兒童大腦疾病講座（之五）：雷特症候群

雷特症候群是一種目前為止只發現在女性的退化性症候群，最早在1966年由奧地利的醫生Andreas Rett提出報告 （22位女童） 。其出現率從0.65/10，000 （Hagberg et. Al.，1983）0.67/10，000 （Kerr & Stephenson，1985），到1/10，000 （Trevathan & Adams，1988），1/12，000-15，000。此為造成重度智能障礙女性的主要成因之一，過去女性患者常被診斷為自閉症或有自閉症行為傾向（約40％）（Witt-Engerstrom & Gillberg，1987）。在DSM-IV 中雷特症候群被歸納為廣泛性發展障礙（pervasive developmental disorders，PDDs），目前使用最廣的診斷標準是1984年的 [維也納診斷標準]（Vienna criteria），原來標準包括女性，後來被刪除，以免發現男性病患時發生爭議，其內容分為三大類，必備性標準，支持性標準，和排除性標準，其中必備性標準的9 項標準皆須具備，8 項支持性標準常出現，但不是診斷的必要條件，具有7 項排除性標準中任何一項就足以排除雷特症候群 。

有些女童具有相似特徵但不符合診斷標準，有時被稱作 [不全型雷特症候群] （formes frustes Rettsyndrome）或 [非典型雷特症候群] （atypical Rett syndrome） 。雷特症候群的診斷往往無法確定，因為有些特徵會較晚出現。各類標準如下：

（一）、必備性標準（Necessary Criteria）
    產前和周產期明顯正常
    出生后6 個月心理動作發展正常（也可能正常發展至18個月大）
    出生時正常的頭圍
    在5 個月到4 歲間，頭部發育減緩
    在6 個月到30個月間，喪失已具備之目的性的手部技能，暫時伴隨溝通功能失調和社交退縮行為
    嚴重的表達性和接受性語言障礙的發展， 呈現明顯嚴重的心理動作障礙
    目的性的手部技能喪失后，出現刻板的手部動作，如擰，扭，緊握，拍手，敲打，舔，洗，搓等自發性動作
    在1 歲到4 歲間，出現步伐失用症和軀幹失用/ 運動失調現象
試驗性診斷，直到2 至5 歲

（二）、支持性標準、 （Supportive Criteria）
    呼吸功能失調：在清醒時間歇性的暫停呼吸，間歇性的過度換氣，強迫性排出空氣和唾液。
    腦波圖異常：不論是否有臨床上的抽搐，會有類癲癇的放電現象
    抽搐
    痙攣，常伴隨肌肉消耗和肌肉張力不足的發展
    周邊血管收縮失常
    脊柱側彎
    發育障礙
營養不良導至的小腳

（三）、排除性標準（Exclusion Criteria）
    子宮內發育遲緩的證據
    器官瘤或其它□積性疾病 （storage disease）
    視網膜病或視神經萎縮
    出生時畸型小腦
    周產期間後天導至的腦傷證據
    可確認的新陳代謝或其它進行性神經異常的存在
    因嚴重的感染或腦挫傷導至的後天性神經異常

美國精神醫學學會精神疾病診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）（American Psychiatric Association，1994）雷特氏症的診斷標準如下：

一、含下列各項：
        產前， 周產期明顯正常的發展
        出生后五個月內明顯正常的心理動作發展
        出生時正常的頭圍

二、在正常發展后出現下列各項：
        在五個月到四十八個月間頭部成長減緩
        在五個月到三十個月間喪失原先已有的目地性手部技能，之後並發展出刻板的手部動作（如擰手或洗手）
        在病程初期喪失社會接觸 （雖然以後通常仍有社會互動發展）
        出現不良的步態或軀幹動作
        語言理解和表達發展的嚴重障礙，並有嚴重的心理動作遲緩

成因：雷特症候群的成因至今不詳，雷特（Rett）最早認為是高氨血症，但目前認為不是重要成因有研究者認為是新陳代謝異常導至，但尚未有一致結果；神經遞質的研究（多巴胺，複合胺，腎上腺素，乙醯膽鹼）的結果也未能一致；腦皮質萎縮較常發現；脆弱X 染色體，顯性X 染色體突變等因素都被提出過。

退化階段：Harberg & Witt-Engerstrom（1986）提出雷特症候群的四個階段模式，分別是：

        早期發展停滯期（early onset stagnation stage）：

在6到18個月間開始有發展停滯 ，頭及腦部發育減緩，對遊戲活動和環境失去興趣，及低肌肉張力等現象，持續數月。

快速毀滅期（repid destructive stage）：在1 歲到3 歲間迅速發展退化，喪失手部使用功能，抽搐，固定性重複手部動作（如擰，拍，敲，舔），似自閉症行為，  表達性語言喪失，失眠及自我虐待行為（嚼手，打臉）（self-abusive behavior），持續數周到數月。

假性穩定期（pseudostationary stage）：在2 歲到10歲間出現嚴重智能障礙/明顯疑呆，似自閉行為改善，抽搐，固定重複性手部動作，顯著的步伐失用，運動失調，反射亢進和進行性僵直，清醒時暫停呼吸，食慾佳但體重減輕，早期脊柱側彎，及磨牙症等現象，持續數月到數年。

動作惡化後期（late motor deterioration stage）：10歲以後出現上和下動作神經元缺損癥狀，進行性脊柱側彎，肌肉耗損，僵直，移動能力減少，需坐輪椅，視覺接觸能力可能改善，抽搐頻率減少。

雷特症候群和自閉症特徵的比較
   
雷特症候群自閉症
        正常發展直到6-18月大從嬰兒期就開始
        喪失已有之手部和語言技能通常不會喪失已有的技能
        常出現固定的手部動作可能有不同的和較多變的固一的手部動作
        一致的重度智能和適應功能缺陷智能較高且在不同的能力領域有不同的表現
        缺乏語言可能有語言，但有質的缺陷
        會有視覺接觸可能缺乏視覺接觸，或短暫接觸
        少有興趣和能力操弄物品儀式性或複雜的自我刺激操弄物品行為
        後天性小腦症，發育障礙頭圍和生理髮展相當正常
        進行性的動作失用和協調問題粗大動作發展相當正常
        許多患者無法行動

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