加拿大全民醫療體系的建立、運作和調整（2）

三、國家醫療目標、價值觀和政府干預

　　加拿大全民醫療體制是在國家的強力干預下建立和運作的，政府不僅要根據《醫療法》提供保障全民醫療的資金，而且對醫療體系實行公共管理。這種公共醫療體制被認為符合國家的健康目標，體現了社會普遍認可的價值觀。

　　國家的健康目標是在1966年《醫療服務法》中首次提出的，1984年《醫療法》又進一步明確重申了這個目標，即「保護、促進和恢復加拿大居民的身體和精神健康，使全體國民能夠不受經濟條件和其他障礙的限制，得到合理的醫療服務。」為了實現這個目標，《醫療法》提出了全民醫療體系建立和運作的指導原則，即公共管理、全面性、全民性、可及性和隨身性。加拿大政府明確宣布，政府在醫療領域的工作目標，就是要讓加拿大成為世界上人口最健康的國家之一。

　　提出國家目標實際上為醫療體系樹立了主導觀念或國民「共識」，根據這個目標制定的原則和條件，則在於說明國家醫療體系應該如何為公民健康提供服務、如何籌措經費、醫療服務範圍等基本醫療保障問題。

　　加拿大全民醫療體系的運作原則體現了國家目標所包含的價值觀，這種價值觀代表了社會主流意識，其核心就是平等，即在醫療面前人人平等。在加拿大社會中，這種觀念已經相當深入人心。一般來說，政府、團體和個人大多認可如下看法：在生老病死面前人們是平等的；全國所有人口都應該享有同等的醫療服務；醫療服務不應該以個人財產和社會地位等為依據，因此，有錢人不能由於富有而擁有更多的生存機會，沒錢和錢少的人也不能由於貧困而降低生命的價值。近年來，醫療服務更是被當作了一項重要的基本人權，而醫療平等成為政府對國民的莊嚴承諾。《醫療法》中特別設置了兩個條件即不允許額外收費和患者付費，就是因為這些行為會導致個人的支付能力決定或影響到他們得到的醫療服務質量，從而威脅到人人享有合理、同等醫療服務的原則。人們認為，如果允許這些現象繼續存在，公共醫療服務體系必然遭到腐蝕和破壞，加拿大人就會喪失他們所享有醫療服務的平等性。

　　在具體實踐中，能否以及何時得到醫療服務不取決於財產、地位或其他條件，而主要依據先來後到的原則，即早來早治，晚來晚治。在某些醫療供給出現緊缺的情況下，例如某些疾病的手術治療，患者有時需要排隊等候，這也基本上依據先來後到的順序安排，並不考慮病人的社會地位高低或經濟狀況好壞。沒有非常特殊的理由，插隊行為被認為是破壞秩序的嚴重問題，通常會遭到公眾強烈反對，一般情況下不容易發生。

　　但是，即使國家把醫療目標建立在平等這個核心價值觀上，在加拿大這樣的市場經濟中，為什麼必須實行政府對醫療服務的直接干預？為什麼大多數人支持這種做法，並且以法律形式變成了國家意志？政府支持下的全民公費醫療是否與市場經濟條件下的成本收益分析相背離？

　　支持政府干預醫療領域的理由主要基於社會公平和經濟公平因素。首先，人們認為，只有政府干預，才能糾正私人/商業保險市場存在的不利於社會公平的潛在問題。私人/商業保險公司以盈利為目的，它們可以拒絕為高風險的人提供醫療保險，或迫使這些人支付非常高的保險金以便抵消風險，結果，往往把最需要醫療救助的人排除到醫療服務之外。政府保險能夠糾正私人保險市場的這種缺陷，從而對各階層人口提供最大限度的保護，同時避免保險金不合理的大幅度上漲，這種上漲對國民健康的改善實際上沒有什麼效果。第二，人們認為，私人/商業保險市場不但不顧及社會公平，而且也不考慮經濟公平。在私人/商業醫療保險市場上，不管人們收入高低，受保人口受制於同樣的費用結構即繳納同樣的醫療保險費用，結果必然使經濟弱勢人口支付的醫療成本在他們的收入中佔有更高的比例。由於這個原因，收入較低的人群往往放棄購買醫療保險，從而，一旦生病，就難以得到所需的醫療服務。相反，在政府干預下，醫療服務不以個人支付能力為轉移，能夠保證醫療保險和醫療服務最大限度的國民可及性，使醫療資源得到更有效、更公平的利用。

　　基於以上考慮，加拿大選擇把公共醫療保險而不是私人/商業保險作為國家的基本醫療制度。在這種制度下，政府是醫療服務的主要資金來源，相應地，政府在醫療保險市場發揮關鍵作用。當然，公共醫療資金並非無源之水，它來自政府的稅收，也就是來自人民，正所謂取之於民，用之於民。具體說，維持這種保護所有國民抵抗疾病風險制度的資金，主要來自政府徵收的收入所得稅，所有公民按自己的收入水平納稅，而不考慮個人能從中得到多少好處。所以，從一開始，加拿大的公共醫療服務保險就強調共同投入或共同「集資」（pooling）原則，這樣，就能使資源從富裕人口向貧窮人口轉移，讓包括健康和不太健康人口在內的全體國民共同承擔醫療風險。

　　在加拿大，國民所需的基本醫療服務項目全部納入公共醫療保險範圍，而在這個所謂「基本醫療服務領域」，不允許私人/商業保險涉足。因此，加拿大的醫療體系被認為是「單軌制」(onetiersystem)，即基本醫療服務完全通過政府提供的醫療保險計劃得到滿足。在這個意義上人們可以說，加拿大的公費醫療覆蓋了全國所有國民，滿足了全社會的基本醫療需求。

　　但這並不意味著醫療健康領域完全由公共醫療壟斷。事實上，加拿大仍然存在私人/商業醫療保險業，只不過，它們的業務範圍非常有限，並受到政府的強力調節。首先，私人/商業醫療保險業涉及的業務是公共醫療保險中不包括或部分包括的項目，其主要功能是提供「醫學需要」之外的醫療健康服務，因此，它們是公共醫療保險的補充而不是競爭者，兩者的醫療服務項目不發生重疊。公共醫療保險計劃和私人/商業醫療保險之間的關係好比「鐵路警察，各管一段」，或類似兩股道上跑車。由於各自的業務範圍不同，雙方之間也就不存在競爭或衝突的問題。由此可見，加拿大雖然存在私人/商業醫療保險，卻並不改變全國醫療體系的公費醫療「單軌制」特徵。

　　加拿大的私人/商業醫療保險主要是僱主/工作單位為本單位員工投入的補充保險，通常包括公共醫療保險不付費的項目，例如藥品、牙科和眼科治療等，包括鑲牙、配製眼鏡等。另外，在加拿大逗留和居住的外國人不享受公共醫療保險，需要購買私人/商業保險來獲得基本醫療服務。除此之外，在加拿大，大部分醫療服務的提供者也不屬於公共領域，例如，大多數醫務人員都是私人行醫，他們並不是國家僱員，而很多醫院也不歸政府所有，它們屬於非盈利組織。不過，醫務人員和醫院提供的醫療服務以及獲得的報償都取決於政府調節。

　　加拿大的這種醫療體制被認為能夠兼顧公平和效率，不但體現了全社會認可的價值觀，而且，從整個社會的利益來看，成本收益的基本效果良好，基本實現了預期目標。

　　四、醫療服務體系的運作

　　（1）資金和權責

　　加拿大醫療服務體系的運作當然首先離不開政府。但是，聯邦政府和省區政府在醫療服務中的責任非常不同。根據加拿大憲法和法院的解釋，嚴格說，聯邦政府無權建立和維持全國性醫療服務保險計劃，因為醫療服務主要是各省區司法管轄領域。在醫療服務上，憲法明確賦予聯邦政府對軍隊醫院和檢疫隔離病院的管轄權。此外，聯邦政府還負責對自己直接管轄的社會群體提供醫療服務，例如原住民、軍隊、退役軍人、以及在聯邦監獄服刑的犯人。加拿大醫療服務體系主要由各省區醫療體系組成，依靠各省區醫療機構的運作向國民提供日常醫療服務。

　　省區政府的責任包括：決定本省區建立多少病床；決定僱用什麼樣的職員；決定醫療體系如何提供服務；批准醫院的預算；與醫學協會通過談判確定各治療項目的收費標準；以及管理本省區的公共醫療服務保險計劃。

　　聯邦政府雖然不能直接插手醫療體系的日常運作，但它可以通過立法和憲法賦予的「資金支出權」（spendingpower）對醫療領域進行干預。聯邦政府能在醫療立法上有所作為主要由於它具有支出能力，包括徵收直接和間接稅的能力。它不但對省區進行轉移支付，還能向省區管轄下的某些項目提供資金，從而發揮影響力。通過立法和轉移支付兩種途徑，聯邦政府事實上在醫療領域發揮非常重要的作用，特別表現在它能建立全國性標準，並強制省區的醫療保險和醫院服務項目符合這些標準。有人認為，由於憲法和加拿大的現實，聯邦政府向省區政府醫療服務的轉移支付變的越來越重要。省區承擔著提供全民醫療服務的重任，而醫療服務幾乎是現代國家最昂貴的財政責任。省區所需資金的來源被限制在直接稅收上，因此，尤其在稅基低於全國平均水平的省區，聯邦政府的轉移支付對維持省區醫療體系就更是至關重要的。在實踐中，省區對聯邦政府財政資金的依賴，迫使它們按照《醫療法》要求規範當地醫療服務的運作。

　　公共醫療支出在政府預算中佔有十分顯著的位置。總體來說，省區政府用於醫療服務的支出通常超過其政府總預算的30%。雖然各年和各地的情況不盡相同，但醫療服務是省區政府預算的重頭開支這一點是不容置疑的。各省區都有公共醫療保險管理部門，在非營利基礎上使用和管理它們的醫療保險基金。除了向全部人口提供基本醫療服務之外，政府還對某些醫療服務提供額外的保險資金，例如老年人和某些殘疾人，先天不足或後天脆弱的兒童，以及接受公共救濟的人群，這些醫療服務不屬於一般人群的全國醫療保險範圍。此外，有的省區還設立特有的健康醫療服務項目，例如本地人口的公共健康和精神健康服務，為低收入家庭或需要昂貴/長期醫療產品（例如藥品、氧氣等）的患者提供補助，某些疾病或殘疾的對症治療（例如治療癮患項目等），等等。

　　不言而喻，作為主要的出資者，省區政府實際掌握著公共醫療服務領域的基金分配權。與紙面上的規章制度相比，公共醫療保險體系的實際運作有時並非毫不走樣，也不是完美無缺的。有些情況下，例如經濟發展不太順利的時候，省區政府為了節省經費或減少債務，有時會採取某些措施，縱容某些漸進或「曲線」私有化行為，導致患者開支增加，例如，減少某些公共醫療服務項目例如眼睛保護，降低對特定人群提供的藥品福利標準，降低患者在國外的醫療費用報銷標準等。在幾乎所有這些領域，只要政府退出來，私人/商業保險公司很快就會見縫插針，吸引人們參加他們的保險。有些省甚至還出現了提供某些基本醫療服務的私人診所，其中不少診所一方面要求公共醫療保險向它們支付診治病人的醫生費用，另一方面還變著花樣對病人收取額外費用，例如收取所謂「設備費」。1990年代以來，這種私人診所在個別省發展較快。

　　總體上說，在加拿大，參與和影響醫療體系運作的主要有聯邦政府和省區政府、醫療機構和保險計劃部門、醫務人員、某些私人/商業實體。媒體、政策設計者和分析人士在醫療體系的討論和改革中也發揮一定影響力。儘管資金分配和管理權主要由政府控制，但醫務人員和醫療機構直接向公眾提供日常醫療服務，因此，對醫療服務體系的運作有一定程度的實際控制權。

　　（2）醫療機構

　　日常公共醫療服務主要由診所和醫院提供。在加拿大，95%以上的醫院都是非盈利性實體，它們由地方政府衛生主管部門、社區信託局[communityboardsoftrustees]、或自願者組織等進行管理。醫療機構中可以盈利的部分主要是長期護理機構或特殊服務機構例如戒除癮患中心等。

　　醫院和其他醫療機構控制本單位日常的資源分配，但它們必須把自己的資源分配限制在政府衛生管理部門設立的預算範圍之內。醫院首先要對本社區人口負責，同時，在資金來源、省區規定、合同要求等方面，醫院還必須對省區政府機構負責。因此，醫院並不能夠完全獨立行事。由於政府不能不關注整體醫療成本和醫療服務體系的協調，而醫院系統又具有自我保護的傳統歷史，因此，為了在醫院自主性、政府控制和公共監督之間尋求平衡，一些省區設立了專門機構，對醫院工作進行獨立評估，例如安大略省的醫療服務改組委員會。這類機構往往被賦予很大權力，它們不但評估醫院的工作業績，還有權提出建議，對醫院在當地社區的服務布局和服務項目進行調整。

　　儘管加拿大醫療體系相對穩定，但不同時期的經濟政策也使之發生一些變化。由於運營成本普遍較高，醫院成為加拿大醫療改組的重點對象，經常受到要求縮小規模、重組、加強協作的壓力。近年來，加拿大醫療體系出現了一些新的現象，例如醫院關閉，有的醫院被改為醫療中心，專業化衛生所增加，醫院之間出現合併和加強相互協調等。有人甚至預料，一、二十年之後醫院可能不復存在，代替它們的將是新式醫療機構例如醫療中心，它們通過新的信息技術提供基本醫療服務，或者專業中心例如省區心臟病中心，它們能提供專項服務，或者還有其他形式的一體化醫療體系。把醫院的一些職能逐漸轉移到社區醫療中心的想法也得到很多人贊同。當然，還有不少人認為醫療體系在可見的將來不會出現根本變化。

　　長期以來，醫療機構普遍關注的另一個重要問題是如何更好地控制醫療成本。各省區都不斷嘗試不同的預算方案，以便不斷改進資金配置方式，建立更有效的成本控制機制。
　　有統計表明，在2003年，加拿大人口中大約8%的人住過院，這個數字在1994-95年之後比較穩定，其中12歲以上婦女住院的比例為10%，男性為6%，兩性差別主要是婦女生育造成的。近年來，住院時間趨於縮短，在醫院過夜的患者比重也有所下降。患者住院費用基本上全部由公共醫療保險承擔，例如，2004年，公費佔醫院治療費用的93%。