美國醫療：巨額投入為何沒帶來高健康回報？

美國醫療：巨額投入為何沒帶來高健康回報？

　　1987年11 月12 日，肯德基在中國大陸的第一家餐廳在北京前門正式開業。那一天北京飄著雪，人們排隊一個小時才能買到一塊炸雞，可人們仍興緻勃勃，場面熱火朝天。

　　一時間，肯德基成了社會地位的一種標籤，成了年輕人可以炫耀的資本。伴隨肯德基源源不斷而來的還有美國的思想、美國的文化和美國的做事方式。

　　剛剛改革開放的中國人，帶著巨大的憧憬和好奇，熱情地、毫無保留地擁抱了太平洋彼岸這個世界上最強盛的國家給我們帶來的一切。

　　中國醫學的發展，不可避免地也接受了美國的影響。

　　然而，三十年後，在大部分國人眼裡，肯德基成了垃圾食品。三十年後，美國的醫療也暴露出其自身的種種問題。

　　美國醫療的悖論

　　美國是一個重視健康、崇信醫療奇迹、相信病皆可醫的國度，且在1945年就啟動了「向疾病宣戰」的國家計劃。然而，早在1977年，美國醫療就顯現出時任美國洛克菲洛基金會主席約翰·諾爾斯（John H Knowles）所說的「做得越好，感覺越糟」的現象。42年後，美國國立衛生研究院（National Institute of Health, NIH）前副院長羅伯特·卡普蘭（Robert M Kaplan）更是宣稱：美國的醫療已背離其初衷，已失信於大眾。

　　技術領先的美國醫療為什麼越做越糟？這不是醜化，也不是聳人聽聞，而是北京大學梁佳媛博士翻譯的羅伯特·卡普蘭《失信醫療》（More Than Medicine: TheBroken Promise of American Health）一書試圖揭開的美國醫療「技術好、花錢多、效益差」的悖論。

　　美國是當今世界經濟最強盛的國家，是醫學科技研發投入最多的國家，是醫療技術最先進的國家，也是在醫療衛生服務上投入最多的國家。美國國立衛生研究院2021年的總預算為430億美元，是世界上最強大、最富裕的生物醫學研究機構。美國醫療衛生的總支出為其國內生產總值的18%（平均每人約1.3萬美元，摺合人民幣10萬元），也遠遠高出西方主要發達國家約10%的平均水平。

　　然而，在各種醫療健康相關的重要指標上，美國都排在其他西方發達國家的最後。美國每支出一美元所獲得的健康效果只有比利時的50%、英國的40%、西班牙的33%。2010年美國慢性非傳染性疾病死亡率在諸多西方國家中排名第二，傳染性疾病死亡率排名第四，嬰兒死亡率排名第一，平均預期壽命排名倒數第一，且此後也一直在末尾徘徊。

　　在美國內部，也到處可見「花錢多、效益差」的矛盾現象。例如，2006年，美國洛杉磯和聖地亞哥的人均醫療衛生支出分別為11 639美元和6 654美元，但洛杉磯居民的健康水平並不高於聖地亞哥。相反，就大型心臟手術后30天內死亡風險而言，洛杉磯卻高於聖地亞哥，醫療服務的滿意度低於聖地亞哥。

　　美國醫療「技術好、花錢多、效益差」的狀況是一個謎，也是一個痛。因此，美國醫學科學院經過多年研究，提出了一個重要倡議：美國政府應在平均預期壽命和人均醫療支出兩個方面設定國家目標，使美國於2030年在這兩項指標上爭取達到西方發達國家的平均水平。簡言之，就是在減少支出的同時提高效益。

　　如何實現這個目標，正是卡普蘭在《失信醫療》中所希望回答的問題。

　　卡普蘭用大量的證據和嚴密的邏輯，揭示了美國醫療技術先進、投入高昂與公眾健康現實之間存在巨大反差的現象，並認為美國對健康概念的誤解、過分依賴生物醫學模式、嚴重忽視健康的社會和個人行為決定因素，是這個矛盾的主要根源。

　　錯誤的健康概念

　　首先，卡普蘭認為這個矛盾的根源之一是人們對什麼是健康的錯誤理解，即用儀器測量衡量健康。現代醫學將儀器檢查的結果用作衡量健康與否的指標，並據此診斷疾病、開展治療，也據此判斷治療的效果。例如，我們用血壓來衡量健康，血壓高於一定閾值時被判定為高血壓病，然後對其進行干預，並進而用血壓的降低作為治療有效的依據。

　　卡普蘭認為，這是現代平均醫療效果不高的重要原因之一，因為在絕大多數高血壓病人里，血壓的降低並沒有轉化為心腦血管事件風險的降低，而心腦血管事件才是真正應該關注的指標。由此，卡普蘭進一步指出，應該用生活質量（反映的是癥狀和體征）和生存時間（反映的是死亡風險）作為衡量健康的尺度，只有這樣醫療衛生服務才能真正起到讓人們健康長壽的作用。用專業的話講，健康長壽應該用生活質量調整的生命年來數衡量（quality adjusted lifeyears）。

　　卡普蘭說，儘管我們向醫療衛生領域投入巨資，卻未真正關注影響健康的本質要素。對高血壓、高血脂和糖尿病的治療是如此；在癌症治療方面，用癌瘤大小等儀器測量指標替代死亡和生活質量，也是如此。

　　同時，用替代結局衡量健康也導致了美國在衡量健康產業發展方面步入歧途。因此，卡普蘭說：「為保障藥物儘快通過審批，《21世紀法案》允許製藥公司以替代性指標而非死亡和生活質量作為評估藥物療效的標準，由此造成的可能結果是藥物上市的進程逐步加快，但增進健康的效用卻不斷降低。」

　　生物醫學模式的局限性

　　為什麼美國醫療採納了錯誤的健康概念？作者話鋒一轉，把矛頭指向美國醫療問題背後更深層次的原因。卡普蘭認為，美國目前醫療的問題根源於現代生物醫學模式的「獨裁與專橫」。美國醫學崇信的是生物決定論，認為生物因素（特別是遺傳因素）對健康起著決定性的作用，繼而認為基礎科學研究能夠解決所有問題，而其他可用以改善健康的途徑均被排擠在認知範疇之外。

　　美國NIH的宗旨就是生物決定論的最好體現。「幾十年來，NIH一直宣稱，基礎醫學和精準醫學（即NIH聚焦的前沿研究領域）將為患者帶來個性化的治療方案，有效解決患者的特殊性。NIH所資助的基礎研究，作為藥物研發的起始環節，能夠產生出特效的藥物。」

　　然而，事實上在製藥方面「鮮有證據支持人類基因組計劃催生了特效新葯研發的說法。」從有希望的候選化合物到最後的臨床驗證，能通過的寥寥無幾；近乎100%獲得「候選藥物」專利的分子聚合物從未應用於臨床。在利用基因預測疾病方面，同樣令人失望。例如，用45種與冠心病相關的單核苷酸多態性來預測心臟病的風險，平均只能把預測能力提高5%。相比，單純詢問家族病史就可獲得更高的預測能力：若父母中一方有心臟病，兒女患心臟病的風險將增加67%；若父母雙方均在50歲前罹患心臟病，那麼兒女患心臟病的風險將增加5.6倍。

　　因此，卡普蘭說，距離人類基因組圖譜的成功繪製已經過去將近20年，基因組學革命所預言的基因治療、疾病基因檢查、精準醫學等醫療革命，大多沒有成為現實。但可以肯定的是，卡普蘭說：「目前唯一在這場基因組學革命中獲益的一方是向公眾兜售『基因檢測服務'的商業機構…… 這些檢測大部分沒有臨床驗證的證據，它們旨在為產業聚斂財富，民眾不僅無法從中受益，還可能因錯誤的診斷而受其傷害。」

　　其實，現代醫學的測量能力遠非基因一項，基因只是個後來者。大量儀器已被用於對人體內部和微觀層面的測量，發現了大量體內存在的未來疾病發生的危險因素以及疾病的各種早期形式，並廣泛展開了對它們的干預行動。然而，對人體內危險因素採取的預防性干預，絕大部分人不會從中受益，註定效果不會太好；對餘生可能都不會引起任何麻煩的早期疾病狀態的治療，結果可能是大量的過度醫療。

　　也許我們需要更多的耐心。但是，大量事實表明，生物醫學從研究到應用並非暢通無阻的高速路，而是障礙重重，失敗率很高，代價很大。除了生物醫學理論自身可能的局限性之外，還有很多其他因素阻礙著基礎科研的轉化應用。其中包括：學術不端，研究不切實際、不可重複或質量低下，局部不能外推到整體，動物不能外推到人，商業效益與患者需求脫節，等等。例如，曾經轟轟烈烈的幹細胞革命就是缺乏實證的學術泡沫。再如，罹患阿爾茨海默病的模型小鼠被治癒了300多次，但面對患有此病的人類，科學迄今仍無能為力。

　　目前美國醫學研究「重基礎、重基因」的模式是其1942年開始的製造原子彈的「大科學」計劃模式下的產物，而且多是由已經過世的科學家的「亡人意志」決定的。大科學的模式在很多領域的確取得了驚人的突破，但在醫學領域卻屢屢受挫。卡普蘭認為，「體繫上的缺陷阻礙了科研的進程，嚴重影響了研究成果的質量和效用，導致美國的生物醫學研究沒有實現其早年的宏大願景。」

　　誠然，該領域的研究需要繼續進行。但是，用進化論的觀點看，「百花齊放、百家爭鳴」才是長久生存之道，孤注一擲有可能傾盡所有。現代醫學這種過分依賴單一科學價值的做法值得商榷。

　　醫療實踐的安全性

　　在分析了生物醫學研究的問題之後，卡普蘭進一步指出了生物醫學模式下的醫療實踐存在的副作用和可避免的醫療事故。

　　例如，2013年一項研究發現，全美每年有21萬到40萬患者死於醫療相關的事件，成為美國第三大死因。換言之，美國8%～15%的死亡源於醫療活動本身。主要原因包括藥物副作用、引流導管引起的尿路感染、動脈導管引起的血液感染、手術切口感染和褥瘡等。

　　另外，有意思的是，有10%左右醫療相關的死亡源於所謂的「誤診」，即「醫生未能對患者的健康問題進行準確而及時的解釋說明，或未能將其解釋信息有效地傳達給患者。」

　　同時，醫療服務體系、政策和管理方面的問題，如按服務收費造成過度醫療、研究與實踐嚴重缺乏溝通（即不重視循證醫學），以及淘汰無效治療（如乳癌根治術）的阻力，也都是醫療安全和效果的重要決定因素。

　　因此，卡普蘭認為，即使沒有更先進的研究理論或治療手段，只要確保現有技術能得到充分、合理的應用，大部分疾病就能得到有效的治療。但是，如何從醫療管理的角度提升醫療質量，由於嚴重缺乏有關研究經費，很少受到研究者的青睞。

　　現代醫學缺失了什麼？

　　生物決定論的醫學模式固然存在局限性，但它不是現代醫學的最大問題。恰恰相反，生物醫學模式是醫學有史以來最成功的範式，取得了巨大成功，使醫學從傳統走向現代，是現代醫學的最大功臣。可以說我們現在醫療中所使用的重要技術和儀器幾乎都是生物醫學模式下的產物，拋棄它們醫學實踐幾乎寸步難行。

　　現代醫學的最大問題在於生物醫學模式太過成功，掩蓋了其他也可用於改善人類健康的途徑。具體來講，就是我們一方面強調用生物學方法了解和抵禦疾病，另一方面卻嚴重忽視了社會和行為因素對健康的影響。

　　研究社會因素和個人生活習慣對健康的影響，起源於對傳染病的防控，是公共衛生的工作範疇。現代醫學誕生以前，人們發現改善環境（如空氣、水和食物）衛生和個人生活習慣可以預防傳染病，而社會措施（如供水和排污）是實現環境衛生的有效手段，並依此在20世紀中葉前有效地控制了大部分常見傳染病。然而，隨著慢性非傳染性疾病的流行以及生物醫學模式的興起和成功，醫學實踐從預防為主轉向了以治療為主，社會和個人衛生措施也漸漸離開了醫學主流的視野。

　　欲促進健康、提高生活質量、延長壽命，首先是預防疾病的發生，其次才是得病後的治療。越來越多的研究顯示，面對慢性病，社會因素和個人生活因素仍然是疾病和死亡的重要決定因素。例如，美國洛杉磯市亞裔女性的預期壽命平均為89歲，比弗林特市黑人男性的平均壽命長19年；在美國費城出生，在郵編為19106社區的居民預期壽命為88歲，比出生地郵編為19132社區的居民壽命長達20多年。又如，教育對健康的潛在益處遠遠多於任何單一醫療干預措施的作用。研究顯示，每年接受一次乳腺X線檢查可增加約一個月的壽命，將過高的低密度膽固醇降至正常水平可延長約6個月的壽命，而高中以下學歷和高學歷人群的預期壽命卻相差10~12年。

　　所謂社會因素，實際上是很多因素的綜合體，它們包括種族、收入、教育、居住環境、社交圈、人際間信任、社會階層流動等，這些因素又與吸煙、酗酒、缺乏運動、肥胖或營養不良、藥物濫用、自我傷害、不遵醫囑、車禍、殺人、違法、少女懷孕、家庭暴力等與健康直接相關的個人生活因素有關。

　　例如，在美國2016年死於阿片類藥物過量的人數為64,000人；在多數國家吸煙者和非吸煙者的預期壽命相差至少10年。而運動缺乏則是全球第四大致命因素。相比運動缺乏者，即使運動量不足，運動也可將全死因死亡率降低三分之一，定期跑步能將早亡風險降低40%。研究也顯示，多食水果、蔬菜、堅果、穀物，減少加工肉類、含糖飲料和鈉的攝入，可降低冠心病風險30%，可降低全死因死亡25%。然而，這些因素卻無法用生物醫學的方式來解決。

　　社會、行為因素對健康至少起到50%的決定性作用，然而美國NIH2011年的預算用於社會、行為因素的研究僅占其總預算的2.4%。我們過於重視生物醫學技術，嚴重忽視社會、行為因素對健康的巨大影響，這才是現代醫學問題的關鍵所在。

　　卡普蘭的改革建議

　　針對美國現行醫療體系的問題，卡普蘭提出了諸多建設性意見，其中包括：擺正生物醫學模式的位置，加強對健康社會、行為因素的重視，改革孤注一擲的生物決定論的醫學體系；用生命延長和生活質量提高而不是儀器測量的中間結局來評估醫療措施的效果；合理地為生物醫學基礎學科以外的臨床和公共衛生領域的研究配置資源；增加醫學研究以及藥品與醫療技術監管的透明性和公眾監督；加強醫學內、外的跨學科研究；加強醫學與其他領域的協調與合作；以及減少因醫務管理不當、過度醫療和欺詐濫用等造成的醫療浪費。

　　一言蔽之，《失信醫療》的主要目的在於呼籲加強社會和行為因素研究和干預措施，以彌補生物決定論的醫學模式的不足。雖然這是一個提了幾十年的老話題，但美國醫療長期存在的「技術好、花錢多、效益差」現象提供了新的有力證據，也讓我們看到了問題的緊迫性。但卡普蘭沒有展開說明的是，健康的社會決定模式與生物決定模式是互補的，不是相互替代的。前者主要在於疾病預防和服務管理，後者主要在於病人的治療和護理。而且，預防可以推遲但不能徹底根除疾病的發生，最終治療的費用還是不能節省的，只是向後推遲了而已。

　　大部分人一生十之八、九的醫療花費集中在生命最後階段昂貴的低質量生存維護上，做好生命最後階段醫療照護的取捨，是提高醫療服務效益的重要環節之一，卻是一個認識遠遠不足的問題。從醫療管理上看，淘汰醫療服務中無效的項目，減少低價值的項目，提高醫療服務的質量和安全性，減少醫療體系中增加費用的環節，增加服務的公平性，等等，也是提高好醫療服務效益的重要方面。

　　關於美國醫療融資體系的複雜性、醫療服務定價的適當性、醫療服務內容的適當性和過度醫療問題，可參考《代價高昂的健康——美國衛生保健怎麼了、怎麼辦？》一書。

　　然而，美國醫學體系由來已久、錯綜複雜，改革任重道遠。

　　對我國醫學發展的啟示

　　過去幾十年，美國的發達和強盛很自然地在我國引發了一種思潮：因為美國的發達和強盛，所以美國的一切都是對的；如果我們做的和美國不一樣，那麼我們肯定就是錯的；我們做錯了，肯定是要崩潰的。

　　然而，走在前面的未必都是引路人，高大閃光的也不都是燈塔。

　　2003年7月6日，習近平主席講到，現代化道路並沒有固定模式，適合自己的才是最好的，不能削足適履。每個國家自主探索符合本國國情的現代化道路的努力都應該受到尊重。

　　現代化道路並沒有固定模式，一語道破了目前我們許多問題的根源所在。

　　中美兩國文化背景不同，社會制度不同，因此各自的醫療制度猶如海上的船和地上的房。各是在不同基礎上的合理構建，但把船移到地上或是把房子移到海上都是不合適的。同理，修理海上船隻的方法也不能照搬來修理地上的房子。因此，任何按照美國的方法來改革中國的醫療衛生嘗試都應該慎重，謹防刻舟求劍、削足適履的做法。

　　具體來講，美國的體制是"損不足而益有餘」，而公正的體制應是「損有餘而補不足」。因此，依照美國醫療的路線和策略，改革或修正我國的醫療體系，很難把我們引向我們既定的目的地。例如，我國的醫療融資以國家保險為主，而美國則是以商業保險為主；我國的醫療主要是「免費」的服務，而在美國則主要是昂貴的商品。這是美國醫療體系不同於我國的關鍵所在，因此美國醫療服務的諸多改革舉措更是難以有效地用來改善我們的醫療服務。

　　儘管如此，美國鼓勵創新的文化、對健康的重視以及先進的醫療技術，都是值得我們學習的地方。同時，美國醫療對生物醫學模式的過度依賴，對社會、行為因素的嚴重忽視，進而造成醫學研究結構失衡和醫學實踐重治療、輕預防的現象，以及醫療過度商業化造成的過度醫療和質量管理上的困難，等等，也是我們可引以為戒的教訓。

　　此外，美國醫療「技術好、花錢多、效益差」的悖論說明一個重要問題：公眾健康不僅僅是一個技術問題。中國古人講，以道御器，器以載道。借用美國社會學家保羅.古德曼的話就是：「無論技術是否利用新的科學研究，它總是道德哲學的分支，而不是科學的分支。」科技關心的是能不能做的問題，而道德關心的是該不該做的問題。強大的醫療科技須用偉大的目的來駕馭，這個偉大的目的必須是健康和公平。

　　然而，科技並非一個必然可以將醫學引向公平和治病救人的力量。

　　鐘錶的故事很好地說明了這個問題。時鐘肇始於12、13世紀本篤會修道院，14世紀中葉走出修道院。時鐘使人們同時行動成為可能，最初被用來召喚人們一起聆聽上帝的聲音，同時行動也使工業流水線成為可能，流水線生產大大提高了生產力。本是用來同心信奉上帝的，而最大的用處卻成了幫人積攢金錢，在上帝和財神之間，時鐘偏愛了後者。時鐘的「軌跡」是科技「異化」路線的典型代表，提醒我們對技術保持警惕。

　　在此問題上，20世紀80年代，美國普林斯頓大學社會及公共事務學教授、著名作家Paul Starr在其《美國醫學的社會轉型》一書中，做了更加深刻的理論闡述：「當年輕的理性在做夢時，卻忘了身後站著現實、老道的權力。這個夢是：通過藝術和科學，理性將會把人類從自然的匱乏和無常、無知和迷信、獨裁和暴政，以及身體和精神的病痛中解放出來。

　　「然而，理性並非一個最終必然引向幸福和自由的客觀抽象的力量。理性的形式和應用取決於這個世上無數男男女女的狹隘的目的，他們的興趣和理想甚至決定了什麼是知識。理性的成就的確消除了無數飢餓和悲痛的負擔，但是理性也重新劃分了權力世界的格局。在這個新的格局裡，一部分人以知識和權威的名義，並通過控制由此產生的龐大的組織和機構，站到了另一部分人身上。現代醫學正是理性的傑作之一，已成為一個專業知識、技術程序和規範行為的精緻系統。」

　　理正技術與目的關係，是現代醫學的大問題，也是整個現代人類社會的大問題。