舉例說明怎樣臨床應用循證醫學

Sharon E Straus著 Stoneboy譯

在繁忙的教學醫院診治病人可不是一件容易的事。真刀真槍地嘗試循證醫學就是一大挑戰，尤其是你和住院醫師討論疾病的時間有限，收集和綜合各種醫學證據用於「循證」的時間也有限。從以下一幕中您可以看到我們怎樣處理這一問題。

臨床概況

我們一位住院醫師在門診接到一個65歲的充血性心力衰竭病人。這位病人帶來一則互聯網新聞，說「有一種廉價藥品可以將心力衰竭的死亡率降低1/3」。他想知道他是否可以服用那種名為「spironolacton（螺內酯）」的藥物。這位病人曾有心肌梗死病史。六個月前作的一次超聲心動圖顯示心室搏出率為35%。按照紐約心臟協會（New York Heart Association, NYHA)的標準，他有三度呼吸窘迫癥狀。目前他的血壓為130/70 mm Hg，心律60 次/分。正在服用阿斯匹林，81 mg； 阿替洛爾，50 mg；速尿，40 mg，必要時也用nitrospray。

文獻檢索和評價

這位住院醫師想起曾在Noon Rounds聽過一個學術報告提倡用螺內酯治療充血性心力衰竭，也提到在近幾期的新英格蘭醫學雜誌（New England Journal of Medicine）上發表了一個相關的臨床實驗結果。當時會議結束時還在聽眾中作了一個調查，大多數人表示他們願意使用螺內酯治療充血性心力衰竭。於是，在患者正在脫衣服準備體格檢查時，這位住院醫師試著從新英格蘭醫學雜誌網頁上檢索那篇文獻給我們看。他使用的檢索詞為"spironolactone" 和 "heart failure"，限1999到2001年發表的論著，搜索範圍為新英格蘭醫學雜誌。在32秒內，他找到96個題錄，其中第一篇文章就是我們要找的那篇文獻。這樣，不到2分鐘，他已經把文章以PDF格式下載並列印出來了。

在和我們討論時，這位住院醫師說，根據他對這篇文獻摘要的快速複習和在Noon Rounds的討論結果，螺內酯對這位病人應該有正面效果，前題是這個研究已經包括NYHA III型病人。這是一項有1663名嚴重心力衰竭患者參加的隨機安慰劑對照臨床實驗。在兩年的追蹤期內，實驗組間的死亡率差異有顯著統計學意義，螺內酯治療組有25%的相對危險度降低（relative risk reduction，RRR)和11%的絕對危險度降低（absolute risk reduction，ARR）。我們這位住院醫師相信這些結果在臨床上也是有意義的。他打算給這位病人處方25 mg的螺內酯。

同診室的另一位住院醫師也有個病例要徵求我們的意見，在等待過程中她聽到了我們的討論。於是她就用這段時間在ACP Journal Club online (www.acpjc.org)上檢索了一篇結構性摘要和螺內酯相關文獻述評。她使用的檢索詞也是"spironolactone" 和 "heart failure"，在20秒內得到了3條引文，其中第一條就是那篇文獻。通過複習情報性摘要，她肯定這是一個高質量研究（隨機對照實驗，採用意向性分析，隨訪率≥80%）。在兩年的研究期內，螺內酯降低了各種原因導致的死亡率[（治療需要病例數（number needed to treat，NNT）為9，95%置信區間為6到15；相對危險度降低（RRR）為25%，95%置信區間為15%到33%]，但同時也增加了男性乳房女性化的危險[傷害需要病例數（number needed to harm，NNH）為11]。從這個摘要中，她很快發現參與該研究的病人在進入實驗前就已經在開始使用血管緊張素轉化酶抑製劑和袢利尿劑。同時，她也注意到述評作者也曾問及是否增加血管緊張素轉化酶抑製劑劑量或添加螺內酯治療會取得最好的療效。由此，她的建議是，或許應該在使用螺內酯前先用血管緊張素轉化酶抑製劑治療。於是，針對充血性心力衰竭治療中螺內酯的使用方面，兩位住院醫師開始了一場激烈的爭論。

為了幫助他們解決這個問題，我們試著在臨床證據雜誌（Clinical Evidence）尋找關於充血性心力衰竭治療的概述。使用"heart failure" 和 "spironolactone"為檢索詞，我們在15秒內查到105條引文，其中第一條看起來對我們的問題很有幫助。它討論了血管緊張素轉化酶抑製劑和其它藥物對充血性心力衰竭患者的治療效果。這篇概述引用了一個系統綜述，其中比較了血管緊張素轉化酶抑製劑和安慰劑對充血性心力衰竭患者的作用，總病例數超過了7000。結果顯示血管緊張素轉化酶抑製劑降低了全部實驗亞群的死亡風險(NNT 16, CI 13 to 22; OR 0.77, CI 0.67 to 0.88)。此外，在臨床證據雜誌上也有一個關於螺內酯的研究。很快地，我們就看到這項研究包括1663名患者，全部都服用了血管緊張素轉化酶抑製劑和袢利尿劑，很多還服用地高新。臨床證據雜誌還有一篇文章討論了其它一些治療充血性心力衰竭的方法（包括風險和收益），我們和兩位住院醫師一起快速瀏覽了這些文獻。

應用結果

從提出病例到回顧證據，只用了不到10分鐘，接診那位心力衰竭患者的住院醫師這時已經決定放棄首先使用螺內酯的治療方法，而改以先用血管緊張素轉化酶抑製劑治療了。

過程評估

我們又用了2分鐘總結這三次文獻檢索的經驗教訓。儘管在新英格蘭醫學雜誌檢索到那篇文獻不需要多少時間，但臨床工作中往往沒有足夠的時間認真閱讀和評價文獻，以決定相關證據能否應用於當前的患者。通過檢索ACP Journal Club online，我們的住院醫師能夠找到原始摘要，而且很快地提出了相關問題。最後，通過臨床證據雜誌，我們可以找到更多的證據同原先的證據一起分析以供全面參考。我們注意到，對臨床醫師來說，及時了解和使用最新證據當然很重要，但同時也要注意將證據放在一個更大的與相同疾病有關的證據集合里綜合考慮。我們的實踐也表明，不同的醫學文獻索引資料庫有不同的功用，重要的是，自己的檢索目的應與檢索結果相符，與我們能用於檢索的時間相符。

References
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709–17.

2. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450–6.

譯自：Evidence-Based Medicine 2002; 7:68-69

以下是原文：

Evidence-based medicine in practice Sharon E Straus, MD University of Toronto Toronto, Ontario, Canada

http://ebm.bmj.com/cgi/content/extract/7/3/68

[ 本帖最後由 goodoctor 於 2006-12-5 15:03 編輯 ]

看看上面現代醫學是怎麼訓練年輕醫生的