曲度編著: "痔瘡"縱橫談

曲 度著: 痔病手術與否之序貫六問: 確診?術否?何時?何法?鄙端?對策?

首先須記住三個完全不同的概念:痔,痔病,有癥狀痔病!

作為一名從未患過痔病或未出現癥狀性痔病的外科醫師,
作為一名患過痔病並曾因癥狀性痔病開過刀的外科醫師,
對痔病與癥狀性痔病兩者看法與感受則是完全不相同的.
後者這樣則有可能設身處境地站在病人角度去思考問題.
久病良醫, 患過此症的外科醫師比一般人應更了解此症!

作為雙重身分後者, 你就會反覆地成熟思考如下問題:

1.我患痔病還是其他病?-->確診?
2.我到底需不需要開刀?-->術否?
3.我何時必須急症開刀?-->何時?
4.我用什麼方法開此刀?-->何法?
5.我開刀後有哪些麻煩?-->鄙端?
6.我這些麻煩如何處置?-->對策?

一家之言,敬請行家指正!

D.QU
2011.11.20

曲 度著: 我對痔病外科手術適應症,時機與手術方法選擇等之總體看法

一.總則:

首先須記住三個完全不同的概念: 痔,痔病,有癥狀痔病!

痔=肛墊?-->痔無須治療!
痔病=肛墊病理性肥大?-->痔病有癥狀時才須治療!

功能與美容之關係=熊掌與魚翅之關係!
兩者時常不能兼得!只好取功能舍美容!

二.分則:

1.我患痔病還是其他病?-->確診?
首先確診是否發生痔病(何期?),並應排除與鑒別診斷他疾,此為首義.

2.我到底需不需要開刀?-->術否?
本人認為:
A.應儘可能對痔病採用保守治療,非到萬不得已時刻最好不要開刀;
B.痔病I期-III期無須手術(伴嚴重便血等例外),IV期擇期或急症手術.
(理由容后再述).

3.我何時必須急症開刀?-->何時?
本人意見:
僅在出現下列"痔病"嚴重癥狀時,乃為外科急症手術介入合適時機:
A.痔病重度脫出且醫者手法不能回納;
B.痔病重度脫出嵌頓且劇烈疼痛難忍;
C.痔病伴隨便血(慢性小量,急性大量);
D.痔病伴隨肛門局部瘙癢無法休息時;
E.痔病伴隨嚴重影響生活的其他癥狀;

4.我用什麼方法開此刀?-->何法?
痔病手術有多種多樣,故不能千篇一律;具體情況具體對待;應做自己有經驗且熟悉術式;

5.我開刀後有哪些麻煩?-->鄙端?
懂得相關知識病人,對痔病手術主要有兩大疑慮:一恐術后大便失禁;二怕術后肛門狹窄;
前者術中損傷肛門外括約肌等,病人恐修復困難; 後者術后肛門狹窄病人則怕大便困難;
(其他術后併發症要麼短暫發生,要麼不會影響以後肛門排便生理功能,故不會太大顧慮)

6.我這些麻煩如何處置?-->對策?
如果術前主治醫師對你的痔病病人術后的各種併發症既不熟悉,也對如何相應處置無底的話;
本人則建議這位主治醫師還是最好不要開此刀;因開此刀後有可能既害人(痛苦)又害己(醫鬧).

個人觀點,敬請行家不吝指正!

D.QU
2011.11.20

注:本貼內容系原創,非經本人書面許可,請不要引用.謝謝!

曲度:我國應建立專門肛腸學校,以造福全體人民之中50%人群(1)

中國當代50-65歲普外大師級人物不少(包括院士與准院士),
但我可以斷言在他們之間真正能開好痔病手術的沒有幾人;
讀DXY本欄某些作者貼子后,感到他們才是真正該領域專家!

術有專攻,隔行如隔山.
痔病雖是一小的病種,不下長期大功夫深究也難以成為專家.
建議版主加強本欄目建設,因它將使我國50%人群真正受益.
我在肛腸欄下讀過幾位真正高手之作,但竟無一篇貼加精華?
不知問題出在哪裡?

又注:
西歐某國8年制西醫畢業,尚要到肛校深造一年方能進此專業.
而我國尚無此類肛校建制, 取師父帶徒式,只好明師出高徒了.

D.QU

曲度:我國應建立專門肛腸學校,以造福全體人民之中50%人群(2)


肛腸外科從局部解剖到疼痛生理病理,從手術(雖小)到術后肛門功能恢復,涉及專業知識面及深又廣且交叉,故其難度一點也不亞於肝膽胰外科,胃腸外科,甲狀腺與乳腺等傳統重視之大普外其他分科;

加之受益人群達50%,且多為良性疾病(例如痔與肛瘺等),因此,該學科發展在我國還有很大的空間與潛力;而我國現行醫學院5年制學生對此知識近乎為零,7-8年制學生就須遇上明師或靠本身造化;

在我國建立專門肛腸學校,從對此領域深究的人員(包括肛腸局解,疼痛與肛腸生理與病理,肛腸外科大學者等)中組成一條龍的教學班子,方有可能造就一批批真正肛腸專家,並逐步趕上世界發展步伐!

如果說我國肝膽外科領域基本與世界水平持平的話,那麼我國的肛腸外科平均水平還至少需要10年才能到達(我在此指的不是某種外科術式現狀,而是我國醫學在肛腸外科執業醫師系統訓練方面).

其前提仍然是建立專門肛腸外科學校之基礎之上!這個問題之解決,決不是一兩個外科博導可以完成的,而是應該集中解剖,生理與病理等一系列與肛腸學科專業密切相關所有學者之功力方可達到!

個人看法,僅供參考!
D.QU

曲度:且莫隨意破壞大自然巧奪天工進化而來的肛門生理功能


本人對痔病有四十多年之臨床閱歷並有35年痔病的切身體會,

至今仍感對其僅知之皮毛;

深刻感到此領域水深的很,故越來越對大自然奧妙深感敬畏.

總結成一句話:

且莫隨意破壞大自然巧奪天工進化而來的肛門生理功能;

肛腸外科醫師對痔病的一切臨床治療須以此為其出發點.

D.QU

吳文寬 wrote:
鄙人實習中，肛腸科。把教材讀了好些回了，肛腸的解剖也基本上熟悉了，上面的齒狀線啊、肛瓣啊、肛柱啊……都記得蠻清楚的，書上也畫的很明白。結果跑到病人肛門裡面一看，額滴個天……啥東西都木有，都是一堆一堆的肉肉什麼也看不清楚……別說想看肛瓣肛柱，就是齒狀線在哪裡我都看不清楚……也曾經問過幾次，得到老師們指出來，但是，也只是模模糊糊的看到……等到換一個肛門，就又不知道齒狀線在哪裡了。
哪位大神，能告訴我，怎麼到病人肛門裡面分辨出齒狀線？謝謝
展開引用
gz007001 wrote:
齒狀線肛管皮膚與直腸粘膜相連合處，是可見到一條鋸齒狀的線， 齒線以上是直腸，腸腔內壁覆蓋著粘膜；齒線以下是肛門，肛管覆蓋著皮膚
以下兩張照片是多年前放在DXY上的直腸癌局部切除中用圖，的湊合著看吧，白色標的就是.

......

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D.QU回復:

1.gz007001 醫師所提供的照片很好很清晰,在該照片中所標示的齒狀線位置也正確;

2.但gz007001 醫師說明中所說的"齒線以上是直腸"這句話,確是錯的!

3.對其正確的解剖學描述,應該是這樣的:

1).直腸與肛管分界線!

直腸上端在第三骶椎平面起自乙狀結腸，沿骶尾骨前面下行,其下端穿過盆膈(約在肛直腸線處)與肛管相連。長約10一15cm。

肛管上端為直腸穿過盆膈之平面,下界為肛門,長約4公分.

2).肛直腸線不等於齒狀線!

肛管內面有6-10條縱行的粘膜皺襞稱之肛柱,內有血管和縱行肌.各肛柱下端彼此之間借半月形粘膜皺襞相連,稱之肛瓣.

通常將個肛柱上端之連線,稱為」肛直腸線」,此即直腸與肛管的分界線;另將連接各肛柱下端與各肛瓣邊緣的鋸齒狀環行線稱之」齒狀線」(或稱肛皮線).

齒狀線到直腸下端分界處,約有2.0--2.5CM左右距離

肛直腸線不等於齒狀線!

肛直腸線是各肛柱上端之連線,其是直腸下端穿過盆膈(約在肛直腸線處)與肛管相連之處。

齒狀線(或稱肛皮線),則為連接各肛柱下端與各肛瓣邊緣的鋸齒狀環行線。

在這兩條線之間,約間隔有2.0--2.5CM左右距離(成人,但因人而有差異,對同一病人不同情況下也有差異).

D.QU

曲度著: 齒狀線到真正的肛緣約有1.5CM距離,這段肛管乃是大部分痔病病人痛苦之根源!
1.如上圖所示,gz007001醫師所標出的齒狀線(白線)到肛緣牽拉縫線(該圖中DXY.CN之稍上方處),即為齒狀線到真正的肛緣,在這兩者之間尚有1.5公分左右之距離! (在成人情況下,但因人而有差異,既便同一病人不同情況下也有差異).

2.在這段1.5公分左右不長之小小肛管(注:成人肛管全長約4公分,即從上面的肛直腸線-->到真正的肛緣,兩者之間全長4CM)中間,別看它很不起眼,它在全世界每天都上演著讓無數的痔病病人痛苦之悲劇!它是痔病痛苦之源!

D.QU

注:本段屬原創文字,如欲引用請經本人書面授權!謝謝!

痔環與Hilton線(內外括約肌分界線)

位於齒狀線下方約寬1公分之環狀區域稱之"痔環"(或肛梳),因其下為靜脈叢而呈淺蘭色,表面平滑.

在"痔環"下方有一條不太明顯的環行線稱之"Hilton線",臨床肛診時觸之為一環形淺溝.也稱之為"白線"(該線意義在於其為肛外括約肌皮下部與肛內括約肌下緣之間分界線).

內痔與外痔之發生之處:

肛梳部,也稱痔環的皮下組織(外痔發生之處)與肛柱部的粘膜下層(內痔發生之處)內含豐富的靜脈叢,因各種病理原因而形成靜脈曲張,其向肛管內突出就形成痔(用現代的話來說,即肛墊發生了病理性肥大).

內痔,外痔與混合痔(解剖學定義)

發生在齒狀線之上的痔稱之"內痔";發生在齒狀線之下的痔稱之"外痔";縱行跨越齒狀線下的痔稱之"混合痔".

齒狀線上下各1CM之內,是內痔與外痔的發生區域.

曲 度著:肛管約長4公分左右,它可再測量分為三段亞解剖區域

肛管從下往上測量,可再細分為三區:

從肛門----->到Hilton線(也稱之白線),約0.5CM距離;------------>本人將其稱為"痔病嵌頓水腫劇痛區";
從白線----->到齒狀線(也稱肛皮線), 約1.0CM距離; -----------> 外痔病區;
從齒狀線-->到肛直腸線(即直肛分界),約2.0-2.5CM距離.------> 內痔病區.
注:在成人情況下,但因病人不同而有差異;此外既便同一病人在不同生理與病理條件下也有差異.

D.QU
個人觀點,僅供參考.
注:本段屬原創文字,如欲引用請經本人書面授權!謝謝!

曲度著:Milligan—Morgan術后三個月內,大便動態觀察及其調整:

一.術后一般過程觀察:
1.術后6小時開始進西餐(同時每餐后服果導類泄葯),爾後不久即有便意.但是,手術醫生囑術后次日解便為佳,故至次日早餐后開始第1次解血水稀便;解便時肛門疼痛(術后一周每天服兩次止疼葯).肛指難容食指（1.2cM）進入.便后敷料有肛內物汁痕。-->表明肛門完整功能術中受損.
2.術后第2天--第3天,早上咖啡+每天中晚兩頓西餐(餐后均服果導類葯),次日早上解稀便;解便時肛門疼痛.便后敷料有肛內物汁痕.
3.術后第4天--第10天,每天早上喝喬麥粥(小碗),每天中晚兩次各進大碗米菜稀粥或米菜肉稀飯(每次相當三小碗),次日早上解稀便或初步成型軟便.解便時肛門疼痛.便后敷料有肛內物汁痕.
4.術后11天--第20天,照常上述三頓稀飯,開始每天便中或便后,用食指先沾上2%的卡因局麻劑，前後位方向進行擴肛至約1.2cM。第11天起,便后敷料無任何肛內物汁痕。-->表明肛門功能初步恢復.
5.術后21天--第31天,照常上述三頓稀飯(同時停服每餐後果導類瀉藥),,開始每天便中或便后,用食指先沾上2%的卡因局麻劑，前後位方向進行擴肛至約1.2cM。
6.術后第2個月--第3個月:恢復正常飲食習慣（每天中晚餐改一頓稀飯）,開始每天便中或便后,用食指先沾上2%的卡因局麻劑，前後位方向進行擴肛至約2.0cM。第2個月起,便后不上敷料。-->表明肛門功能完全恢復.

二.飲食數量與排便數量關係觀察:
1.進食數量大,則排便數量多.
2.進食次數多,則排便次數多；

三.飲食質量與排便軟硬關係觀察:
1.食較軟的食物(如進稀菜飯);次晨解軟便，通暢無阻;
2.食較硬的食物(如進糯米飯);次晨解硬便，有些困難;

D.QU

曲度著:Milligan—Morgan術后三個月內,大便形態改變及其適應

一.術前飲食習慣不佳，有時白天外出辦事誤了午餐時間,到晚餐時就一次補上;術前有時吃的太多,大便直徑達3CM粗細,也能排出;
二.術后就不能象術前那樣任意了,術后大便直徑如〉2CM，就在肛門口排出有困難;有時需要用手指幫助扣出，或用瀉藥幫助排出;

提示其臨床意義如下:
1.臨床上有很多II-III期痔瘡,實際上根本不用手術治療.僅需調整飲食習慣就可。--〉還是不開刀好。
2.既便是III-IV期痔瘡急性發作,實際上根本不用手術治療.僅需加大瀉藥量就可。--〉這樣可免一刀。
注:上面兩點僅適用於非出血型痔瘡.

D.QU
個人體會細節,僅供參考.

曲度著:Milligan—Morgan術后三個月內,大便形態改變及其適應

一.術前飲食習慣不佳，有時白天外出辦事誤了午餐時間,到晚餐時就一次補上;術前有時吃的太多,大便直徑達3CM粗細,也能排出;
二.術后就不能象術前那樣任意了,術后大便直徑如〉2CM，就在肛門口排出有困難;有時需要用手指幫助扣出，或用瀉藥幫助排出;

提示其臨床意義如下:
1.臨床上有很多II-III期痔瘡,實際上根本不用手術治療.僅需調整飲食習慣就可。--〉還是不開刀好。
2.既便是III-IV期痔瘡急性發作,實際上根本不用手術治療.僅需加大瀉藥量就可。--〉這樣可免一刀。
注:上面兩點僅適用於非出血型痔瘡.

D.QU
個人體會細節,僅供參考.

njdoctorswj :

D.QU對痔病的講述非常詳細，可以編一本書了《痔病的治療》，感謝DXY有您這樣無私的佈道者。

歡迎邵萬金教授光臨,並留下上面的寶貴意見,
拜讀過您在肛腸版的全部所發之貼,受益非淺!
在本貼僅以醫者病者雙重身份,寫下親身感受.
純屬一家之言,僅供象您這樣的行家參考笑納.

D.QU
謝謝!

lueos
今天門診遇到一病人，因為反反覆復內痔出血十年，在老家注射硬化劑，十年間打了10次左右，現在癥狀是排便困難，便血，指診肛管縮窄，從齒線至肛直環括約肌群變硬，沒有一點彈性，在後正中附近，占約1/3周徑，摸上去像肌群長了腫瘤一樣，肛門鏡見環狀混合痔。請問這種病人如何處理，掛線切斷那些肌群管用嗎？
鏈接:http://surgeon.dxy.cn/bbs/topic/22526220

njdoctorswj wrote:
這是典型的硬化注射引起的重大併發症，值得我們同行反思！
是因為硬化注射至括約肌間，導致括約肌纖維化，肛管呈管狀狹窄，主要癥狀既有排便困難，同時又有肛門失禁，處理起來非常棘手。
建議先用手指擴肛吧.


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曲 度著:關於痔瘡術后"肛門狹窄"與排便困難病人的自我調整對策

lueos wrote:"......現在癥狀是排便困難，便血，指診肛管縮窄，從齒線至肛直環括約肌群變硬，沒有一點彈性，在後正中附近，占約1/3周徑......"

D.QU個人意見與體會:

一.一般醫囑:
首先應該詢問清楚該病人到底有無"肛門失禁"臨床癥狀?
如無:
應問一問該病人目前排便時,其糞便最大直徑多少公分?

如糞便<2公分直徑,
囑病人排便時(前與后) 食指或中指擴肛.
注1此時病人肛門處開放態, 故易自擴肛.
注2 如果病人還痛,可開些肛門局麻塗藥.
囑病人忌暴食,改定量稀菜飯+緩瀉藥物.
肛口糞便太硬,囑用指扣出;甘油酸皂溫水150毫升灌腸.
讓病人逐步學會自我調整進食量質--排便量質之間關係.

如糞便>2公分直徑,
無需特殊處理,囑病人改掉要麼不吃,要麼暴飲暴餐惡習.
偶爾肛口糞便硬,用指扣出;甘油酸皂溫水150毫升灌腸.

目前大部分外科醫師對痔瘡手術與否認識有誤:
實際上,如果外科醫師和病人自己明白上述道理:
即讓病人學會如何調整進食量質-排便量質兩者關係,
則很多痔瘡手術根本無須去做;病人也不會再同意做.


二.辯證統一關係
痔瘡術后"肛門狹窄"是一個相對的概念,對同一病人來說,術前術后肛口通過堅硬糞便直徑肯定會有改變.
痔瘡術后"排便困難"也是一個相對概念,對同一病人來說,術前如通過徑大硬便術后可改成通過徑小軟便.
外科醫師不僅自己要明白這種辯證統一關係,更應教會每一病人按術前術后個體情況學會如何自我調節.

個人認為:除非有嚴重癥狀的痔病,非外科手術治療不可;應儘可能對絕大多數痔瘡用保守治療.方為上策.
此外,術前要清楚地告訴病人,有些痔病手術有可能造成術后"肛門狹窄"(伴隨排便困難)或術后"肛門失禁".

個人看法,僅供參考.

D.QU

花雨離人 :
女，33歲，生后就不能排便，當時診斷「先天性肛門狹窄造成巨結腸」，做了擴肛手術，術后因貧困中斷治療，靠大人用蓖麻油、開塞露潤滑手術后的擴肛口，從中一點一點地掏出大便。一直嚴重便秘，腹脹。她自己完全排不出大便，只能靠用手或一個不鏽鋼棍子從GM一點點把大便掏出來，真要活活憋死了。
還有救嗎？

njdoctorswj wrote:
......
如果沒有經濟資助的話，就在當地做個末端迴腸造口是個不錯的選擇，可以提高她的生活質量，因為先天性巨結腸可以影響到全結腸
供參考.

花雨離人 :
是有人想資助她，但是說真的，也怕惹禍上身，比如手術後效果不好，或被懷疑居心叵測，甚至會不會被訛詐。可不可以洗腸擴肛先保守一段時間，改善了營養和結腸狀況后一次手術解決？不過肛門狹窄又要怎麼辦？
這個患者外貌消瘦，未老先衰，恐怕是因為多年結腸積便擴張，毒素吸收，內臟受壓，貧血，低蛋白肝腎損害。。。都不好說有沒有。或許先想辦法清除積便，再想下一步？
才33歲的人，永久造瘺有些不忍心。不過這樣脹，會脹死的.

花雨離人 :
如果有資助，這個患者可否不做永久造口呢？不忍心啊不忍心。
大約得多少錢呢？
手術的風險呢？
資助者膽小怕事，見了患者，大哭一場，可是怕惹事啊，再說他也不太有錢.

D.QU:
我的看法:
1. 先搞清楚該例到底是"先天性肛門狹窄"所造成"後天性巨結腸"(低位慢性不全性腸梗阻?),還是"先天性巨結腸"?
2. 這兩者的病理生理機制完全不同,所以對其外科手術方法也是不一樣的.

D.QU:
還有救嗎？
只要能在術中排除腸道惡性腫瘤之類疾病,當然有救.
手術的風險呢？
處理不當,麻煩也會不少.況且這例病人拖的太久了.
如未備足醫療費用,該例還是保守性治療為佳.
因為人家不開刀已活33歲,如開刀后反不如前,或發生腸瘺之類的嚴重併發症(又無經濟後援),你如何解釋?
1.如果是肛門狹窄"所造成"後天繼發性巨結腸"(低位慢性不全性腸梗阻):建議先保守性治療試試(口服瀉藥+灌腸,定期擴肛),同時囑病人改變與控制飲食與大便習慣;但看這個病人可能難以自我配合. 不行再擇期手術較佳.前面那些措施也相當術前準備.
2.如果是"先天性巨結腸"拖之成人階段,也應做好上述術前準備(該病人尚須改善全身素質)之後.擇期手術.不贊成做"永久性造口".
3.該病人處於長期低位慢性不全性腸梗阻狀態,故除低蛋白血症之外,還須特別注意:血漿電解質失衡與內毒素血症等問題,
個人看法,僅供參考.

先天性巨結腸（無神經節細胞症）

它是小兒外科最常見的消化道畸形之一，以便秘為特點，病變腸段神經節細胞缺失，發生率較高，約1：5000，男稍高於女，有家族性發病傾向，近10年來，隨手術技術的改進及圍手術期監護、治療水平的迅速提高，病死率明顯下降。在我國眾多大中城市都普遍可以開展此類手術。

典型的臨床表現為間斷或進行性腹脹、排便困難，嚴重時出現不全腸梗阻表現，長時間不能正常進食又導致水電解質失衡，合併腸炎後會發生局部及全身感染中毒性癥狀，甚至出現巨結腸危象，延誤治療可以因劇烈腹脹造成腸穿孔、腹膜炎、敗血症，病情會迅速惡化，最終死亡。

△ 腹部x線立位平片：常規檢查，可以初步判斷的病變部位、病變的嚴重程度及可能的預后狀況。

　　△ 下消化道鋇劑造影檢查：有可能造成射線傷害的檢查手段，臨床上仍在廣泛使用，目前也是最重要、最準確的檢查手段之一。造影檢查可以明確診斷病變的部位、範圍，腸管擴張的情況及排鋇的情況，同時有助於相關的鑒別診斷。

　　△ 腹部超聲檢查： 超聲檢查近年來發展迅速，已經部分甚至完全替代了傳統的造影、斷層掃描等大型輔助儀器的診斷功能，超聲檢查方法簡單，設備要求低，客觀性強，對身體無害，但要求超聲醫生應具有豐富的臨床經驗和一定的外科解剖專業技能，非專科醫院及受過極專業訓練的超聲醫生所能做到。今年來，我院通過簡單門診超聲檢查已經做出了大量準確的臨床診斷。

　　△ 直腸測壓檢查： 在國外及港台地區使用較為普遍，測壓內容為內括約肌鬆弛反射及肛管各部的壓力變化，該方法安全簡便，但需要大型昂貴的醫療器械，由於受操作人員主觀判斷方面的影響，檢查結果客觀性不強，有一定的誤差率，尤其新生兒及小嬰兒準確性欠佳。

　　△ 直腸粘膜活檢及酶學檢查：臨床常用的物理檢查及放射學檢查手段仍不能準確判斷病因者可以考慮進行直腸粘膜活檢及酶學檢查，該方法準確、客觀，診斷可靠，但屬有創檢查方式，所以在臨床工作中常常最後被迫採用。

鑒別診斷

　　間斷或進行性腹脹、便秘，生後排胎便異常，同時可伴嘔吐、腸炎腹瀉，嚴重時出現生長發育遲緩，應考慮先天性巨結腸診斷，藉助相關輔助檢查手段通常診斷容易。

　　與腹脹、便秘相類似的疾病較多，外科常見的有先天性乙狀結腸冗長症、腸動力障礙症、巨結腸類源病、其他原因引起的繼發性巨結腸等，內科方面常見的有遺傳代謝性疾病（如甲狀腺功能低下等）、功能性便秘、腸炎等。

　　新生兒及小嬰兒由於發病早、病程短、癥狀體征不典型，尤其短段型及常見型巨結腸可能尚未出現明顯的病理改變，所以早期診斷相對困難，應仔細研究病史、體征，結合輔助檢查手段，綜合判斷，全面考慮，以求做出準確科學的判斷。

疾病治療

　　巨結腸診斷一經確立，應在保證安全的情況下擇期手術，否則可使病變腸段所累及的正常腸管發生代償性病理改變，手術中可能被迫切除而不能再生，此外，延遲手術也必然造成患兒的生長發育明顯甚至嚴重滯後於正常同齡兒童。部分短段和超短段病人可以採用保守治療的方式。

　　國內外常用的手術方式、方法很多，但最終的目的都是切除病變痙攣腸段，恢復局部正常腸蠕動，消除腹脹，能夠自主排便。結合國內的具體情況（如經濟承受能力、傳統觀念思維等），手術原則為儘可能一次性手術根治。

　　△ 改良soave術（經肛門巨結腸根治術）：近十年來，該手術方式已經在全世界普及，由於手術設計更加符合病理生理解剖，手術方法愈發簡單安全，術后併發症及後遺症明顯減少，使得soave術式被廣泛的接受。術中經肛門拖出並切除病變腸管，同時適當切除近端嚴重擴張、肥厚的「正常」結腸，將結腸斷端與齒狀線上肛管切緣縫合固定以恢復腸道的通暢性。

　　△ 一期腸造瘺術： 合併巨結腸危象、部分長段型巨結腸、其他原因無法耐受一次性手術根治的病人應分期手術，先行腸造瘺術，造瘺位置應選擇擴張腸段處，通常造瘺術后2月後再行手術根治。

　　△ 經腹或經腹腔鏡微創方法輔助巨結腸根治術：如遇病變痙攣腸管較長或腸管局部粘連嚴重、結腸系膜較短張力較高等情況，術中腸管繼續拖出有困難，可以經腹或腹腔鏡輔助結紮切斷結腸系膜二級血管以方便腸管拖出根治。

　　△ Duhamal巨結腸根治術： 傳統的手術方式，手術方法相對複雜，需要特殊的金屬器械輔助，由於手術設計的緣故而遺留有部分的病變腸壁不能被完全切除，術后併發症及後遺症較多，常有污糞的表現，自主排便稍差，目前已經棄用，國內部分落後城市及地區仍在延用。

　　△ Thomas術 Rehbein術 Swenson術等： 現在已經很少採用。[1][2][3]

疾病預后

　　多數病人預后滿意，經過較短時間的恢復，可以正常進奶，腹脹消失，能夠自主排便，體重增長，生長發育可達正常同齡兒水平。

　　少數病人可能出現術后齒線上吻合口狹窄、直腸粘膜脫垂、間斷及反覆的腸炎、排便障礙等，嚴重的併發症有術后腹腔盆腔出血、肌鞘內感染、拖出腸管盆腔內扭轉等。

　　部分病人術后腸功能恢復較慢，術后容易便頻、便稀，完全恢復至少需要1-2月。較少病人術后癥狀改善不明顯，甚至反覆出現腸炎合併腹脹等，需對症相應措施處理，必要時住院治療。

疾病護理

　　術后擴肛通常持續3月左右，擴肛過程中避免人為損傷穿孔，擴肛操作者應仔細、謹慎。

專家觀點

　　先天性巨結腸發病率高，病人通常年齡較小，手術相對複雜，術后可能遺留問題較多，建議病人選擇有一定技術水準的專科醫院就診手術，以免後期處理困難。

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先天性肛門直腸狹窄（congenital anorectal stenosis）

概述:
乃胚胎髮育異常，致使肛門直腸口徑太小，男女性均可見，表現為不同程度的排便不暢。 有排便不暢史結合局部檢查即可確診。在難以判斷狹窄區段時，可用鋇灌腸攝片幫助確診。

先天性肛門直腸狹窄可以生於肛門、直腸的各個區段，大體可分為下列五種類型:肛門狹窄、肛管狹窄、肛管直腸交界處狹窄、直腸狹窄、肛管直腸狹窄等。除肛門狹窄多見外，其他各型都極為罕見。

臨床表現:
因狹窄程度不同而表現各異。重度狹窄出生后即有排便困難，表現為排便時努掙，啼哭，可在數日至數月出現低位腸梗阻徵象。輕度狹窄者稀軟便能正常排出，僅在大便成形時出現排便費力，糞便成細條形，經常性便秘，甚至發生糞嵌塞。也有直到成年才因長期解便困難而就診者。長期排便不暢可引起近端直、結腸逐漸擴大而導致繼發性巨直結腸症。肛門局部可見肛門狹小，甚至僅有一小孔，連導尿管也不能插入。高中位狹窄，肛門外觀可正常，但指檢時第五指不能通過狹窄段。

治療:
應根據狹窄的程度和類型選擇適當的治療方法。
輕度狹窄的病例採用反覆持久的肛門擴張術，多數能恢復正常的排便功能。
重度狹窄的病例則需行手術治療，手術時機儘可能選在梗阻發生之前。
單純肛門膜狀狹窄可行隔膜切除術；
肛管狹窄可選擇縱切橫縫術或肛管Y-V皮瓣成形術，以擴大肛管口徑；
肛管交界處狹窄因狹窄呈環狀，採用狹窄松解術效果很好。
直腸狹窄和肛管直腸狹窄由於病變範圍較寬、或位置較高，從會陰操作常有困難，勉強採用狹窄松解術不易達到目的，術后仍有疤痕狹窄的可能，因此宜用腹會陰肛門成形術。
此外各種手術治療后均需擴肛，一般術后2周開始，持續3～6月，直至肛管能通過食指，排便通暢為止，防止疤痕攣縮而再度狹窄。

1.肛門擴張術
適應於輕度肛門直腸狹窄和各種肛門成形術后。側卧位或截石位，用特製的金屬探子（Hegar探子），也可採用頂前幾天為圓孤形的大小適宜的鋼筆竿，外塗潤滑劑，自肛門緩緩插入直腸，最初1月每日1次，每次留置15～29分鐘，以後根據排便困難的改善情況逐漸改為隔日1次或每周2次，一般持續6個月左右。探子由小到大，直到狹窄段能順利通過食指，排便通暢並保持不複發為止。應教會患兒家長自己操作，定期到醫院複查諮詢，接受醫生指層，關鍵要長期腎。如反覆擴肛仍不能維持正常排便者，須及時選擇其他手術方法治療。

2.隔膜切除術
切除狹窄的隔膜環，適當保留肛緣皮瓣，將肛管皮膚稍加遊離，然後與肛緣皮瓣交叉時對合縫合，使縫合后切口呈星形，防止癒合疤痕攣宿狹窄。

3.縱切橫縫術
在肛門后側縱形切開皮膚皮下組織，上至狹窄段上緣，下至肛緣外1cm。擴肛使食指能通過肛管，遊離切口周圍皮下，將直腸後壁粘膜與肛管皮膚橫向間斷縫合。

4.肛管Y-V皮瓣成形術
截石位在肛周后側作倒Y形切口，中心位於肛緣，肛管內切口需超狹窄段，肛緣外切口長2cm左右，夾角90&ordm;～100&ordm;。擴肛使肛管能容納食指，充分遊離肛門外三角形皮瓣，上移入肛管內對合縫合，縫合后切口呈倒V形。

5.狹窄松解術
通過肛門暴露肛管直腸交界處的狹窄環，一般在環的后側作縱行切口，切斷狹窄的纖維環，擴肛管狹窄區能通過食指，然後稍遊離直腸粘膜，將切口上下粘膜對合橫向縫合。如狹窄程度重，可在環的兩側加作切口，以利松解。

關於痔瘡或其他肛腸術后肛門狹窄導致腸腔大量積便,如何處理的一個與之相關的討論參考貼:


花雨離人 wrote:再次請教各位大俠，患者打算在家做腸道準備，因為患者積便較多，需要洗腸的時間長，如果住院，花費會很高。而且清除積便才好做造影確診。
患者地處偏僻，詢問之下才知道，根本沒灌過腸，吃過瀉藥都是開始好用不久失效，現在大量服用番瀉葉還有點效果。
該怎麼辦呢？
巨結腸是不是還要迴流洗腸呢？還是先用石蠟油保留灌腸，次日再洗？還有什麼葯適合這個患者呢？要注意什麼呢？
患者到縣醫院學一下洗腸，然後自己在家裡洗應該可以吧？鹽水也可以不用無菌生理鹽水，自己配差不多濃度的就可以吧？

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D.QU wrote:

1.俗話說,吃的多拉的多.這話不假.但對該病人目前而言,就可能是光吃的多拉的少.
A.對該患者而言,其腸道準備須兩頭著手.患者積便清除一是控制從口進食量+瀉藥(如用番瀉葉等），二是加快從肛門排出.
B.故首要須告知病人在洗腸期間,少吃(每餐一個雞蛋加菜葉做湯即可,每天兩次/連續三天;不吃大米飯).要讓病人知道,人三天不喝水不行,但三天不吃飯沒太大關係.

2.患者地處偏僻，根本還是從未沒灌過腸.? 如果從未,灌腸效果對其更佳.
A.自配肥皂水灌腸: 在市場最好購一甘油酸型肥皂；每次切二至四片超薄皂片,用200ML熱水化開后，待此皂水溫度降至約體溫溫度時，即可使用。通常成人用塑料注射器,每次灌腸約100-150ML就可.
B.自配相當於0.9%的生理鹽水灌腸:即按每100ML水，加入0.9克細鹽之比例準備. 高滲鹽水與低滲鹽水都不好,其原因在此就不多說了.通常成人用塑料注射器,每次灌腸約100-150ML的0.9%鹽水就可.
C.每天兩餐之後灌腸。待所灌入的肥皂水或0.9%的生理鹽水引起便意或停留15分鐘（無便意時)之後，即可排便.

3.上面兩種措施配合之下，如果方法對的話,一般連續幾天就能將其腸道積壓之物基本排空.判斷標準:體重減下5-8 KG；腹部平坦或凹陷下去.

4.如選用清潔灌腸之方法,則應去醫院找醫護人員做,免得灌腸時發生腸破裂或穿孔之意外.

D.QU
僅供參考.

quzhen1201
非常感謝您的解答，請問手術后的肛口是否能經過自己擴肛達到未手術前的水平呢？自我感覺大多時間
糞便<2公分直徑，這樣的話手術后感覺比手術前麻煩了許多啊，當糞便>2公分直徑時還能排出來嗎？ 自己擴肛的話具體應該怎麼擴哪？謝謝

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曲度:針對術后肛口縮小的一般性自我適應排便之對策

1.術后的肛口是否能經過自己擴肛達到未手術前的水平呢？
天賦的肛口一但人為手術改變后,再想恢復術前原來之狀況,通常不太容易.因這種主客觀感覺情況經治醫生很能體會到並調整到恰到好處.

2.自我感覺大多時間糞便<2公分直徑，這樣的話手術后感覺比手術前麻煩了許多啊，當糞便>2公分直徑時還能排出來嗎？
比術前麻煩了許多,病人就只好逐步適應了,醫生除了物理或手術擴肛也無能無力.更多靠自我適應.如選擇手術又可能出現其他新問題.

3.當糞便>2公分直徑時還能排出來嗎？
A.能通過每餐少量夠營養進食(對成人而言這不見的是一件壞事,因為成人維持體內平衡就行,以體重不變為粗判標準),定時排便方法解決之.
B.如遇到>2公分直徑不太硬的大便,可試著排排看(這本身也是一種擴肛方法,但不要太勉強導致肛裂)+用手指掏出肛口處>2公分之硬塊便,試試排排看;如還太硬還排不出來的話,不要勉強,就用甘油酸型肥皂水或0.9%鹽水100ML-150ML灌腸后5-10分鐘后(目的:軟化與分解硬便團)再排,一般均可排出.

總而言之,記住這種情況下就不要貪吃了,吃的多拉的多;吃的是純米飯+純肉類-->大便易結塊(此時餐后可服通便藥有意預防之);吃的是雜糧與少量米飯+大量蔬菜與少量米飯類-->大便則如常.

D.QU
僅供參考.

術后便秘用甘油酸型肥皂水或0.9%鹽水,抑或普通自來水灌腸?
這是一個對各種便秘(包括痔瘡摘除術后便秘)有實際意義的臨床話題.
教科書上說的是用前兩種,其道理何在?有無實驗根據?
能不能直接用普通自來水灌腸呢?
D.QU

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能否用普通自來水灌腸,解決術后便秘問題?

如果能,則:
1.傳統方法,根據何在? 用時髦的話,有無循證證據?
2.或許,在這過程中還能引伸出一個新的理論猜想?

盡信書,不如無.
何為創新科學研究真蒂?
即用與眾不同(有時甚至異想天開)思路, 去探索專業同行均能看到的(但通常視而不見)的現象!

D.QU



D.QU