張文宏復盤新冠肺炎:以為是黑天鵝 其實是灰犀牛

京港台:2020-2-27 09:39| 來源:財新網 | 我來說幾句

張文宏復盤新冠肺炎:以為是黑天鵝 其實是灰犀牛

來源:倍可親(backchina.com)

  文丨張文宏

    復旦大學附屬華山醫院感染科主任

  所有的人都認為這是一次黑天鵝事件。我們被突如其來的、無法預測的黑天鵝事件攻擊了,我們今天經過的不幸都是因為運氣不好而已。如果我們都是這樣認為,那麼我們真的是辜負了這一場危機,辜負了舉國上下的向死而生的付出。

  今天我們從至暗時刻中走出,整個世界卻似乎回到了武漢早期流行的時候,所以中國的復盤與經驗,對世界,對我們自己都至關重要。

  復盤12月1日之前的武漢:黑天鵝的誕生

  根據當前專家組對早期病例的復盤,最早被記錄的病例是12月1日和12月8日。

  現在整個社會糾結的是12月1日之前呢?0號病人在哪裡?

  網路上鋪天蓋地的都是陰謀論。總之就三個字「不相信」。不找到0號病人,不找到所謂中間宿主,我跟你沒完。

  筆者所在團隊對於1月20日左右輸入上海的病毒株做了全基因組的測序,和武漢株比較,沒有發生變異。這個結論發表在國際新發傳染病雜誌上 Emerging Microbes and Infections上。證實世衛組織說的這個病毒還是原汁原味,沒有變的更毒或者更容易傳播。

  

  註:圖片來源 Jingwen Ai, Yi Zhang, Haocheng Zhang, Wenhong Zhang et al. Era of molecular diagnosis for pathogen identification of unexplained pneumonia, lessons to be learned. Emerg Microbes Infect. 2020 Feb (Accepted)

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  筆者也閱讀了國際團隊關於這個新冠病毒基因組分析的數據。總之一句話,分子生物學專家的意思是,這個病毒的遺傳進化上肯定屬於蝙蝠冠狀病毒來源。

  從筆者發表的全基因組測序結果分類中,你就是什麼都不懂,也可以看出來,這次這個病毒和蝙蝠攜帶的冠狀病毒就是一家的,因此也引起了部分類似2003年SARS樣的臨床表現。本次的新型冠狀病毒和蝙蝠SARS 樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達 85%以上。2020 年2 月11 日國際病毒分類委員會(ICTV)將病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)。

  冠狀病毒遺傳進化分析,其中圖中2019-nCoV即為本次新型冠狀病毒

  

  註:圖片來源https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8

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  但是可以肯定的是,估計是12月以前的一次偶然機會,來自蝙蝠的病毒進入了人類社會。

  人類自己打開了潘多拉的盒子。現在自己在默默地忍受後果。疫情過後,我想人類會對此做深刻的反省。但現在,關於病毒的起源(包括來自哪個野生動物)已經不是最重要的了,因為已經來到了人間。

  12月1日-12月30日那是一隻灰犀牛

  李文亮醫生示警,這件事件驚動全球。但如果從技術層面看,李醫生到底看見了什麼,讓他發出這個警報?

  12月1日到12月30日,以李醫生為代表的臨床醫生其實已經示警。但這種警告沒有能夠形成系統性的科學報告。通過常規途徑上報,直到1月初第一批國家專家組派駐。

  從程序上講沒有錯。但是輸入性疾病的早期防控,第一個最為關鍵的時間點被錯過了。

  那麼臨床醫生為什麼不能形成系統性的科學報告,可以大大縮短這個示警到落實的全過程呢?

  復旦大學著名的病毒學家聞玉梅院士和筆者常常在談到如何關於示警的體系建設。臨床醫生是第一道關口,此時敵人剛到村口,此時拉響警報,迅速構建全社會的醫院網路體系,啟動所謂的國家直報體系,那麼原則上我們在12月中旬就應該會開始管控,就像今天的新加坡,即使是採取「佛系」管控,也可以比亞洲其他地區做的更好(後面幾期我們會更加仔細地談早期體系的建設)。

  那國家傳染病直報體系為什麼會在這個時候啞火?原因其實是一線的傳染病體系防範系統不夠強大,不能區分哪些信號需要直報,哪些信號不需要直報。在冬季,以流感為主體的病毒性肺炎每個城市都是成千上萬,現在新冠病毒肺炎出來,夾雜在裡面,如果都傳報,等於你每年在喊狼來了,這個直報系統馬上就會鈍化失靈。只有到形成整個城市的傳染病暴發,敵軍全面佔領城市的時候才會啟動。

  所以,李文亮醫生的示警留給我們的寶貴遺產還有讓我們意識到我國當前對於新發傳染病的早期示警體系的不足與缺位。

  這個漏洞不堵,新發傳染病的發現一定是在暴發之後,而不是早期。

  因此,這哪裡是一隻黑天鵝,這是切切實實的灰犀牛,危險一直在那裡,視而不見的結果就是一旦發生就慘烈無比。

  那我們應該建立怎麼樣的示警體系呢?大家可以看筆者在華山公眾號上豬皰疹病毒跨界傳播的發現。

  其實我們需要的不僅僅是李文亮醫生看到,應該讓所有的醫生都能夠看到這個警報,我們就可以大大將風險點前移,這個就是所謂的第一個安全窗口,被李文亮醫生打開,卻被我們自己的無知而徹底關閉掉。

  那李文亮醫生為什麼看到,別的醫生卻不能看到?看到了,卻不能說服上級部門呢?裡面的技術環節在哪裡?在後面幾期的復盤中會談到,特別是在最後一期「向光明而生」裡面談這個問題中缺失的技術環節。

  1月1日-1月24日 我們是否曾經有過機會?

  根據目前掌握的數據和發表的論文來看,中國疾控和中國科學家在最短的時間內能夠確認了這是一個新型冠狀病毒,分別在國際著名的柳葉刀雜誌和新英格蘭醫學雜誌上公布了病毒的基因結構和潛在的宿主受體,也公布了本病的主要臨床特徵。病毒受體主要分佈於下呼吸道的肺泡細胞上。這就註定了該病的顯性發病以肺炎為主,由於重症病人比例較低,而輕症或者無癥狀發病比例可能較多,那麼極易在不知不覺中造成極大的傳播。這些工作在1月份的第一周已經充分完成。

  但是一直到1月20日國家高級別專家組公布人傳人病例存在之前,我們是不是還存在足夠的抗擊疫情的安全窗口呢?事實上,當時武漢的病例數已經大幅度增加,此時尚未確立簡單有效的快速診斷方法。當時全國各地上報新冠肺炎還要求有全基因測序數據,這給網路直報本病帶來了技術障礙。

  事實上最佳的時機可能是在1月份的第一周,若能先啟動臨床診斷或者疑似診斷的網路直報,這應該是早期能夠掐斷本病大範圍傳播的最後一個時間節點。

  

  註:截至2020-01-21 18:10新冠疫情數據統計;其實,在2020-01-21,疫情已經播散到全國多個省市,最佳的防控時機已經從指間溜走。圖片來源@丁香園

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  1月24日-至今回顧封城策略及其後續趨勢

  1月24日,武漢封城后,全國各個省市都紛紛開啟了一級響應,全國的抗新冠戰役全面打響。武漢進行了史無前例的封城措施,而全國其他省市也都採取了包括輸入性病例嚴防、發熱門診篩查、道口查控、社區防控、交通防疫、公共場所防疫等多項措施。整個武漢進行了LOCK DOWN,而整個中國SLOW DOWN了下來,最終的結果大家也已看到,中國的疫情在1個月內很短的得到了有效的控制。

  數據不會欺騙,但在武漢封城的早期,很多國外公共衛生學者和流病專家曾分析到,一個區域對外交通的LOCK DOWN,只能延緩疫情的高峰,而不能徹底阻斷疫情的到來。這些專家錯了嗎?沒有,因為他們的分析是基於最為嚴謹的數學模型。那這些專家就是正確的嗎?也不是,因為在他們的數學模型中,忽略了一個重要的因素。那就是一個城市防疫體系的修正和改善的潛力。正是在封城后創造的這以寶貴的疫情延緩窗口期內,中國這個善於學習,努力的國家,藉助舉國體制的優勢,快速反應了過來,在短短數天內將原有的不完善的新冠防疫體系重新全面建立,從而在這寶貴的窗口期內初步控制了疫情。

  國外研究根據武漢交通流量估算的疫情傳播趨勢

  

  註:圖片來源https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30260-9

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  中國的示警體系肯定是不完美的,但中國卻有著最快速的自我修正努力。這背後是舉國體制的優勢,也是無數醫療工作者,政府職能部門,社區工作人員,其他各行各業的工作者,志願者,民眾的無私奉獻精神的展示。而這些,是數學模型所不能估算的。

  誠然,這不是最佳的結果,我們更希望未來能夠建立更早期、完善的直報體系。那樣的話,可能一切都會扼殺的更早一些,而「略微佛系的管控」,也能取得相同的結果。但一國一策,針對傳染病防控,沒有一個「萬能」的答案。每個國家的政策都應結合當下它的醫療資源,疫情變化的實際情況,做出最正確的選擇(詳細分析將在後面幾期和大家探討)。正如WHO考察專家組所說:「正是由於中國採用了全政府、全社會的這一經典傳統、看似又老牌的方法,避免了少則萬餘多,多則數十萬病例的出現,這是了不起的成就。」

  武漢是個英雄的城市,它的犧牲為全中國爭取到了寶貴的窗口期。而中國的努力,也已給世界了解這個病毒,了解這個疾病的傳播特點和臨床特點爭取了時間。接下去,世界各國各自的防控體系是否能夠有效遏制新冠疫情將會成為新的關鍵,歐洲的聯防,東亞的強控,也都將基於各自的國情迅速開展。而我們也期待,春暖花開時,地球村將遠離病毒,共展歡顏。

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