美國醫療訴訟的是是非非

《揭秘美國醫療制度及其相關產業》書摘

美國被「譽為」是全世界最愛打官司的國家，不管什麼糾紛，都要在法庭上一分輸贏。這種現象是美國的整個社會和司法制度的產物，它從一定程度上保護了社會公正，保障了社會大多數成員的合法權益，但同時造成了司法成本增加，法院積案難清，訴訟曠日持久等等社會問題。

醫療訴訟被媒體廣泛報道，被美國醫學會、醫療責任保險行業和社會輿論指責為醫療成本上升的主要原因之一。我們來看一看這一指責是否符合事實。

根據美國消費者聯盟（Consumer Federation of America）的數據, 在1999年，獲得賠償的醫療過失訴訟案例不到所有此類訴訟案例的25％。包括75％以上沒有獲得賠償的案例，平均賠償金額為2萬6千美元。如果不計沒有賠償的案例，所有有賠償的案例的平均賠償額在12萬美元左右8。這一數據被那些統計比較完整的州的數字證實。印地安納州2001年的平均賠償額為10萬8千美元9。密西西比州2000年的平均賠償額為15萬美元。在密蘇里州，2003年，病人死亡的醫療過失訴訟平均賠償額為25萬5千美元，一共有205例。這些案例賠償金額的中位數應當低於平均值。同時，如果庭外和解達成賠償的話，其賠償金額大約為庭審賠償額的一半左右。

同樣根據根據美國消費者聯盟（Consumer Federation of America）的數據, 在1999年，全美國獲得醫療過失訴訟賠償的案例大約有2萬多例。這比起每年因醫療過失而死亡的10多萬病例來說，沒有起訴或起訴沒有賠償的比例遠遠大於得到賠償的案例。我們可以估計一下，假設每年獲得賠償的案例有2萬5千例，每例賠償金額為15萬美元，那麼全年醫療過失訴訟賠償額為37億5千萬美元。由於很多庭外和解案不公開是否賠償和賠償數額，所以從全國範圍來看，醫療過失訴訟賠償總額應該大於此數。這組數據有一點需要指出，這些數據只是賠償的數額，沒有包括律師和法庭的費用。

從各種結案的醫療過失訴訟數據分析得知，美國大多數的醫療過失並沒有導致受害者的訴訟，大量的訴訟沒有庭審就被撤訴，得到賠償的訴訟只佔所有庭審案例中的四分之一左右，而且賠償額也遠遠沒有媒體報道得那樣多。極少數大數額賠償的案例並不是沒有理由的。導致醫療訴訟的醫生往往是一些「累犯」。外國畢業的醫生並沒有比美國加拿大畢業的醫生更容易引起醫療訴訟。低收入的病人也沒有比高收入的病人更容易提起訴訟。總體而言，近年來的醫療訴訟數量相比90年代並沒有上升，賠償總額的上升幅度比總體醫療費用的上升幅度還要低。

據美國《醫療事務》雜誌2005年的估計，2001年，全美國由於醫療過失賠償總額約44億美元，律師費和法庭費為14億美元，醫療過失保險管理費用約7億美元，總計約65億美元，不到當年醫療總支出的0.5%10。從這個角度看，應該說對於醫療這樣高風險的服務，這個比率還是很低的。

雖然某一個特定的醫生遭到訴訟索賠的幾率不大，但如果一旦遭遇到這類訴訟，那將是一件非常頭疼的事。首先要花一大筆律師費來應訴；然後準備訴訟非常費時費力；如果不能庭外和解，等待庭審曠日持久。如果敗訴，更是要付賠償。一個醫療訴訟案件拖幾年是非常正常的。這樣折騰下來，說不定可以把一個醫生搞破產。因此大多數醫生都購買醫療過失責任保險。很多州還規定本州的醫生一定要購買醫療責任過失險，否則不予頒發行醫執照。基本上所有的醫院都規定在本院行醫的醫生都要購買保險。醫院本身也購買保險，如果醫生是醫院的僱員，那麼醫院的保險就會包括其所雇傭的醫生的過失責任險。如果是大型的醫院或醫生組織，他們也許不會買保險，而是採取自我保險（Self-insured）的方式。也就是說這些組織每年拿出一部分準備金來支付訴訟費和賠償，然後自己購買再保險。聯邦政府的醫院和醫生是沒有保險的。病人直接起訴聯邦政府，由聯邦政府負責應訴和賠償。

醫療過失責任保險一般是全國性的專業保險公司承保，但象其他所有保險行業一樣，他們必須在每個州註冊，其保費和營運受各州法律和保險專員的監管。保費因州法和專科的不同而有相當大的差異。通常而言，外科專科的醫療過失保險在數萬美元一年，內科、兒科和保健醫生的保險每年在1萬5千美元左右或以下11。美國所有的州中，佛羅里達的醫療過失責任險保費最貴。在所有的專科中，產科醫生的保險最貴。貴中之最要數佛羅里達邁阿密地區的產科醫生的保險，2004年達到了27萬7千美元一年。芝加哥地區產科醫生保險費為23萬美元一年，底特律地區的產科醫生保險為19萬4千一年12。產科醫生保費高的原因是如果嬰兒一旦在產中發生問題，而且責任在醫生的話，醫生要賠償這個嬰兒長期的護理費和父母的損失費。相比較而言，中西部地區的醫療過失保險保費比較低。同樣是產科醫生，俄克拉荷馬州的保費平均只有1萬7千美元。所以有些在高保費的州的醫生就搬到低保費的州去行醫，而高保費州的某些醫療服務的成本就相應上升。

醫療過失責任保險是有封頂的，一般低保費州的封頂額在每年20－25萬美元之數。如果一旦賠償超過這個數，那餘額就要醫生自付。在佛州由於保費太高，有些醫生選擇不買保險，但州政府規定如果醫生沒有過失保險，一定要事先告知病人。如果治療過程中出現過失，病人只能起訴追索醫生的個人資產。而這種醫生往往早就把財產轉移到他們名下，病人即使打贏了官司，也拿不到錢。所以在這種情況下，病人可能會另找有過失保險的醫生診治。

由於醫生和其他專業醫護人員醫療過失行為的數據非常分散和不完整，國會從90年代末開始通過法案，責成聯邦醫療和社會服務部建立全國性的醫療人員過失行為和訴訟資料庫（National Practitioner Data Bank）。全國各醫療過失責任保險公司，醫療機構，專業學會等都必須向這個資料庫上報醫療人員的過失信息，並且當執照管理機構和專業認證機構裁定申請時，必須查詢這個資料庫內的信息。這個資料庫的建立，完善和使用，有望提高對醫療人員過失行為和訴訟賠償情況的監控。這個資料庫目前不向一般社會大眾開放，只供專業管理機構和司法程序中使用。

因為懼怕捲入到醫療訴訟中，很多醫生開始有意無意地在工作當中變得越來越小心謹慎，進行防禦性診治（Defensive Medicine），這個防禦不是對病人而言，而是保護自己盡量不給病人以訴訟的借口。這種現象對病人也不一定是一件好事，而且可能導致不必要的過度醫療，使醫療費用進一步上升。

象大多數社會現象和社會問題一樣，醫療過失訴訟和保險問題有著複雜的多面性。一方面醫療過失訴訟保護了病人的權益，對醫護人員和醫療機構起到了威懾和監督的作用，但另一方面，在某些地區和專科造成了醫生過大的負擔，影響了某些醫療服務的供給，導致過度醫療。對於某一段時期對醫療過失訴訟賠償和過失保險費增長過快「危機」的指責，我認為從全美國範圍來講是言過其實的。某些政客、醫療保險公司和美國醫學會有為醫療費用增加尋找替罪羊，誤導輿論之嫌。過失保險保費在90年代末和21世紀初比較大幅度的增加更多地歸因於保險業的周期（Insurance Cycle），而不是訴訟和賠償的突然增加。