實習醫生的「入職訓練」會危害你的健康嗎？

實習醫生的「入職訓練」會危害你的健康嗎？

八歲那年，桑迪普·約哈爾（Sandeep Jauhar）同家人離開新德里，來到美國。在肯塔基州生活了幾年後，一家人在南加州定居。為獲得博士學位，桑迪普曾在伯克利大學鑽研物理學，但最終將醫學立為自己的志向。在《實習生——從醫生涯的開端》（Intern: A Doctor's Initiation）一書中，桑迪普記錄了自己在紐約某醫院擔任住院醫師的日子，並對第一年的實習生活做了尤其詳盡的描述。歷歷往事，讀罷令人心緒難平。



書名中的「開端」（initiation）一詞其實有多層含義。從醫學院畢業並獲得許可證后，新晉醫生都要以住院醫師身份接受專業訓練。實習期不僅是通向職業資格的必經之路，更像是加入醫生大家庭的入職儀式。「從醫之初要走過一段異常艱辛的歷程，充滿傳奇色彩，」約哈爾在書的開頭這樣寫道，「對許多醫生來說，實習期是職業生涯最難熬的日子。每周要工作80小時甚至更長的時間，每隔四個晚上就得通宵待命，人永遠處於精疲力竭的狀態，身邊沒有家人和朋友的陪伴，更無從享受美食與性愛之歡。」



因為得到兩大傳統意見的支持，這種做法一直以來都被認定是合理的。理性派提出，殘酷的訓練最終能使醫生從中獲益。對大多數人來說，從醫學院畢業才真正意味著醫學教育的開始。而感情派則認為，傳統就是不可顛覆的，很多老資格醫生都有這麼一種根深蒂固的想法，「我當年都熬過來了，現在輪到你了。」住院實習期和大學兄弟會的入會儀式頗為相似，實習醫生和新會員都要經歷重重摺磨，兩者都曾鬧出人命。曾有人試圖修改法律以保證人員安全，結果都不了了之。法律可以修改，要取消慣例卻實屬不易。在大學校園，有少數學生因為不堪捉弄而丟了性命；在醫院，極度疲勞的實習醫師卻害得一些患者撒手西天。


約哈爾在書中記錄了自己的實習生活，並將童年時光、家族歷史、先前的學習和工作體會穿插其間。敘述中，約哈爾把個人經歷及醫學教育和醫療保健的相關內容一併介紹給讀者。對於實習的整個過程及其結果——醫生的冷漠麻木，約哈爾在書中大多持批評態度，但他在結尾部分也表示，實習制度或多或少有其可取之處。


生而從醫?



在美國醫學界，印度籍醫生和有印度血統的醫生為數眾多，對此人們已習以為常。如今，這一勢力在美國媒體中也日益顯現：出生於新德里的桑傑·谷普塔（Sanjay Gupta）在美國長大，目前擔任美國有線電視新聞網（CNN）的首席醫療記者，為數以百萬計的觀眾提供實用醫療資訊，他的形象和聲音也為美國民眾熟悉。身為執業醫生的安圖爾·伽萬德（Atul Gawande）在哈佛醫學院任教，他為《紐約客》雜誌撰寫了大量文章，記述個人經歷並發表獨到見解——這些文章經結集彙編，迄今為止已出版了兩本優秀書籍。約哈爾一家和醫學也有著深厚的淵源：他的外祖父、兄弟、妻子和岳父都是醫生。在這樣的環境里，約哈爾能夠對醫生這一職業開展細緻入微的觀察，但他的觀點中也難免帶有偏見。



約哈爾能以坦誠的態度討論個人和整個行業的過失，他的背景也許是一大因素。和谷普塔、伽萬德一樣，約哈爾有一定的新聞功底。他從學醫開始就擔任記者一職，在過去十餘年間堅持就醫學教育和實踐的相關話題抒發己見。


本書最突出的優點就在於作者能開誠布公，暢所欲言，不刻意遮遮掩掩。在敘述個人經歷時，作者並沒有多加修飾——諸如質樸的家人、專註的兒子、驕傲的醫生、高貴的職業、最終的勝利云云；相反，約哈爾帶給讀者許多瑣碎的、卻又非常有趣的私人細節。例如，約哈爾的父親是一名擁有博士學位的植物遺傳學家，作者形容他「總是憤憤不平，固執己見，動不動就和同事鬧矛盾。」因為沒能獲得終身職位，約哈爾的父親大為光火，並將失敗歸咎於美國社會的種族歧視。於是，他鼓勵兒子攻讀醫學，對醫生這個職業大加讚賞卻又對從業者嗤之以鼻。約哈爾告訴讀者，「父親認為他們就是一群騙子。」作者描寫母親時也完全沒有浪漫的調子。「她是一個典型的印度母親，充滿愛心，溫柔體貼，忠心耿耿，卻同樣眼光短淺，除了自己家的事情什麼也不關心。一直以來她和父親並肩戰鬥，把三個孩子養大成人，在實驗室做技術工。待遇和以前相比差了一大截，但她努力求得一家的生存。母親犧牲了自我，只為父親能專心撰寫教科書，事實上父親的書一年也賣不掉幾本。」


對於自己的過失和缺點，約哈爾也表現得相當坦誠，實為本書的可取之處。書中對實習生活的描寫並非只有辛苦勞累的老生常談；相反，作者講述了自己是如何與生理疾病和精神憂慮的雙重壓力做抗爭，最終通過實習期的。書寫這些內容不是為了博得人們的同情，而是讓人們意識到一個核心的問題的存在，即約哈爾提出的「抑鬱」。

醫學倫理的淪喪



約哈爾的散文趨於華麗，但在他的描述中，往往穿插著若干詩意的文字。為了讓文風不至於帶上問候卡片詩歌的風格，約哈爾會對該章節進行調整，或運用一些其他元素增添趣味，甚至不惜自貶。「周遭的空氣厚重而寂靜，」他在一段重複段中這樣寫道，「人行道邊，怒放的鬱金香越過樹園的大門，好像從墳墓里伸出的一隻只手。我脫下外套擔在肩頭。衣服里的東西都被甩出來，撒了一地。」


本書對事實的記載和寫作的組織結構更令人疑惑。約哈爾回顧的實習生活已經過去十多年了，書中的一些部分曾刊登於《紐約時報》、《新英格蘭醫學期刊》（The New England Journal of Medicine）及英國醫學雜誌《柳葉刀》（The Lancet）。在前言章節中，作者這樣說道，「為保持連貫性，本書在敘述過程壓縮了某些時間，或對事件發生的先後順序進行了調整。在極少數情況下，我會運用綜合勾畫手法來更好地表現我的經歷。」


這是一本對醫學教育進行新聞性或學術性分析的書嗎？是一本回憶錄？還是一本不時流露詩性氣質的小說呢？實際上，本書是綜合運用了以上三種文體，這確實是令人欽佩的偉大創作。但是問題也隨之產生。原因之一就是編輯的謬誤。在一些地方，雖然只是詞語誤用的小問題，但反覆出現的失誤令讀者大為困惑，不得不中止閱讀。例如，約哈爾寫道，一個生命岌岌可危的「富有商人」床邊放著一幅照片，照片訴說著他「曾經是個康涅狄格州的船夫」（waterman）。但讀者都在懷疑約哈爾是不是想說「遊艇主」（「yachtsman」），卻誤用了「waterman」這個詞。在紐約或新英格蘭，「waterman」專指河運工作者；隨東部沿海地區南下，「waterman」則是指貝類產業的工作人員。


此外，文章的失誤還與強調重點和連貫性有關。早些時候，讀者知道約哈爾在伯克利大學有個名叫莉薩（Lisa）的女友。她被確診患有致命的自體免疫失調性狼瘡，於是我們讀到這樣一段文字，約哈爾「喃喃低語著，希望有一天她的病可以痊癒，讓我陪伴她度過難關。那天，她哭得非常傷心，」書中提到，「我也一樣。為了她、也為了自己而哭泣。」我們覺得莉薩似乎是約哈爾放棄物理學、投身醫學的主要動機，但是關於她的內容只有這麼一點。莉薩是否病逝？從書中無從知曉。如果她還活著，兩個人又為何要分手、又是以何種方式分手的呢？直到150頁后，莉薩這個人物又突然冒了出來。「忽然之間，我想起了莉薩，不知道她過得好不好。」然後，莉薩這個人物又消失了，而且從此再也沒有出現，作者也沒有對此作出任何解釋。


對事實的記載是另一個嚴重失誤。顯然，在出版過程中，約哈爾沒有花足夠的功夫核對事實，所以這些錯誤都沒被抓出來，這令作者的可信度大打折扣。要知道，當作者以一種非傳統的方式進行寫作時，其可信度是極其重要的。


例如，在本書的最後1/3部分，約哈爾提到了「塔斯克吉」（Tuskegee）梅毒實驗，有一段文字這樣寫道：「在19世紀40年代， 即使在擁有盤尼西林的情況下，人們也故意不對患有梅毒的黑人進行治療，目的是研究這種疾病的複雜性。」塔斯克吉實驗在整個美國醫學界都是臭名昭著的，在非裔美國人群體中反應尤為激烈，是當代醫學陰謀理論的有力佐證，例如，有觀點認為艾滋病毒就是政府針對黑人的一場陰謀。約哈爾所提到的這段歷史確實說明了醫學倫理的淪喪。但問題在於，作者所引述的關鍵性內容是錯誤的，而且遺漏了另外一部分史實。塔斯克吉實驗開始於1932年，在第二次世界大戰結束之前，盤尼西林並沒有在美國民間得到廣泛應用。而該實驗真正的可怕之處在於它歷時40個年頭，直到19世紀70年代才宣告終結。


急症室的大象


儘管有些地方不盡如人意，約哈爾仍具有敏銳的觀察能力，並且他能主動從不同角度探究和討論問題，讓讀者從中受益。在現行醫學訓練體制中，到底存在哪些問題呢？很大程度上，問題在於急診室（或者醫院）里的大象：2000年，據位於華盛頓特區的美國醫學研究所（the Institute of Medicine）估計，每年因醫療事故而死亡的人數在48,000 和98,000之間。很多人都認為，承受了巨大壓力、陷入極度疲勞狀態的實習醫生在不同程度上對此負責。約哈爾在書中所關注的重點其實提供了一個理想的平台，可以對醫療體系、管理制度和人事問題做深入推究，從而揭開問題的根源。但書中絕大部分內容並未涉及相關討論，作者只在全書末尾發表了個人觀點。


他在書中列舉了一起著名的案件，即利比·蔡恩（Libby Zion）之死。1984年，年僅18歲的利比·蔡恩因心搏停止在紐約某急診室不治身亡。他的父親悉尼·蔡恩（Sidney Zion）是一名律師，曾擔任新澤西州的助理檢察官，後來成為了一名紐約作家（和約哈爾一樣）。因為利比的死亡，紐約修改了關於住院實習醫師工作環境的法律規定。比如，據約哈爾回憶，在1987年，有法律規定「住院實習醫師禁止連續工作超過24小時，禁止每周工作超過80小時。」最後，這些指導方針或多或少在全國範圍內得以普及，但卻沒有得到有效的實施。


在上文中提到的2000年研究結果發表后，作為應對措施，美國畢業后醫學教育評鑒委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education）對實習醫師允許工作的小時數再次做出調整。但是修改後的指導方針與1987年版本相比，情況更加糟糕：在每月不超過9次的前提下，實習醫生可以被要求連續工作30個小時。而且，根據2006年9月出版的《美國醫學協會雜誌》（the Journal of the American Medical Association），在新規定頒布後接受調查的實習醫師中，超過80%的實習生表示他們的工作時間仍然超過了規定時限。



既然問題如此嚴重，為什麼我們沒有採取有效的措施來解決它呢？約哈爾對此發表了一些大概意見。針對1987年的規定，他寫道，「帶教實習生的醫院依賴於實習生和住院醫師，將他們等同於醫護人員，於是這些醫院不得不應付由於人員交叉覆蓋帶來的問題：如果首席住院醫生不在崗位上，就要由其他人來照顧病人。」他寫這段話的目的是為了介紹他本人所經歷的名為「夜間輪班制」的崗位輪換，這種人事變化制度旨在一定程度上解決這一問題。但作者很快又換了話題，沒有對解決方案展開任何討論。



「最後，」作者在書的結尾部分這樣寫道，「我適應了自己身處的文化環境。我開始接受醫院和同事們的工作方式。我不再輕易評判一切——而且只針對醫生，而非病人（有段時間裡這個順序是相反的）。對於我的行業，我的態度也更加寬容，更加忠誠。」

    這話說得很在理。在公眾討論中，很少有人像他這樣頭腦敏銳、態度誠實。