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傻蛋吞椰酥:眾說「肖氏反射弧」
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消息來源:傻蛋吞椰酥 學者科學新聞
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眾說「肖氏反射弧」
編者按：
在本刊先後刊出兩組有關「肖氏反射弧」手術的報道之後，編輯部收到了諸多來信，其中一些對於本刊的報道提出了建議和批評；但更多的，還是對「肖氏反射弧」提出見解。正如一位來信者所說，對於這些專業方面的見解，本刊是沒有能力自己做出判斷的。但我們將這些信件交與幾位業內專家，要求他們再做評判時，其中一位如此表示：「你們此前採訪的幾位專家，郭應祿、廖利民、金錫御、宋波、楊勇幾位，都是中國國內這一領域最高水平的專家，基本說明了對這個問題的看法。我認為不需要更細節化的評論了。」
但為了幫助普通讀者更好地理解、判斷「肖氏反射弧」事件，本刊刊登出幾封來信主要內容（摘錄，對於一些病句、別字做了修改，每封信的標題為編者總結），外加業內一位知名專家最近給出的簡評（幾封來信中提到的圖示，在相關的網頁上可以搜到）。
第一封來信：
《科學新聞》不專業，肖氏手術結果可信
無論是彭劍律師及助手劉琳，還是邸利會先生及《科學新聞》雜誌，調查手段及結論的科學性都是值得質疑的。對於醫學治療方法效果的檢驗，公認的方法是基於統計結果的對比試驗。但是檢驗治療效果必須由有過專業訓練的專家進行。由於每一個病人病情不同，就是一個成功的治療方法也不能保證對每個病人有效或有相同的效果，甚至有風險。這是常識。所以需要將進行治療和不進行治療的兩組病人由醫學專家進行對比，並給出統計分析結果。彭劍律師和《科學新聞》雜誌的調查顯然沒有遵循這樣的方法，從科學的角度講這樣的調查結論是沒有任何信譽的。
我在網上同樣看到了由美國泌尿學權威、密執根州Beaumont Hospitals 泌尿科主任 Dr. Kenneth M. Peters 等在First World Congress on Spina Bifida Research and Care Urology會議上的摘要，報告了對九個病人在他們醫院裡實施「肖氏手術」一年後的總結報告： http://medicalconference.spinabifidaassociation.org/atf/cf/%7B10221c89-6b69-45bd-81bf-3194b0be6fa5%7D/UROL27.PDF。網上有中文翻譯（標題為「一年總結的基本翻譯」）http://www.starlakeporch.net/bbs/read.php?1,51703,51705。
雖然不是這個專業的，讀了這個報告我能理解一點肖式手術的意義、副作用和局限性（即使這是個成功的手術）。脊柱裂病會導致膀胱排尿功能障礙，進一步引起腎病乃至腎衰竭死亡。肖式手術就是為了解決膀胱排尿功能障礙將其他神經連接到膀胱上解決排尿功能障礙，避免腎病腎衰竭。肖式手術並不能完全解決脊柱裂病，只能解決脊柱裂病引起的排尿問題。這是它的局限性，大概也是有些患者不理解的地方。可能的副作用是腳下垂，傷口滲液，長時間不能站立，下肢肌肉乏力等。這也好理解。動了神經必然會引起這樣的不良反應。問題是能不能完全或部分恢復。對患者來說，如果不能完全或部分恢復，用犧牲一條腿的部分甚至全部功能換取排尿功能恢復以避免腎病腎衰竭是否值得？
這都是需要回答的問題。Dr. Peters 至少給出了初步可信的結果∶1年後，9個病人全部表現出通過人工反射弧引起的膀胱收縮能力和/或膀胱的排空能力。這個結果是用科學的測量（尿流動力學）檢測出來的。而且，副作用有，但可以完全或部分恢復。
雖然Dr. Peters 的報告是令人鼓舞的。但我認為還有幾個∶第一，九個病人樣本太小；第二，病人都是經過「手術前進行廣泛評估」過的，這些病人不經過肖式手術是否也有可能自主或用其他方法恢復膀胱排尿功能？第三，缺乏相似病人對比結果。我想在Dr. Peters 及其同行的後續報告中，可以期待對這些問題的回答。
劉琳的描述中最讓人動感情的描述：「眉山的小孩……雙腿就不停地潰爛，後來不得已就截肢了」，這應該不是手術引起的。因為手術動的是一條腿的神經，怎麼可能引起雙腿潰爛截肢呢？而雙腿潰爛截肢恰恰是脊柱裂病後期的典型癥狀。
第二封來信：
肖氏手術報告中的矛盾難以解釋
肖在SIU Nov 1-5, 2009上報告的Beaumont最新結果：
● No patients on anticholinergic(指Ditropan 之類的解除膀胱肌肉痙攣藥物)
● 6 off 9 now off cath （6/9無需導尿管）
● 9/9 voiding and/or have a novel reflex （9/9能排尿或有新反射）
● Bowel improved in most（多數排便功能有改善）
德國結果：
● 6 SCI patients, only 2 showed some improvement（6個截癱病人，只有2個顯示有所改善）
● Possible causes: incorrect patient selection? （可能原因：不正確挑選病人？）
● inappropriate postoperative care? （不恰當的術后照料？）
我的看法：
1. 將德國SCI失敗歸咎於病人挑選，說明Beaumont病人是精心挑選的（其一年報告也說「廣泛的術前評估」）。
2. 將德國、Beaumont的SCI（截癱）失敗歸咎於術后護理（應指未停用Ditropan），不能解釋為什麼同樣護理的SB（脊柱裂）反而有效。
3. Beaumont試驗僅對SB有效（可能只對一年報告中說的7 個小孩有效，而成人無效），說明起作用的不是「弧」，而是栓系松解術（detethering）。
我的疑問：
脊柱裂病人發展到膀胱功能異常，是否說明栓系綜合征已經很嚴重、有必要做栓系松解術？因此，Beaumont病人是否很可能同時順便做了松解術？Beaumont病人如果在做「弧」手術時沒有專門做松解術，那麼，做「弧」手術切開病變部位等是否會起到松解術的相同作用？假如起作用的是松解術或「弧」的「松解術效應」，那麼如果栓系重新出現，則膀胱功能是否會再次變差？松解術后栓系重新出現的可能性有多大？
我注意到，2009年3月ACH的7例SB（另有1例SCI）將分治療（「弧」+松解）、對照（僅松解）兩組。另外，文獻中有大量栓系松解術對膀胱功能異常有效的報告。
第三封來信：
肖氏手術沒有表現出可信的效果
迄今為止，肖氏反射弧手術反映出來的問題有：
第一，未設立對照組。選擇性骶神經切斷術是治療神經性膀胱的方法之一，即使反射弧不發揮任何作用，但其手術的同時也切斷了S2和S3神經前根，病人也可能有一定的療效，這種早期療傷與反射弧無關。如果不設立對照組，就不能區分療效主要是由選擇性骶神經切斷還是反射弧所產生的。
這是反射弧研究中最致命的錯誤，也是廣大的國內外泌尿外科學專家忽略了的地方！老百姓看到排尿改善了，就認為反射弧有效，泌尿外科專家可不能這樣沒水平啊，尤其是美國的那些大牌專家，評價是否有效，要看尿流動力學指標，尤其是膀胱逼尿肌壓力。
第二，尿流動力學資料：肖傳國有一篇文章《Reinnervation for neurogenic bladder: historic review and introduction of a somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with spinal cord injury or spina bifida 》，發表在Eur Urol. 2006 Jan;49(1):22-8; discussion 28-9。文中的附圖暴露了反射弧的真相。圖3B和圖4B是手術后複查的尿流動力學圖，檢查結果明確地表示病人是靠腹壓排尿，肖卻解釋為反射弧引起的膀胱排尿，並且被雜誌編輯忽略。證據是腹壓圖形（Pabd）與膀胱壓圖形（Pves）一樣（有腹壓時才有膀胱壓），而膀胱逼尿肌壓力（Pdel）非常低（一條直線嘛），幾乎為零。排尿也是在有腹壓時排出來的。
第三，肖傳國等人有關反射弧的其他報道也是無效的：
《肖傳國體神經-內臟神經反射弧在國內外手術療效的差異性》，主要內容：在美國做了2例, 手術后15個月最大尿流率8cc/秒, 排尿后的殘餘尿量是200cc. [原文摘要] At last follow-up (15 months) L5 stimulation caused a detrusor contraction of 59 cm H20, a Q max of 8 cc/sec and no DESD. Voided volume was 150cc and post-void residual was 200 cc's. (2005年 AUA摘要)。泌尿外科醫生都知道, 正常人最大尿流率:男性≥20ml/秒,女性≥25ml/秒；如果最大尿流率≤10ml/秒則為明顯異常,提示下尿路梗阻或神經原性膀胱（泌尿外科學, 吳階平主編,P804）,這2例病人最大尿流率為8cc/秒,殘餘尿還有200ml。這能說有效嗎？
11月15號星湖沙龍有一帖「這個應該不會有人說是造假吧」，還配有圖片，泌尿外科醫生一看就明白，這是典型的腹壓排尿。用力，用力！善善媽媽鼓勵說，這就是要善善增加腹壓嘛，膀胱的活動我們是不能主觀控制的，只有通過增加腹壓來幫助膀胱排尿。前一段時間他尿尿還需要電流刺激，現在根本就不用了，又說明什麼？不要電流刺激，反射弧就不起作用啊！肖傳國最得意的一例又告失敗了！如果有人不信，可以把圖片列印出來，請任何一個泌尿外科醫生來判斷。
普通人看到病人能排尿自然就會認為手術有效，其實，從泌尿外科專業角度來看，要分析病人的排尿是靠腹壓排尿還是膀胱逼尿肌收縮引起的排尿。從善善的排尿過程來看，反射弧是沒有效的。膀胱癌病人把膀胱切除了，有腸管做膀胱，這樣的膀胱完全沒有收縮力了（不能有收縮，如果有反而不好），手術后訓練病人用腹壓排尿，一段時間后可以正常排尿，普通讀者理解這種情況后就能理解為什麼說善善靠增加腹壓排尿而反射弧是無效的。
在「一年總結的基本翻譯」一文中，根本就不提供尿流動力學方面的關鍵數據如：腹壓（Pabd）、膀胱壓（Pves）、膀胱逼尿肌壓力。評價反射弧的療效關鍵是尿流動力學，尤其是膀胱逼尿肌壓力（Pdel）和腹壓（Pabd）。
肖氏反射弧宣揚的的刺激信號強度不足以誘導反射：一年級醫學生都知道，誘發反射需要一定強度的刺激，普通老百姓也知道，敲擊膝關節可以引起小腿上抬（膝反射），但敲擊需要一定的強度，撓一撓膝關節能引起反射嗎？
結論：反射弧本身是沒有效的，但借用選擇性骶神經切斷術的部分療效改善了部分患者的部分癥狀，而且反射弧手術時切斷的神經根比較少，其療效沒有選擇性骶神經切斷術的療效高。丁香園會員skyy提出：此類神經源性膀胱功能重建的目的之一是建立「低壓貯尿、低壓排尿」，道出了反射弧的本質。臨床上膀胱癌全切后新膀胱靠腹壓排尿就是低壓貯尿、低壓排尿的最好例證。
專家點評：
期待客觀的尿動力學檢查
總的來看，要說療效有85%，還是0%，都要拿客觀證據。
做手術的很多是小孩，用腹壓來排尿是一個常見的現象，當時用腹壓排尿來判斷排尿情況，那個是不準確的。廖利民的觀點是對的，病人接受手術的療效，病人是最清楚的，但要對這些病例進行尿動力學檢查。有了客觀的尿動力檢查，病人是藉助腹壓排尿，還是膀胱逼尿肌的收縮排尿，就一目了然。
當然這樣就比較麻煩一點，需要一些費用。但是這個是最有說服力的。現在既然有很多病人的家屬，帶著小孩來投訴，如果你沒有客觀的尿動力學檢查，也是似是而非，判斷不出來的。
圖示的尿動力檢查資料（B）One year after surgery，顯然是腹壓排尿。做了手術過後的最大尿流率只有8cc/秒，排尿后殘餘尿200cc，顯然是沒有效的。
去年10月份，北京大學泌尿外科研究所建所30周年，請肖傳國做報告，他放了他的錄像，但我覺得那更像是商業廣告，就是美國的母親說做了這個手術怎樣怎樣，不是科學報告。
他在美國獲得了比較大的一筆基金，要做40例，直到2009年，我們沒有看到他結題。他在AUA報告的都是一些摘要，摘要看不出什麼東西。
從國內的泌尿學界來講，對肖傳國的手術認可度是不高的，否則我們早就推廣了。大概在昆明，前年全國泌尿學界開會，肖傳國也去了，做了報告，完了，宋波上去點評的，對他的手術談了一些比較客觀的（看法）。大家都是早不見面晚見面的，怎麼也要給肖傳國留點面子，這都是咱們怎麼來處理。背靠背好搞，面對面不好弄，是留有分寸的。這個會上，宋波發言是有保留的，不是完全肯定他這個。我去做的那次鑒定，武漢那個，2004年，6個院士。他的材料的內容也是兩方面，基礎研究和臨床研究。來信三，作者是研究神經的，說的還是比較客觀，他肯定一點，根本就不存在反射弧的回復的問題，反射弧是沒有效的。
做了肖氏手術之後，如果沒有效，還是用膀胱壓，腹壓來排尿，久了之後，對上尿路（對輸尿管、腎臟）是有損害的。他要藉助巨大的膀胱壓力，而不是逼尿肌的壓力，久而久之，就可能產生膀胱輸尿管反流，腎臟的積水，輸尿管的積水會增加，對腎功能是有損害的，危害也是在這個地方。
另外，切斷了正常的神經支配，小孩子長大了后，陽痿不陽痿，勃起功能怎麼樣，這都是問題啊，所以手術的爭議比較多。
  
本文引用地址： http://www.sciencenet.cn/m/user_content.aspx?id=280348
* 本文僅代表博主個人觀點，與科學網無關。
當前推薦數：2 推薦人： laorenzsyf yinglu
[2] 標題：
發表評論人：yinglu [2009-12-22 10:42:19]
過去僅僅把學術民主理解為學術界內部民主，現在看來不夠了！學術民主應該擴大到學術界外部去，實行內外結合的新型學術民主制度！即以醫學民主而論，實行內外結合的新型醫學民主評議制度，不但有利於醫療監督和監理，提高醫務道德和技術水平，保證工作質量和減少醫療事故，也有利於維護患者患屬權益！從未來醫學發展來看，更有利於發揮患者的醫學自覺性，主動性，積極性，創造性，促進生態自主醫學革命！
[1] 標題：
發表評論人：yinglu [2009-12-22 10:30:05]
眾口難調出美食！眾口辯論煉真金！一項重要科研成果特別是醫學成果，不能僅僅由少數專家關門鑒定，而應該公開允許群眾特別是患者評論！
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發表於 2010-9-30 00:31
