，她並不覺得學科背景有多重要，「我大學讀的是生物醫學工程，聽上去與醫學非常相關，但其實（本科）學的知識現在基本用不到，我不覺得文科背景的學生會比我的背景差多少」。
這位醫學生解釋：與國內不同，「美國的醫學院比較講究全面發展，他們很喜歡其他專業，比如人文社科這類的學生來學醫。我覺得這種不同背景對於行醫是好事，因為在保證醫學專業知識的情況下，（不同的專業背景）保證了一種多樣性，（從而更容易理解不同的人）」。而醫學是一門需要和患者互相理解和溝通的學科。
根據美國醫學協會（AMA）的報告，2020年入讀美國醫學院的22,239 名學生的專業分佈情況是：生物科學（12,845 人）、物理科學（2,240），社會科學（1,991）、人文學科（832）。
根據那份報告，儘管選修生物科學的本科生佔據了醫學院錄取的多數，其錄取率（申請成功率）卻是低於其他幾個主要專業分類的。之後，那篇文章分析「自然科學相關專業的背景為學生們在MCAT 考試中取得成功奠定了基礎，並在進入醫學院后能夠迅速上手」，但也有研究表明：「擁有人文與社會科學背景的醫學生會更擅長與患者溝通。」
02
沒有嚴格的醫學院入學考試
也許是個問題
那麼，如果文科生學醫沒問題，「4+4」的錄取問題出在哪裡，僅僅是審核不夠嚴格，本科院校放得太寬嗎？
一位在美國執業多年的醫生告訴《知識分子》：「在美國，醫學院錄取有嚴格的考試，這裡有標準化的美國醫學院入學考試MCAT（The Medical College Admission Test, MCAT）」。
在負責MCAT考試的美國醫學院協會（AAMC）的官網上解釋，這項考試的考察內容分為四個模塊：生命系統的生物和生化基礎、生物系統的化學和物理基礎、行為的心理、社會和生物學基礎，以及批判性思維和推理能力。
有資料顯示，正常情況下，MCAT成績需要超過78%的同期考生，才有可能申到一所醫學類院校。而根據哈佛醫學院今年初公布的數據：2024年，共6856名學生申請了哈佛醫學院，其中有757人進入面試，最終165名學生被錄取。這些學生的平均GPA為3.9，平均MCAT成績為520.42（相當於超過同期97%的考生），這些學生中，73%為自然科學相關專業的畢業生。
在美國，要成為醫生，除了醫學院的入學考試，還需要通過全國統一的美國醫師執照考試（USMLE），這項考試分三個部分，前兩個部分需要學生在醫學院是通過，其成績會關係著醫學生學生畢業后能否匹配到比較好的醫院（規培基地）。
而住院醫生規範化培訓的通過要求又與USMLE不同，一位美國醫生解釋：「不同學科有不同的標準，而且這些標準經常細化到某類手術需要做夠多少例」，這位醫生回憶起自己目睹的一個案例：一位本應規培結束並已經找到了工作的醫生，因為審查發現他規培期間的手術數目不足，不得不自費飛回原規培醫院，補足了手術例數，這才算真正完成了他的規範化培訓。
「美國這邊的優勢是：它整體的醫療教育比較透明和量化，每一個階段需要幾年，都是統一的，每年要達到什麼樣的指標，也都是確定的，每一步都有很嚴格的考試，通過了，才能往下走，所有這些都是非常統一的，大家都知道，也都一樣。」那位美國醫學院的在讀的醫學生告訴《知識分子》。
目前看來，中國開設「4+4」項目的醫學院尚缺乏這類統一的標準化入學考試，即便在本次的處理意見中，也只是提到了「嚴格限定報考條件，嚴控報考者的本科畢業學校和專業範圍，嚴格界定境外本科學校資質，本科階段所修醫學相關課程學分限定在本科就讀大學獲取，加強對成績單的核驗，強化對考生思想政治素質、職業價值觀等方面的考核」，卻並未提到為這些來自不同專業的本科畢業生們建立一個嚴格統一的入學標準，甚至一個類似MCAT的醫學院入學考試的相關計劃。
03
臨床加科研，4年夠不夠？
嚴格的標準考核之外，一位醫學教育專家向知識分子提到了他的一個擔憂：即便考核到位，「既要科研又要臨床，4年夠不夠？」
這位醫學教育專家解釋：在歐美，醫學院的4年只是學醫，學習醫學基礎，以及醫院的實習，4年學習結束後會拿到一個醫學學位（MD）。但在中國，4年既要拿下醫學學位（MD），又要拿下博士學位（PHD），學習和實習之外，還要加一個科研。
醫學院的學習本身就是非常飽和的，不管國內國外都是類似的情況，然而，只有在中國，學生們在同樣長度的學制中需要插入科研。這位醫學教育專家感慨：「一心不能二用，沒有辦法既要又要。美國醫學畢業生質量更高，很大程度上是因為他們在既定的時間內專心致志地只做了一件事情」。
事實上，對於這種將科研和臨床壓縮到4年的速成方式，2024年，華東師範大學某研究團隊調研了上海交通大學4+4模式畢業生與其他模式醫學博士畢業生（含8年制直博和3年制博士），調研結果顯示：與其他模式的畢業生相比，4+4模式畢業生在職業素養、臨床診療能力、臨床溝通能力方面並無差異，差異主要表現在科研和創新能力——「4+4博士畢業生的科研與創新能力略低於另外兩類畢業生」。
在西方的醫學院，是否有允許學生同時完成臨床和科研任務，拿到醫學學位和博士學位的情況呢？答案是有的，然而，在美國的學制中，這類的任務，大部分學生需要8年才能完成。
那位美國名校醫學院在讀的華裔醫學生向《知識分子》介紹了她正在就讀的MSTP項目。MSTP，全名是Medical Scientist Training Program，即：美國大學醫學科學家培訓項目，參加項目的醫學生畢業時可以同時拿到醫學學位（MD）和博士學位（PHD）。但與中國4+4項目只需4年完成醫學訓練與博士訓練的計劃不同，她所在的MSTP項目正常需要8年才能完成，通常情況下，學生們會選擇2年醫學基礎學習+4年科研+2年臨床實習的模式。
在她所在的醫學院，學生完成MD+PHD學習的平均時間是8.5年，也有人會延長到10-11年來完成相關的學習。她所見過的同學中，最快的學生只用了6年就拿到了自己的MD+PHD，因為那個學生的研究進展比較順利，把PHD學習壓縮到了2年，而MD的4年學習，按照規定，是不能被壓縮的。
04
4+4之外，
中國特色的醫師培養體系應該是什麼樣？
本次，對於董某瑩帶來的爭議事件的討論帶來的另一個困惑則是：中國的醫師培養體系究竟會往哪裡走。
「世界上任何一個國家，從歐洲、日本、到美國，醫學人才的培養、學制都是統一的，還沒有誰像咱們這樣，有那麼多的學制，給那麼多的學位，這是一個獨特的亂象。」 數年前，談起中國醫學生的培養，中科院院士王松靈此前曾頗為感慨地說。（見知識分子之前推送：「學位多、學制亂，中國需要怎樣的醫學教育？」）
當協和引入北美主流的「4+4」模式時，業界曾寄予厚望，希望它能打破學科壁壘，從非醫本科生中選拔人才，試圖在短學制內「蹚出一條新路」。
但一個尖銳的問題隨之而來：在老齡化加劇的中國，「4+4」真能多快好省地培養出合格醫生，填補醫療缺口嗎？
多數受訪者給出了否定答案——這條路太漫長了。
一位美國醫生對《知識分子》直言：「一名完成規培的醫生往往年齡已超過了32歲。如此昂貴耗時的培養，必然要求豐厚回報——可中國若想靠此實現醫療均質化，難道要讓鄉村醫生也等上十幾年？這根本不現實！」
事實上，1910年《弗萊克斯納報告》奠定了美國現代醫生培訓體系的醫學教育改革的同時，也開啟了美國醫生精英化的歷程。當時，就有人抱怨很多鄉村和非裔醫學院被迫關閉，貧困地區陷入「醫生荒」，高昂的成本把寒門學子攔在了醫學的門外……更深遠的影響則是，漫長的培養周期助推了美國醫療淪為「奢侈品」——其醫療支出佔GDP高達17.3%（2022年），而中國僅為7%。
董某瑩引發的「4+4」大討論之後，我們仍將不得不直面更本質的叩問：
在今天的中國，頂尖醫學精英該如何鍛造？
守護14億人健康的基層醫生又該如何培養？
中國的醫生培養體系和醫療系統，如何在臨床與科研間找到平衡？
如何讓優質醫療資源不再集中於大城市三甲，如何在效率與質量間找到平衡？
當董某瑩的爭議褪去，這些問題，才是中國醫學教育真正的「生死命題」。