屯蘭礦難調查：未發瓦斯警報 所有預防都失效了

南方新聞網 2009年2月28日

在很多行內人士看來，「安全標桿」屯蘭礦「不可能出事」

屯蘭礦，自2004年以來一直保持百萬噸產出死亡率為零，西山煤電集團2008年安全檢查排名第一，裝有先進的KJ-90瓦斯探測與自動斷電保護系統，被稱為「沒有一塊煤是帶血的」。

而事故在最不可能的地方發生。爆炸前，瓦斯監控數據一切正常毫無徵兆。在最高檢調查人員追問「監控系統為何沒有報警」時，相關責任人回答「不知道原因」。無論系統和設備再先進，人的因素才是最關鍵的那一環。巨大的災難，正是從這一環上最微小的疏忽醞釀而成。

爆源：12403工作面

凌晨2點20分，值班員突然發現，井下瓦斯監控系統的信號中斷了，不再有任何數據傳來。而此前監控數據一切正常毫無徵兆。

事故發生前，屯蘭煤礦礦工秦艷強並沒有留意到任何異常情況。他和8名綜掘隊的工友在2月21日傍晚7點半下井，「該咋干咋干」，直到第二天凌晨，遠處傳來隆隆悶響聲——爆炸了。

就在這之前，他們所在的南四盤區12405工作面突然跳閘停電，皮帶停止了轉動。九盞頭燈在漆黑的深井中射出昏黃的光柱，工作面一片寂靜。秦艷強注意到，為工作面送風的風機依然在運轉中。

「工作面偶爾停電是正常的事情。」當晚在井下南三盤區變電所當班的內維隊職工王冠東說，短路、過流和故障都會導致工作面停電，但對礦井安全至關重要的風機會一直運轉：風機採用雙迴路運行，即便萬一某個迴路損壞，另一個也會同時啟用。

電還沒有來，等來的卻是巨響聲。巨響來自與12405工作面相鄰的12403工作面，兩處相距不過兩公里。30歲的秦艷強突然發現，剛才還在黑暗中運轉的風機，停工了。

同時停工的還有他的兩隻耳朵，他被巨響臨時震聾了。來屯蘭礦不過一年多的秦艷強，雖然此前從未有類似經歷，但他意識到一直以來最擔心的事情還是發生了，第一直覺涌了上來：瓦斯爆炸！

頭燈的光柱中巷道里煙塵瀰漫，一片朦朧。秦艷強下意識打開自救器罩在口鼻，沿著皮帶九名礦工一路狂奔。

與此同時，屯蘭煤礦辦公樓，生產調度指揮中心。凌晨2點20分，值班員突然發現，井下瓦斯監控系統的信號中斷了，不再有任何數據傳來。而此前監控數據一切正常毫無徵兆。在他們派人調查原因時，3分鐘后，值班室接到了梁庄風機房的電話，南四盤區的一個防爆門被沖開。原因隨後被確認：井下瓦斯爆炸事故發生。

2點半左右，王冠東接到了井上值班的內維隊隊長的電話。電話里他被通知立即切斷電源，因為「出事了」。王冠東負責井下九個變電所中的一個，斷電是擔心電源引發新的爆炸。隨後他聞到了一股火藥味，視野里空氣混濁，煙塵蒙蒙。給井上電話彙報后，他得到了撤離的許可。

同在南三盤區，李成生所在開拓隊的安全員發現，巷道里突然沒有了風。這是危險的徵兆，隊伍馬上撤離。跑了300多米后，停電了。自救器只能維持正常呼吸40分鐘。跑了六七百米后，瓦斯員就在李成生面前暈倒了。有個人過去拽他，自己也癱倒在地。一路上李成生暈倒了三四次，每次摔倒在地面醒來，喘口氣接著艱難前行。

黑暗裡什麼也看不見，礦燈無法指引逃生的方向。在離礦口大約一公里的地方，李成生和工友找到一處水管，他們用水打濕衣服罩在口鼻上扶著巷壁往前走，碰到的一位礦工問他是不是去救人，他告訴對方是要升井逃生，對方告訴他：方向走反了。四位工友互相攙扶，折返回頭跌跌撞撞最後終於走到了礦井口。

和秦艷強一個隊的牛森平，事發時慌亂中一時忘記了自救器，在奔跑了五六百米之後他暈倒在地，直到暈倒都沒有感覺。當天早晨醒來時，他發現自己躺在醫院的病床上，頭部一陣陣疼痛。至今他不知道是誰將他背了出來，沒有人來告訴他如何僥倖生還。

秦艷強、王冠東、李成生和其他共362名工友同樣僥倖生還；當時井下一共有礦工436人，他們同在井下的另外74名工友，最終未能逃出生天。

「最亮的那塊玻璃」碎了

屯蘭礦配備有先進的KJ-90瓦斯監控系統，當探測點瓦斯濃度達到0.8%時系統會報警，達到1%則自動斷電停止生產。事故發生前，系統剛剛升級為KJ—90NB型。

如今躺在屯蘭礦區總醫院七樓的病房裡，王冠東依然「想不到礦井會出事」。他在1992年就來屯蘭煤礦工作，知道這是一座「現代化標準礦井」，自1997年投產以來從未發生這樣的事故，在他的意識里，這裡「不可能出事」。

屯蘭煤礦位於山西古交，距古交城約六公里。古交隸屬太原，在產煤大省山西，事發前，屯蘭礦一直是其它煤礦的標桿，以現代化和安全性著稱。2007年1月《山西日報》一篇報道中稱，「如果說西山煤電是山西循環經濟的重要窗口，那麼屯蘭礦就是這扇窗戶上最亮的那塊玻璃。」

該礦現核定年生產能力為500萬噸，並配有相應生產能力的現代化選煤廠。礦廠於1997年 10月31日試生產，礦井資源充足，煤質優良，工藝先進，裝備精良。它屬於山西焦煤集團旗下的西山煤電集團公司。山西焦煤集團是中國目前規模最大、煤種最全、煤質優良的煉焦煤生產企業。2004年以來屯蘭一直保持了百萬噸死亡率為零的紀錄，這在這個事故頻發的煤礦領域並不多見，《山西日報》在上述報道中稱之為「沒有一塊煤是帶血的」。

2月22日傍晚，屯蘭礦現場，煤礦口武警一字排開，大門外救護車整齊排放，救援隊員們進進出出，滿是油污的臉上露著倦容，「安全生產」的字樣遍及煤礦的每個角落。由於是高瓦斯礦井，屯蘭礦對於瓦斯治理猶為重視，治理經驗豐富，但事故原因卻恰恰為瓦斯爆炸。

資料表明，屯蘭礦配備有KJ-90監控系統，在井下所有作業地點均安裝了瓦斯探頭，並定期校驗，確保靈敏可靠。該系統為2000年屯蘭礦與重慶煤科院共同研究開發，並在2001年上半年進行全面安裝。該礦前任礦長王紹進2005年接受《科技日報》採訪時稱，當探測點瓦斯濃度達到0.8%時系統會報警，達到1%則自動斷電，停止生產，而瓦斯爆炸的濃度範圍在5%—16%。另外，配合地面瓦斯抽放系統進行本煤層、上鄰近層和採空區綜合抽放，「形成了一套有效防治瓦斯的安全管理措施」。

事發前該系統剛剛完成升級改造。西山煤電集團網站2月17日刊登文章稱，經過三個月的緊張施工，屯蘭礦已將KJ—90系統升級為KJ—90NB型，改造后的系統可同時監控井下瓦斯濃度、風速、負壓和環境等，通過調試達到國家相關標準。

其他方面的信息也表明事故發生的不可思議。一位受訪的西山煤電工作人員稱，由於鋼廠產量下滑，焦煤目前處於供過於求的局面，因而煤礦並沒有生產壓力；2月份被屯蘭礦作為抓好安全生產的關鍵月；在去年全集團的28個生產礦井的安全檢查中，屯蘭礦排名第一。安全一直是這座煤礦引以自豪的一部分，「似乎這裡是最不可能發生礦難的地方」。

就在2月20日，山西全省的安全生產工作會議剛剛在太原舉行。會上，履新山西不久的省長王君感言，「我們已經哭不起了……寧聽罵聲，不聽哭聲。」孰料不過兩天，礦難又起，而且是在「最不可能發生的地方」。

國家一級應急預案隨之緊急啟動。2月22日，國務院副總理張德江趕赴屯蘭，並在當晚11點至次日凌晨舉行現場會議。一位與會人士介紹，聽取彙報后，張德江說，這麼多礦工不幸遇難，礦長、總工程師責無旁貸，分管安監工作的礦領導責任更大，「該免的要免，該撤的就要撤」。

在此背景下，當天深夜，西山煤電集團作出緊急決定，免去礦長尹根成和總工程師張文昌的職務，同時，分管安全工作的副礦長潘國平被撤職。

所有的預防都失效了

在回答最高檢檢察員 「為什麼瓦斯超標監控系統未能報警」時，西山煤電集團公司總經理張能虎稱「不知道原因」。

事發后，被免去職務的礦長尹根成和總工程師的手機一直無人接聽。

知情人士介紹，今年47歲的尹根成作為西山煤電集團學歷最高的礦長，被認為是「不可多得的技術人才」。他是北京科技大學土木與環境工程學院2003級博士生，出身於煤礦專業，此前曾擔任西曲煤礦安監處處長，十多年前履新屯蘭礦安全副礦長、生產副礦長，數年前轉任礦長。屯蘭礦在世界上第一家採用的「大斷面支護」煤礦開採技術項目，即是由尹根成帶頭攻關研發而成，該技術曾獲得「國家科技進步一等獎 」。

此外，一個背景是，事發前一個月，屯蘭礦領導班子剛剛進行調整。新任黨委書記常俊傑從外「空降」；礦長尹根成同時被安排調動，並進行了公示，其新職位為集團公司分管科技的處長，享受副局級待遇。但該任命在公示后不了了之，尹根成最後留任礦長。

2月24日，國務院宣布「屯蘭礦難」調查組成立，國家安監總局局長駱琳擔任調查組組長。接近調查組的人士對記者說，至事故發生時，屯蘭礦生產調度指揮中心的監控系統上，沒有任何異常情況，並沒有瓦斯超標的警報發出，已知的資料無法顯示事故為何以及如何發生。也就是說，被寄予厚望的先進設備「失靈」了。

上述西山煤礦受訪人士說，瓦斯爆炸需同時滿足明火、瓦斯濃度和通風三項。因為摩擦、撞擊、設備故障或電器使用都可能導致火花，相對不易監控，故而煤礦的防控重點在於瓦斯濃度和通風狀況。

此前一日，最高人民檢察院瀆職侵權檢察廳副廳級檢察員楊書文帶隊抵達古交，重點調查事故背後是否存在玩忽職守、濫用職權等職務犯罪。當天下午的會議上，在回答楊書文「為什麼瓦斯超標監控系統未能報警」時，西山煤電集團公司總經理張能虎稱「不知道原因」。

由於自然狀態下的瓦斯無色無味，井下工作時，瓦斯員和帶班隊長都會隨身帶有攜帶型瓦斯檢測儀，濃度一旦超標即會報警；加上礦方所稱的瓦斯探頭，對瓦斯的監控應該不成問題。「瓦斯監控儀器如果起作用斷電保護了，怎麼會發生瓦斯爆炸？」

而對於高瓦斯礦井，「風就是工人的命」，通風良好就不會導致瓦斯聚集。也就是說，上述兩方面只要其中任何一個起作用，事故就可能避免發生。但所有的預防措施都失效了。

「這就是說操作中肯定有不到位的地方：探頭沒有裝過去；現場存在疏忽；通風或出現盲點等等，歸根結底是人的問題，人的責任。」上述礦方人士說。

新華社報道亦稱，業內人士認為：「只要按照有關安全生產的操作規程工作，就不會發生瓦斯爆炸事故，但凡發生這樣的事故，一定是存在違規操作。」

而在這個高瓦斯礦井，任何微小的失誤導致的結果都是致命的。

「失去74名同事是一種傷痛」-- 屯蘭傷逝

遇難礦工中，有眾多上班不到半年的年輕人和技校實習生。

2月24日，在國務院屯蘭礦「2·22」特別重大瓦斯事故調查組會議上，副組長、國家安監總局副局長趙鐵鎚說，據初步了解，事故反映採區通風管理不到位，瓦斯治理不徹底，現場管理不嚴格，安全措施不落實。

就通風問題，2月24日下午在電話中，屯蘭礦通風科科長張永安回應說，調查組是從上述四個方面查找原因，通風方面是否有問題，調查最後會有結論，隨後掛掉電話。

「山西省焦煤集團屯蘭礦作為安全生產基礎條件相對較好的國有重點煤礦，發生了一起不應該發生的特別重大瓦斯事故。這次事故死亡人數多、損失慘重，教訓極為深刻。」趙鐵鎚表示，對於這起事故原因，事故調查組在下井勘查后還要深入分析認定。

按要求，在規定的期限內要完成事故調查報告並提交國務院審批，同時，報告應對事故責任者提出處理建議，包括黨政紀處分、行政處罰，構成犯罪的移送司法機關。

目前，四處趕來的家屬們被安排在古交小城各處賓館和招待所中，賓館樓道內時聞哭聲。按當地風俗，失去親屬后親人會隨身系帶紅布以寄哀思，2月23日記者離開礦區總醫院太平間時，武警把守的太平間鐵柵門上，絲絲紅布帶在風中飄零。

除卻家屬，礦工們對工友的不幸難以釋懷。礦難發生后，開拓二隊的隊長田小勇和兩名同事下井救出三名隊友，該隊10名礦工均獲生還。談到事故時他忍慟不禁：「對本隊，小勇對得起兄弟；但對屯蘭礦，失去74名同事是一種傷痛……」

許多悲傷的家屬難以接受的是，74名遇難者中有眾多上班不到半年的年輕人和技校實習生，他們剛剛開始工作，「好年華剛開始卻到了頭」。一位年輕人說：「我今天哭了三次……跑了5家醫院，死了2個朋友，都剛20歲，一個朋友還在住院。這種痛誰能感受……3個同學的家長已經死了，他們像瘋了一樣……」另一位技校生則失去了6名去年9月才開始在屯蘭礦實習的同學。

原帖由 一個中國人 於 2009-2-28 08:35 發表 [屯蘭礦難調查：未發瓦斯警報 所有預防都失效了 - 時事述評 -  backchina.com]  
南方新聞網 2009年2月28日

在很多行內人士看來，「安全標桿」屯蘭礦「不可能出事」

該礦現核定年生產能力為500萬噸，並配有相應生產能力的現代化選煤廠。礦廠於1997年 10月31日試生產，礦井資源充足，煤質優良，工藝先進，裝備精良。它屬於山西焦煤集團旗下的西山煤電集團公司。山西焦煤集團是中國目前規模最大、煤種最全、煤質優良的煉焦煤生產企業。2004年以來屯蘭一直保持了百萬噸死亡率為零的紀錄，這在這個事故頻發的煤礦領域並不多見，《山西日報》在上述報道中稱之為「沒有一塊煤是帶血的」。
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10年前「沒有一塊煤是帶血的」。
不能保證永遠「沒有一塊煤是帶血的」。
如果忽視了
人身安全第一
設備定期檢點