「人」是高鐵動車的最大短板

2011-07-28 第 1742 期
今日話題 為何人類反成高科技的阿喀琉斯之踵？

「人」是高鐵動車的最大短板7.23動車事故令舉國矚目，相形之下，同樣死傷慘重的京珠高速客車事故受到的關注就少得多。這無疑是因為比起可自由選擇的汽車，鐵路是一種全國統一的、其安全只能依賴於鐵路當局的交通工具。也因為，動車乃至高鐵是人們眼中的高科技產物，高科技怎麼能夠不靠譜？…

雖然現在事故調查結果還沒有公布，但從上海鐵路局主管電務工務的副局長第一時間被撤職、以及網上流傳的調度記錄來分析，事故的原因之一很有可能是電務人員未遵守操作規定所致。即，這是一場人為因素占很大程度的慘痛事故。這個結果雖然不意外，事故也已經無法挽回，但將來有沒有辦法避免這種人為造成的事故呢？

鐵路工人是保障鐵路安全的重要依靠



日本核危機讓多國陷入核恐慌
歷史上的核事故，幾乎都是「操作失誤」

原子能利用是人類科技史上的里程碑事件，但伴隨著巨大的利用價值，其可怕的潛在危害也讓人類頭疼不已。為此，科學家們開發了種種先進的技術、完美的處理程序來防備核輻射、核污染。然而，先進的技術、程序卻往往仍然要人來操作，迄今為止的核事故，幾乎都與人為的「操作事故」有莫大關係。

以切爾諾貝利核事故為例，事故是在核電站人員進行一項實驗時發生的。然而在此過程中出現了一系列粗暴違反操作規程：反應堆的反應區內至少應有15根控制反應的控制棒，而在事故發生時只有8 個，在這種情況下，核電站人員在實驗之前還先切斷了這個自動保護系統，以致實驗時，反應堆仍在繼續工作。

而福島核事故，雖然直接原因是海嘯的高度超過了設計範圍。但不管是在地震前還是地震后，東京電力公司都曾經嚴重違反了核電站技術操作規範。不僅對事故前的警告置若罔聞，事故發生后的應對也同樣是錯漏百出。

美國的三哩島等事件也同樣如此。…
  

飛機失事，80%與人為因素有關

而飛機作為人類製造的最精密的交通工具，也主要是因為人為操作不當、不遵守規章而產生事故。據有關資料對飛機失事各種情況的分析，統計出「人為因素」佔80.5%（其中飛行組佔62%，操作程序等佔15%，維修佔3.5%），非操作方面的因素為6.5%，材料系統故障為8%，天氣為4.5%，其它為0.5%。

波蘭總統飛機失事就是一個明顯的例子，按俄羅斯方面最終公布的調查報告，飛機飛行時性能良好，也無任何技術問題，完全是人為因素的結果。由錄音內容當機場塔台航管對飛機駕駛發出的警告指令，機場濃霧不宜降落，飛機駕駛員亦未接受建議指令改至其它機場降落，仍然試圖降落四次，最終第四次降落失敗，釀成悲劇。俄羅斯專家認為飛機駕駛員顯然是受到上層領導人的壓力，才會服從而進行了四次降落行動。

技術最先進的美國人也同樣免不了因人為原因產生悲劇，2009年2月失事於美國紐約州布法羅市的小型客機 ，就是因為兩位機長在和空中交通指揮員溝通並檢測飛機設備、準備著陸的過程中，一直沒有集中注意力，而是在不停地聊天，以致釀成了無法挽回的結果。…
  

「人的可靠性」難以得到根本解決

類似的事情發生在方方面面。人類不斷利用高科技來提升福利水平，但高科技一旦出現事故，所造成的破壞往往是人類難以承受的，但不論怎麼改進技術，「人的因素」始終不能完全消去，人類本身反而像是成了高科技的阿喀琉斯之踵——即高科技順利運行的最大弱點。

這是因為，人始終是人，不是機器，人的可靠性，依賴於人的各種狀況——身體狀態、精神狀態、知識等等。在國外，人的因素包括人的可靠性在工程學、管理學上早已成為了正式課題。據研究，人類的失誤模式如圖所示。



這些造成人的失誤的原因，並非都能得到克服。像無意識的「滑過」、「漏掉」往往難以避免。即便是再三強調且曾經犯過的錯誤，能一時緊張起來，日子一久也難免懈怠。對於「高精尖」的複雜事物，要長期確保操作完全沒有失誤難度非常大。

而「高精尖」的東西，一旦出現了安全問題，則往往會對該事物產生極大打擊。包括英法放棄協和式飛機、德國高速鐵路進展緩慢、以及美國退役且不打算繼續發展太空梭，都與人為因素造成的嚴重事故有很大關係。

中國高速鐵路，發展還沒有多久，7.23事故的打擊就來了，這種打擊有多嚴重目前不得而知。但至少，中國鐵路的人為失誤，是通過管理可以在很大程度上避免的。
  


中國鐵路事故，人為錯誤教訓深刻  


1997年慘烈的榮家灣列車追尾事故
膠濟鐵路慘案，只要有一個環節不出錯就行了…

人為不遵守操作規定，是釀成中國列車事故的最主要原因。2008年的膠濟鐵路特大事故，就是多個環節違規造成的：

首先是調整后的運行圖（限速80公里）沒有發到北京機務段，造成車輛在危險地段超速；

接下來，當濟南局調度員發現機車超速時，發出了降速命令，但該命令竟然沒有發到機車乘務員處；

再接下來，當地值班員應該用降速命令與司機確認，但這個步驟也「未被認真執行」；

最後，司機本來也有通過「目測瞭望」避開事故的機會，然而「機車乘務員沒有認真望，失去了防止事故的最後時機」……
  

「封連線就是高壓線，就是犯罪，就是自殺、殺人」

中國鐵路事故有一個極常見的肇事原因——「封連線」。所謂「封連線」，通俗點說就是，通過短接部分電路或元件，進而去維修或調試其他部分電路。

但使用這種方法維修，事後必須拆除，進行相關聯鎖試驗后無異常才能離崗，若電務人員不記得拆除，則極容易釀成事故。因此封連線的做法通常是嚴格禁止的，鄭州鐵道局甚至在電務部門掛出「封連線就是高壓線，就是犯罪，就是自殺、殺人」標語來警示。

然而，在鐵路實務中，電務人員往往安全意識淡薄，一而再再而三地違章使用封連線。1997年湖南嶽陽的榮家灣車站追尾事故，就是信號工用封連線的辦法違規修理信號系統，導致117km/h入站的324次列車撞上站內停車的818次，這次事故共造成死亡126人，重傷48人，輕傷182人。

而本次7.23動車事故，據專業網友分析，電務方面的具體過失很有可能就是封連線。…
  

與本次動車事故非常相似的蕭山險情

之所以如此分析，是因為2008年同樣是上海鐵路局轄下的鐵路段險些因封連線釀成嚴重事故，而這次險情與本次動車事故非常相似，按當時的總結這次險情經過如下——

2008年2月21日17時55分，上海局蕭山至蕭山西間0038G發生紅光帶。信號工在處理故障時，不登記停用，不聯繫彙報，違法使用封連線短路三組繼電器接點，導致0038信號機顯示錯誤升級，致使k76次旅客列車在蕭山站以正常速度通過，闖入已停留N448次旅客列車的同一閉塞分區，K76次列車在車站值班員連續七次呼叫機車乘務員前方有車，要求慢行的情況下，經緊急制動停車，兩車首尾僅僅相距130米，距發生追尾衝突、造成車毀人亡的嚴重後果差之毫厘之間，後果十分可怕，構成客車一般C類事故。

結合這次事故後上海鐵路局主管電務工務的副局長被迅速免職，以及以及網上流傳的調度記錄來分析，電務人員違規操作很有可能是這次事故的原因之一。
  

如何讓人為因素不成為鐵路短板？
民航在安全方面是鐵路榜樣 中國從航空事故多發國到2102天無事故值得鐵路學習

鐵路事故中的人為因素是多方面造成的，包括基層員工素質普遍有待提高，選拔人才面狹窄，管理存在問題等等，而同時鐵路當局卻強調在技術、規模上都要實現跨越式發展，這無疑增加解決人為因素的難度。

要解決這些問題，鐵路其實不妨學學民航。中國民航在解決安全問題上，取得了很顯著的成績。數據顯示，1978—1987年的10年間，我國民航運輸飛行每百萬飛行小時的重大事故率為4.37；1998—2007年的10年間，這一數字降低到了0.23，而同期世界平均水平為0.70。

尤其是，自2004年11月21日包頭空難起，中國民航創造了連續安全飛行2102天歷史上最好的安全紀錄，是我國民航安全進步的一大見證，直到2010年8月24日伊春空難，紀錄才宣告結束。

按民航內部人士的總結，民航之所以能在安全方面取得如此大的進步，很大原因在於開展了人的可靠性研究——以往出差錯的原因在人的因素與軟體、硬體、環境不匹配。而當提升了匹配程度，讓民航人員在合適的條件下飛行、操作，事故率自然就大大降低了。
  

建立科學考核制度，不要太苛刻

而鐵路方面，在人與制度、技術、環境等方面的匹配就做得不夠好，例如被系統內稱之為「冷血」的「安質效」考核制度，就非常被詬病。所謂「安質效」，包括安全與質量，但安全一出問題就是大事，而一般不容易出問題，所以質量——即是否晚點就成為鐵路員工考核的關鍵因素了。據說「幾乎沒人不被考核，月月被扣錢」。

假設真是電務造成了這次事故，如果沒有苛刻的考核制度，電務也不會急於違章操作來搶修設備故障的，之所以明知違章還這樣做，一是僥倖心理，二是扣錢扣怕了，怕因為自己維護的設備故障了，導致列車晚點，下月安質效獎金又泡湯了。
  

給鐵路基層職工多發點錢

另外，鐵路職工普遍反映劉志軍時代鐵路當局對職工過於嚴苛，收入太低。這會造成鐵路基層職工士氣不佳，對工作也難以起勁。即便到現在，鐵路職工的收入也往往不高。對於鐵路安全來說，直接負責的一線職工表現如何，是非常重要的。…
  

就安全而言，高鐵仍是方向

除去人的因素以外，要盡量減少事故的出現，還是得依靠科技。

其實，正是人的失誤把高科技的事故放大了，人們往往忽略的人的因素，認為高科技就不該出事。而一旦出現了事故，卻對高科技的質量過於苛責，也往往產生不必要的恐慌。

這好比航空空難再可怕，但比起汽車，飛機失事的概率遠比汽車來得低。而中國鐵路的安全性，在經歷多年發展后，按美國《外交政策》雜誌的說法，也遠比印度要來得好。作為技術方向的高鐵，始終是中國鐵路發展方向。
  

「中國高鐵，將腳步放慢一點」，事故發生后，很多網友在微博上轉播了這句話，其實，誰又不希望快點到達目的地呢？人們說的慢，不過是希望鐵路除了速度之外，能在質量、管理、安全上能齊頭並進罷了。

樓主轉了那麼多文章，這篇比較實在。確實，「人」的因素很重要，不單高鐵，還有其他方面。

謝謝，看來能找到一篇實在的可真不容易啊