G2兩大國有望趕上發達國家的醫保水平

[2259]　(2009-08-27)

  
　　美國有愈4600萬人（15%的人口）沒有醫療保險，醫藥年年不斷增長的高昂費用已佔美國GDP的18%，而且情況不斷惡化。美國醫保制度不改革和醫藥費用不加以控制的話，美國的公司企業就將猶如通用汽車公司一樣，在醫保義務的巨大負擔下喪失競爭力而宣布破產，越來越多的家庭將面臨有病不敢就醫或為了保命求醫而傾家蕩產的困境。

　　中國13億人口也同樣面臨「看病難」、「看病貴」的問題。計劃經濟時代享受的人人免費醫療制度由於其與市場經濟運作的不相容而一去不復返了。改革開放以來，中國政府對西方的社會保障體系和醫療衛生情況進行了多年考察和研究，也進行了初步醫保改革，今年4月6日終於出台了《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》。

　　反觀其他西方發達國家，包括日本、新加坡、韓國和台灣、香港等地區，由於各自都有一套適合本地情況的社會醫保體系，老百姓中基本不存在「看病難」、「看病貴」的問題。聯合國《世界人權宣言》中人人享有就醫保障的第22和25條款在這些國家和地區已得到落實。中美這對世界政局新構成的G2夥伴自然也不甘落後，兩國在醫保這個滯后問題上長年來一直在想方設法迎頭趕上。

　　在推行任何改革能不能成功這個問題上，中國政府明顯佔有很大的便宜。因為中國不存在一個反對黨，政府要貫徹任何意志不會碰到任何阻力障礙。在醫保改革這個問題上，雖然中國在實行市場經濟運作后也有製藥、醫院、醫生等利益集團的存在，但只要中共中央和政府認為非改革不可，所有利益集團都得俯首聽命。政府有如此大的威權，對一個事在必行的改革的實現無疑是一大好處，這可以使國家社會不至於由於反對派的無理取鬧或別有用心的阻擾而停滯不前。其缺點是如此通過威權來推行改革，其必要性和有啟發性的論點不能廣泛為全社會的公民所認識，從而較難提高一個共和國社會所須有的公民意識。在人類實現人權的實踐中，人們不幸看到的是，有些人把公民權利所帶有的公民義務的內容淘空或把它變為一種損公利己的權利而被濫用，也就是人們所指出的right「權利」變為entitlement「應享權利」了。

　　美國這個民主國家要想實行任何改革就困難得多。反對黨基於要在下次選舉擊敗執政黨的考量就不可能支持執政黨提出的改革議案。如果執政黨本黨內還有一小部分人對改革不那麼熱衷的話，那改革議案要在議院通過便十分困難了。這就是目前美國奧巴馬統醫保改革議案面臨的挑戰。奧巴馬原想爭取與一部分共和黨議員就醫保改革達成共識，但落花有意，流水無情。共和黨人正在使出混身解數，歪曲民主黨提出的醫保改革建議。譬如：奧巴馬和民主黨主張建立一個政府經營的醫療保險計劃跟現今獲利巨大的私營保險業競爭，以降低醫療費用，卻被共和黨人說成奧巴馬要赤化美國，要搞美利堅蘇維埃共和國了；又如國會的一個改革議案提出建議，由「醫療護理」 付錢提供自願結束生命的諮詢（原本是一個共和黨參議員首先提出的），卻被前共和黨副總統候選人佩林說成民主黨要成立「死亡審定小組」（death panel），決定患者誰活下去，誰死。真是謠言滿天飛，共和黨為了擊敗民主黨的改革議案，各種手段無所不用其極。除了這些謠言外，一股強大既得利益集團的勢力，即醫療保險企業、醫藥公司、各種營利性醫院和醫生組織在美國國會形成的強大遊說團也極力反對改變現狀，尤其反對成立一個國營醫療保險計劃來推動競爭。

　　不過，奧巴馬已吸取了1993年柯林頓總統和夫人推行醫保改革失敗的教訓。他已成功地引發全美國人民關心此次的醫保改革議題，不管支持或反對的意見，討論空前熱烈。雖然面臨共和黨巨大的阻力，但民主黨議員在參眾兩院都佔有多數，奧巴馬只要能穩住那些舉棋不定的來自保守州極少數的民主黨議員，美國醫保改革議案仍然有相當大通過的可能性。

　　社會醫療保險計劃的誕生

　　自17世紀啟蒙運動和法國大革命以來，「自由、平等、博愛」一直是人類追求的目標。言論、信仰、集會、結社、遷徙等自由在眾多國家的憲法里已獲得確立。平等和博愛的理想則主要孕含在共產主義和社會主義思想中。但這些理想在許多斯大林式社會主義國家的政治實踐中都無法真正兌現，反而在社會民主黨執政的許多西歐國家中得到部分實現。法國眾多的市政府大樓山牆上都仍刻有「Liberté自由、Egalité平等、Fraternité博愛」這三個字，表示這仍然是他們追求的理想。但在當今的政治宣傳上，西歐各政黨則用justice sociale「社會公正/社會正義」來替代法國大革命的口號。而社會公正很大程度上體現在國家的社會保障體系。

　　眾所周知，最早的社會保障體系出現在19世紀統一后的德國。19世紀的歐洲和德國正處於工業革命風起雲湧時期。工業革命帶來的新技術使人的勞動創造出更多的財富，但新的財富只集中在少數人的手裡。產業工人作為工業革命的勞動主人並沒有享受到勞動的果實，他們只領到微薄的工資掙扎在生存線上。於是，19世紀出現了許多為工人階級爭取利益的社會主義思想家，同時也誕生了共產黨、社會民主黨、工會組織和工人運動。馬克思的思想理論很大一部分是要求社會尊重勞動的價值，還工人勞動應得的公道。因此他的理論也就獲得廣大工人和正義人士的歡迎。面對德國社會主義黨的挑戰和洶湧的工人運動，受年老德國威廉一世皇帝全權委託的鐵血宰相俾斯麥一方面在帝國議會通過非常法，取締了社會主義黨在議會以外的一切活動；一方面不得不採取措施安撫工人，因為沒有工人的勞動就不會產生社會的財富。儘管俾斯麥不是一位民主進步人士，但他畢竟懂得如何安邦治國，也知道對勞動有進行保護的必要。因此，他在1880年代開創性地進行了一系列社會保險立法，如頒布疾病保險法、工傷事故保險法以及殘廢和老年保險法。這些開創性措施具有深遠的意義，對後世各國的社會福利政策產生了巨大影響。

　　觀看美國這次有關醫保改革的討論，有兩個提出的質疑論點頗值得作一些介紹。即醫療保險的集資是否屬龐氏計劃Ponzi』s Scheme的一種？另一個是美國的自由放任市場經濟、歐洲的社會市場經濟和中國的社會主義市場經濟這三種不同的經濟制度對醫療保險計劃會產生什麼樣的影響？

　　龐氏計劃與醫療保險計劃

　　龐氏計劃又稱龐氏投資騙局。去年紐約華爾街出現涉及數百億美元的馬多夫投資騙局就是歷史上最大的龐氏騙局。龐氏計劃以高資金回報率為許諾，騙取投資者投資，所採用的方法是用後來投資者的投資去償付前期投資者的回報，只要後來投資者源源不斷，前期投資者又沒有大量撤資的情況發生，騙局泡沫就不會爆破。商業上的層層傳銷經營手段（俗稱老鼠會）、推銷種植某種神奇的農產品或養殖物（如2007年東北的蟻力神案件），然後許諾高價回收，都屬於此類騙局。

　　醫療保險也是通過收繳保險費的一種集資手段，繳保險費的「投資者」所得的回報是可以免費看病。只要保險費源源不斷，醫保公司就不愁沒有能力為患者支付看病的回報。但由於醫療費用不斷上漲，醫保公司所收繳的總保險費有可能不足以支付總醫療費用，醫保公司就有可能破產的一天，醫保計劃便不得不終止執行。美國有些人因此認為醫保和其他社會保險其實與龐氏計劃沒有區別。他們認為看病尋醫應該也像一般消費品來對待，每個人根據自己需要到醫藥市場尋找自己所需的產品，按病就醫，按需消費，無需搞一個醫保計劃，更無需有政府的參與。

　　如果一個社會人人都很富有，醫藥產品的價格都維持在普通日常消費品的價格水平的話，那確實無需有一個醫保計劃存在的必要。但社會貧富不均，人的體質各異，「看病難」、「看病貴」是實實在在、不容否認的現實。沒有醫保計劃，絕大多數低收入家庭和先天體弱的人就將被歧視，社會也就沒有了公正。沒有公正的社會便只能倒退回按叢林法則生存的野獸群居狀態。

　　無可否認，用類比邏輯來類比醫保計劃與龐氏計劃表面的相似性很能夠迷惑人。但只要細加分析便不難看出，兩者有恨多本質上的區別。以下簡略地指出兩者的區別：

　　1．醫保計劃開始於1880初年代，早於1919年一戰後出籠的龐氏計劃。龐氏計劃執行不到一年，騙局便被揭穿。醫保計劃一百多年來常興不衰，而且越來越多的國家爭相仿效。

　　2．與營利性龐氏計劃不同的是，醫保計劃是一個非營利性的社會福利計劃，是在得到公眾的贊同下所訂立的一種社會契約，是讓公民促進利己利他的一種社會文明。

　　3．醫保計劃也存在基金不足的風險。但這種風險可以通過數學的計算來確知。克服基金不足有多種方法，可以通過提高保險費或通過政府其他渠道的補助或通過降低醫藥費用。

　　4．龐氏計劃本身沒有真正的資產。醫保計劃除了收繳的醫保保險費外，還有政府也就是社會擁有的廣大的資產為後盾，因此可以立於不敗之地。

　　5．龐氏計劃的業務操作是暗箱操作。醫保計劃則有一套規範的操作程序，收支完全有案可查。

　　6．龐氏計劃是姜太公釣魚，願者上鉤，以高回報率來吸引投資者自願投資。一旦投資者產生疑慮，部分投資者撤資或後續資金不能到位，騙局就難以為繼，整個計劃就告吹。醫保計劃為立法或政策性的強制保險。每個參保公民都有繳保險費的義務。這就保證醫保計劃能夠持續地長久經營，不會中斷。繳保人不會遭遇到有繳無收的結局。

　　以上6個論點足以說明醫保計劃和其它各種社會保險計劃與龐氏計劃有本質上的不同。但不管公營性醫保計劃或私營性醫保計劃，如果沒有民主監督、透明的操作和嚴密的稽核制度，它們也有可能蛻變為龐氏計劃。這可以與各國家的經濟制度聯繫起來說明。

　　自由放任市場經濟、社會市場經濟與社會主義市場經濟

　　自90年代以來，斯大林式的計劃經濟不是已壽終正寢，就是已進入休眠狀態。少數一兩個仍執行計劃經濟的國家如北朝鮮和古巴正面臨經濟困境，不久的將來也將被迫改弦易轍。目前主導世界經濟運作的模式主要可歸納為3種：一是自由放任市場經濟模式；二是社會市場經濟模式；三是社會主義市場經濟模式。

　　三種模式的共同點是，三者都強調市場的重要作用；不同點主要表現在如何對待與經濟發展有關的三個重要因素，即那隻「看不見的手」、社會和政府。

　　自由放任市場經濟特別重視市場那隻「看不見的手」的作用，認為一切經濟活動應聽其自然，讓人人能自由為商，由「看不見的手」自動調節一切，政府最好靠邊站，少管經濟事。自由放任是從法語laissez-faire翻譯過來的。據說1680年法國的財政部長問一位商人，國家如何才能有助於商人，該商人回答道，「Laissez nous faire 請容許我們做我們所要做的事。」意思是政府不要干涉我們商人，給我們自由，讓我們放手干。美國芝加哥大學的已故米爾頓·弗里德曼教授和該校的芝加哥經濟學派便是現代自由放任市場經濟模式的主要推崇者。美國共和黨和西歐的一些自由民主黨也以此經濟模式為它們的政治經濟綱領。

　　從2007年至今暴露的經濟金融問題已足以說明完全自由放任的市場經濟會造成多大的危害。紐約華爾街各種「高科技」新型金融產品其實並沒有為社會創造任何財富，它們只會吸引全世界的遊資，然後由「高科技」金融專家把這些遊資倒騰來倒騰去，進行與賭博和龐氏計劃性質相似的所謂投資。在有足夠的「願者上鉤」投資者的參與下，掌局的各類金融投資機構的「專家」賭贏了可以大大分紅。賭輸了則仗其機構規模與整體經濟命脈的緊要關聯而不怕政府見死不救。政府用納稅人的錢拯救了它們，但令人不可思議的是，這些機構剛有轉機，它們的賭博經紀人便又繼續暗箱操作，把政府提供的巨額救濟款項與外人搞不懂的「高科技」金融利潤混淆起來，照舊坐享每年百萬美元的紅包分派。可以看出，美國華爾街的金融大鱷在自由放任的環境中已變成一群對社會毫無責任感的地地道道的賭徒。要他們拿普通金融機構職員所領取的工資干正常的金融工作無異於一廂情願。

　　同樣，美國的私立營利性醫保企業是自由放任經濟環境中的既得利益者。同樣的醫療質量，美國醫藥費用卻比世界任何先進國家的開支都高出最少一倍以上。這應該歸咎於美國只有私立醫保企業，而沒有公立醫保企業與它們競爭的局面。自由市場經濟的一個特性即是鼓勵競爭。但恰恰是這些所謂自由市場經濟的捍衛者極力反對民主黨要成立一個公立醫保企業來與它們進行競爭。為了私人的利益，這些私營醫保企業不惜將整個美國社會的醫保事業推向崩潰的邊緣。

　　營利性私營醫保企業對醫保繳費人也是一種風險。只要此類醫保企業能維持收高於支，私營醫保計劃便可以持盈保泰。可是一旦出現收低於支的情況，如果又得不到政府的支援，私營醫保計劃便將成為一種龐氏計劃了。

　　社會市場經濟不僅強調市場的主要作用，同時賦予社會和政府適當的角色職能。這裡的「社會」指有別於政府的社會上的各種獨立的公立機構和非政府組織，如司法機構、中央銀行、工會、僱主協會、審計署、各種媒體輿論機構、消費者協會、綠色和平組織、無疆界醫生組織等。譬如：在社會市場經濟中，各行業職工的工休時間安排和工資升幅降幅不是由政府來決定的，而是由各有關行業的工會和僱主協會通過談判或必要的工人罷工或僱主停頓就業鬥爭來達成協議的；中央銀行有制訂銀行利率的自主權；審計署可以獨立審核民間或政府的任何財務收支、會計賬簿和經濟活動；媒體所具有的獨立報導權和監督權就無需說了。

　　比起自由放任市場經濟，社會市場經濟體制中的政府扮演更多和更重要的角色，如醫療保險、失業保險和退休保險這些社會保險主要由政府來統籌協調。整個醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成。政府只負責法規的制訂和監督檢查，不介入具體操作，具體管理事務由半官方、非營利性醫保基金會組織去操作，私人醫保公司則按市場規則去操作。歐洲大部分國家的經濟體制都屬於這一類型的經濟體制。

　　社會主義市場經濟也重視市場機制的重要作用。不過，與自由放任市場經濟和社會市場經濟不同的是，社會主義市場經濟中的政府仍扮演很重要的決定性角色。只要政府認為市場的運作有問題，政府就可隨時進行干預。在社會主義市場經濟體制中，基本只有市場和政府兩個角色，社會所扮演的角色微乎其微。司法、銀行、輿論、審計、統計、工會、商會等各種社會機構都必須聽命於黨和政府的領導，無法行使獨立的職能。從今年4月6日出台的《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》來看，中國的醫保改革目標將比較接近社會市場經濟的醫保計劃。這個《4-6意見》所考慮的問題非常全面。如果這個意見最終能形成正式的醫保計劃並成功付諸實施，將是一個很好的醫療和醫保計劃。

　　不過，縱觀新中國歷史，中央政府都出台過許多很不錯的政策，如反貪反腐、取消農業稅、減免學雜費等政策。但為何這些政策都難見成效？除了有上有政策，下有對策的頑疾的原因之外，最根本原因是中國目前社會的各種機構無法扮演獨立的角色。在這種情況下，可以想象醫保基金會組織也得聽命於黨委或某個黨高官的領導或指示。像2006年前上海市勞動和社會保障局局長祝均一涉嫌違規使用32億元社保基金案的事件如何保證不會再發生？如果將來仍發生多起類似這種高官挪用社保基金的案件，社保基金不又成為一種龐氏計劃？

　　起草《4-6意見》的國務院醫改領導小組已意識到將來可能出現此類嚴重問題，因此7月24日又與人力資源和社會保障部、財政部聯合下發《關於進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》。《7-24意見》指示「省級財政要切實負起責任，……加強城鎮居民基本醫療保險基金管理和使用的專項審計。」文件內容還提出：

　　「加大基本醫療保險基金的征繳和稽核力度，確保基本醫療保險基金應收盡收。

　　「進一步加強基金收支預算管理，統籌地區要按年度編製基本醫療保險基金收支預算。

　　「建立基金運行情況分析和風險預警制度，將統籌基金累計結餘作為風險預警監測的關鍵性指標，加強分析。」

　　這些內容都盡善盡美，但請注意，每句話都以動詞「加大、加強、建立」開始，誰是動詞的主語則沒說明（省級財政不可能有效行使所述職能），也無法說明，因為沒有獨立自主的機構可以擔負此責。

　　倒是《4-6意見》有關推進公立醫院改革試點的一段話使人看到一線希望。該段話是：「改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制：堅持維護公益性和社會效益原則，探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫院法人治理結構，……。」80年代中共中央推進改革時，政事分開與管辦分開已在很多地方成功地進行試點。可是，1989年以後，這些試點全部取消，全中國又全面恢復黨委領導下的雙重領導制。現在重提政事分開與管辦分開，希望這種必要性已成為一種共識。這樣，人們可以相信中國的醫療和醫保改革將會獲得成功。

　　簡略地歸納，如果把市場、社會、政府以大、中、小三個等級來定其在各種經濟制度中的重要性的話，那麼我們可以這麼歸納：

　　自由放任市場經濟體制的特點是 ：大市場、中社會、小政府；

　　社會市場經濟體制的特點是 ：大市場、大社會、中政府；

　　社會主義市場經濟體制的特點是 ：中市場、小社會、大政府。

　　德國法蘭克福 胡祖庶