美國真正的窮人怎樣看病？

一般情形下，如果一個美國人有工作，他的工作單位會從私人的保險公司為他買保險，生病時，他拿著保險卡去看醫生，看完病，醫生把賬單寄到保險公司，保險公司再把錢寄給醫生。其間，雖然病人也要付手續費或分擔部分費用，但總的來說，病人不至於被醫療賬單壓死。
也就是說，一個四角關係支撐了美國最通常的醫療保障體系：單位，保險公司，醫院（及私人診所），個人。可以看出，這是個「市場主導」的醫療保障體制，私人保險公司是這個制度的靈魂。
那麼，政府就在一邊閑著，優哉游哉地看保險公司被各類疾病死纏爛打？當然沒有這麼便宜的事。對於老人或者殘疾人這些醫院的發燒友，保險公司避之不及，把他們推給政府。
所以美國政府就資助一些公共醫療保險項目（其中最大的兩個：醫療保險Medicare和醫療救助Medicaid），為65歲以上的老年人、殘疾人和極度貧窮的人提供醫療保險。
這樣看來，在美國生病不會讓人一籌莫展：年輕時，有保險公司撐著；年老時，有政府撐著。市場和政府這麼左扶右攙，群眾就可以放開手腳生病了。
當然，這幅圖案並沒有想象中那麼美好。當中還有很多裂縫、漏洞和污點。作為一名醫生，George深知美國的醫療體系存在嚴重的問題。
他說，首先美國的醫療花了近19%的GDP在3.12億人頭上（不到1/4的中國人口）。
這是個令美國人頗為沮喪的數字，美國儘管沒有實行全民公費醫療，但它的醫療花費佔政府開支比例卻比多數發達國家都大（加拿大16.7%，法國14.2%），人均壽命也比其他發達國家短（美國77，英國79，加拿大80）。也就是說，在醫療服務方面，美國花了更多的錢，卻辦成了更少的事。
另一個嚴重的問題在醫保方面，正如在中國，美國也有很多下崗工人，做點小本買賣，這些人可能買不起保險，又不夠格政府的資助，這樣出現一個市場和政府都無法覆蓋的空白區，這一空就空出了4000多萬人口。這也就是為什麼很多美國公眾會對布希先生破口大罵——這小子，肯花750億美元打一場幾乎沒有必要的戰爭，卻不肯用這錢的九牛一毛來擴大公共醫療保障的覆蓋率。
所以說，由私人保險公司一統天下的醫療保險制度確實有問題。它的問題就是：不平等和不確定。不平等是顯而易見的，除了把一大群窮人扔下不管以外，就是好不容易擠進保險體系的人，獲得的服務也是參差不齊。一位受訪者說：「有錢人比如超級名模克勞迪婭•希弗（ClaudiaShiffer），可以把她那張臉蛋保個500萬美元，沒錢的人比如我，因為學校買的保險不包括牙醫，只好親自與牙疼做殊死搏鬥。簡單地說，就是『只許大款抽風，不許百姓牙疼』。」
「不確定」也是一個問題。保險公司高興了，嗤著滿嘴金牙，沖你微笑，不高興的時候，一個白眼就可以讓你翻下懸崖。另一位受訪者說：「有一回，我舉著一張賬單興沖沖跑到保險公司報銷，結果它只一個『不』字，就將我手中的賬單扣殺回來，將我本來就弱不禁風的錢包打成重傷。」
「今天美國的醫療市場其實已被保險公司控制。」George說，「病人可以服什麼葯、做什麼檢查、住幾天醫院、能否做康復治療完全有保險公司說了算，不是醫生，也不是病人真正在做最後的醫療決定。病人能否得到最好的治療也是保險公司決定。美國的醫療正在走下坡路。」美國的大多數保險公司看病付費是能拖就拖，一般拖6～8個月。Medicare倒是付得最快的。美國保險公司的服務江河日下，這最終會影響到病人。
根據George的經驗，保險公司的另一招就是雞蛋裡挑骨頭，找茬，然後拒付。或乾脆說沒收到，來個死無對證。如果你覺得煩死了、沒精力去搞了，那最好，正中下懷。保險公司就省錢了，賺錢了。保險公司的目的不是幫病人（原本應該是的），他們千方百計不批准醫生要求的檢查，不用負法律責任，更不是幫醫生，是幫自己賺錢。
但是，將「市場主導」型的醫療保險制度改革成「政府主導」型的，就皆大歡喜了嗎？這也很難說。一個最顯而易見的問題就是：政府資助公共醫療的錢從哪來？無論通過高稅收還是財政赤字，上帝都不會給你報銷這其中牽涉到的經濟乃至政治風險。
然而，了解醫療體制桎梏的George，並不太認同加拿大和歐洲那種全民醫保的改革方向。
一個很大的理由是，自第二次世界大戰結束以來，美國開始執世界醫學之牛耳，無論基礎科研還是臨床進展。
他說：「加拿大、英、法、德、沙特等國的名人、要人都喜歡到美國就醫，尤其喜歡像梅奧診所（MayoClinic）和克利夫蘭診所（ClevelandClinic）。估計全民醫療開始后，美國的醫療前景會像加拿大、英、法、德靠攏。羅姆尼在麻州的競選成績並不好，他在那強推醫改是原因之一。」
加拿大曾有一部反映公費醫療體系問題的紀錄短片《你死定了》（DeadMeat）。當事人控訴公費醫療體系低效而不人道。由於公共醫療資源有限，加拿大出現治病「排長隊」現象，有時候小病就等成了大病，大病就等到了死亡。
據統計，2005年加拿大人看專科的平均等待時間是17.7周，只有一半病人可以得到及時救治。
有加拿大人抱怨說：在這個國家，一條狗要做一個手術往往只需等一個星期，而一個人想要做一個手術卻可能等上一兩年。
歐洲也存在類似的情況。在英國，有近100萬的英國人正在排隊等待醫療服務；官方也承認有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手術。至於摩爾熱愛的法國，醫療部門已背上了27億美元的債務。事實上，就在摩爾為全民公費醫療大唱讚歌的時候，歐洲、加拿大都已經開啟了醫療改革的進程。
可見，事情並非非黑即白：在市場化的醫療保險和全民公費醫療之間，高效和公平很難兼得。而且，在一個政治廉潔的國家，讓政府管理醫療資源還可能保證大家公平「排隊」，而在一個腐敗的國家，有權有勢者「插隊」的現象幾乎不可避免。這種情況下，全民免費醫療很可能就既低效又不公平了。
「奧巴馬醫保法案（Obamacare）的最大受益者是不勞而獲者，最大受害者，從長期來看，是整個勞動者群體、國家。」George說，「國家照顧貧困是可以理解的，但不能讓任何人濫用這個系統和納稅人的錢。國家要杜絕這樣的事情發生，要有限制。」
儘管George並不認同奧巴馬的醫改方案，但是他承認：「奧巴馬的改革還是有一些合理之處。」
席間，他向我介紹了美國真正的窮人到底是怎麼看病的。
在這裡，窮人看病是指失業破產、無家可歸、四處流浪，連州醫療卡（Medicard）都沒有的真正的窮人，這與無保險者不同，後者並不一定是窮人。
先簡單了解一下美國醫院的性質。大多數是定義為「非牟利」（公、私立）的醫院，受聯邦州的輔助，因此有義務為窮人看病。尤其是急診科，聯邦法律規定不能有保險、語言、種族等歧視。先收費再看病的情況是堅決杜絕的，這屬於違法。因此，真正的窮人就把急診科當做自己唯一免費的醫療機構。與墨西哥相近的各州醫院急診科往往是非法移民眾多，醫院也可能虧本。紐約、舊金山的華人偷渡者不少，無保險者非常多。他們往往因語言不通、怕身份暴露等原因而去中國城的華人醫生處看病，往往是現金交易。
病人一旦被收入醫院，則享受一切應有的待遇，包括一日三餐，單人或者雙人病房並帶有衛浴設備、電視、電話。窮人是完全不用擔心賬單的，美國人有句俗語形容真正的窮人說「你是不能從石頭裡面弄出錢來的」。
一句話，美國的真正窮人是無所畏懼的，他們可以在醫院裡大吃大喝，可以賴著不出院。因為醫院是不能將病人直接趕到街上去的，醫院必須給他們聯繫好住處，哪怕是過渡性的，之後才能叫他們出院。
人性、人權和人道主義在這裡體現得淋漓盡致。
從這一點上看，美國倒更像想象中的共產主義，苦的是廣大中產階級，因為他們並非一無所有，所以他們不能這麼干，他們要為自己的行為負責到底。
但是，從國家和社會的角度來看，這是耗資巨大的制度安排，是管理漏洞，雖然政府每年有相應的緊急醫療保障制度配套資金為醫院墊付病人無法支付的賬單，但事實上，政府從來沒有付足過賬單。這樣，不僅數量有限的急診科難以應付，很多醫院也因無法應付開支而破產。
奧巴馬曾在一個宣傳片中講到，每一次，當一個沒有保險的美國人拖著腳走進急診科，卻無法支付醫療費用的時候，其成本便會以一張1000美元的賬單的形式轉嫁到每個美國家庭，轉換成更高的賦稅，更高的保險費和更高的醫療成本……