全國首個全民醫保試水報告：小病可免費治療

　 2008年03月05日04:31 　 大洋網—廣州日報


在珠海，出示免費治療卡可享受多項免費醫療和公共衛生服務。



廣東珠海正埋頭進行一場「全民醫保」的試點，探索城鄉一體化全民醫療保障制度。在新醫改方案將要提交人大審議的時候，這一場希望回歸「人人享有衛生保健」原點的醫改將帶來什麼啟示？



全國首個「全民醫保」試水報告


小病免費治療 農民醫療成本降低5~6成


中病醫療保險 實現城鄉一體化全民醫保


大病統籌救助 包括在珠海打工的外來工


一直是全民焦點的醫改仍將是「兩會」焦點。此前衛生部部長陳竺透露，新醫改的總體方案將在今年「兩會」期間向全國人大提交審議；據悉，國務院的相關部門目前已經徵集到10套醫改備選方案。


昨日有權威人士向本報記者透露，這套方案恐怕在今年6月份之前都未必能出台。


我們不妨掉轉眼光，看看廣東珠海埋頭進行的一場「醫改實驗」。與江蘇宿遷模式不同，這是全國首個實行「全民醫保」的試點城市。探索的是「大病統籌救助，中病醫療保險，小病免費治療」的城鄉一體化全民醫療保障制度。


到今天，珠海人的「實驗」剛好做了3個月。上周五即2月29日，珠海市相關部局負責人和專家坐在一起，進行第一次的總結反思。「我們就『小病免費』做得好幾個課題有了觀察成果，可以做報告了。」珠海市衛生局局長唐本雄告訴記者。


「這是一個年輕的城市，根據自身的條件作了一種很好的探索。我認為其『卡』中了新醫改方案的重點。大方向沒有問題，具體做法可以量力而行，但肯定有很強的借鑒意義。」昨日，一直強烈關注國家醫療體制改革問題的廣東省衛生廳副廳長廖新波這樣對本報記者說。


約訪珠海市衛生局局長唐本雄，是一個相當艱難的過程。這幾個月他忙得幾乎腳不沾地，臉上略顯疲憊。一個城市要做「標本」，不可能在真空的實驗室中進行。試水的步伐一邁開，才知道跋涉中有多少暗灘，何況牽涉多個部門、協調關係複雜的「醫改」實驗本身就是難以預測的「深水區」。


實驗操作


小病免費何以界定「小病」


試行「全民醫保」和實施12年免費教育，其實是時任珠海市市委書記、現任廣東省人大副主任鄧維龍同時下達的兩個任務。但是與去年8月份就正式推行，被認為是珠海市有史以來推行最快、最猛的教育政策相比，「醫改」的難度似乎要大太多。「我們花了9個月時間，調研、做草案，徵求意見。」唐本雄告訴記者。


這是一個漫長的過程。所幸是基調和方向的統一——建立一種基本的、公平的衛生服務。正是這個看起來比較簡單的基本要求，讓帶有珠海特色的醫改從「小病免費」開始。2007年1月24日，珠海七屆人大一次會議上，珠海市市委書記鄧維龍對代表們說：「我讓政協的同志幫我算了一下賬，每年1.47億元可以實現小病免費。而這裡面的關鍵，是社區醫療機構、醫療隊伍要建立起來。」


對於這個全新的概念，他描述說：「市政府決定拿出5000萬元，在全市農村建立醫療服務中心，讓農民小病不出村。在市區是否可以做到小病不出社區，中病依靠醫療保險解決，大病送省或者在珠海治療，我們實行救助？」他認為，要實現城市居民「小病不出社區」，就要進行定員管理，按照每2000居民配備一個醫生的標準設立醫療服務機構，醫生建立信息檔案跟蹤自己的2000名「顧客」的健康狀況。


真正試做起來，第一步就不容易。「小病免費，首先是怎麼界定這個『小病』？」親身參與珠海「醫改」方案起草的珠海市衛生局副調研員石燕飛說，「國內外的醫學典籍中沒有一本書述說過什麼是『小病』，沒辦法，我們派鄉村醫生去做摸底調查，還分別請衛生系統的一、二、三級醫院醫生分別列出他們認為的常見病，然後我們匯總，光是這個就花了不少時間。」


「開始的時候『小病』定的是農民能不出村，居民能在社區醫療機構治療的病。開會時市政府副秘書長說那有些病看了很多次都看不好怎麼辦？我們又加了一個『經首診后維持治療3次內的疾病』。就這樣反覆修改，最後形成了一個農村衛生服務中心、社區衛生服務機構的基本病種。」石燕飛說。


「這個小病的範疇，恐怕還要修改。」唐本雄說，「沒有人做過，我們現在不見得就是完美的，在這3個月的實踐中專家已經有了很多評估意見，我們肯定有所調整。」


「農村好做城市複雜」


明確了「小病」意味著大約86萬珠海戶籍人口在家門口的社區醫院、衛生服務中心可以享受四大類十多種病的免費治療和便宜的藥品；享受免費婦兒保健；享受一些慢性病的免費跟蹤家訪和急病急救，包括一般的肌肉注射、靜脈注射、洗胃、急救及冠心病、糖尿病等慢性病的跟蹤家訪……


「真正做起來，農村的效果是最明顯的。」 石燕飛說起3個月前剛到農村去派發「小病治療免費卡」的情形時眉飛色舞，「1500張卡，兩天就發完了，村民很踴躍，我們免診療費、掛號費和注射費等，他們確實能降低看病費用。」


據斗門區衛生局的測算，實施「小病免費」后每位農民的醫療成本平均降低50%~60%。「對農民來說，這很重要。過去的農村合作醫療體系是廣覆蓋，低水平。」有調查顯示，珠海有病應就診的農民有五成不就診，農民亞健康狀況及慢性疾病在疾病譜中所佔的比例越來越高。有著20年初級保健工作經驗的石燕飛認為，「小病免費」將大大緩解這種狀況。


但在城市社區里發放「小病治療免費卡」並沒有碰到很熱情的回應。「城鎮職工有醫療保險，而且有很多實際問題。比如這個免費卡必須是按照戶口所在地就醫的，但是很多人在城市打工，其生活區和戶口所在地並不一致，他為了看個小病跑大老遠，不樂意。」 「這是個實際問題，如果讓他們全市流動看病又失去了在社區衛生機構就近診療的便民意義，怎麼樣靈活處理，吸引更多城市居民來參與，我們正在思考中。」她說。


「城區的問題比農村要複雜。」唐本雄表示，推行小病治療免費，操作上最急迫的是要提供合適的載體，農村是衛生服務中心，城區是社區衛生服務機構。「農村好辦，我們打算一共要建立150個衛生服務中心，建成一個中心推進一個村。政府把衛生服務中心養起來，為了防止腐敗和官僚、低效，在財務上實行收支兩條線，並建立監督機制和評價體系。」


「而城區就比較複雜了，衛生機構體制多元化，現在是公立與民營並存，城市居民對社區醫療服務的要求比較高。因此是另起爐灶還是把民營機構納入運行範疇呢？城區和農村要有不一樣的視野。」

定點包干政府「埋單」


出於儘可能利用現有醫療資源的考慮，在過去的3個月中，珠海在城區先行挑選了4個社區進行試點。「兩個公立，兩個民營的，以半年為限，看看運行服務的效果。」唐本雄指出，「目前珠海城區的社區服務中心大多為民營，民營醫療機構的目的是贏利，而政府推行的『小病免費看』是公益性質，這種利益上的『天然』衝突在長期的實際操作中如何避免，需要一步步探索解決。」


目前，珠海的做法是在4個試點機構實行「政府購買醫療服務」——定點包干。政府每年按一定數額撥款到社區服務中心，醫院醫療技術好，診斷準確，患者就診次數少，社區醫院有得「賺「，反之則可能虧錢。「按照每次提供的醫療服務數量結算，每天為幾個人提供了多少錢的免費治療，政府就埋多少單。」


記者走訪了位於香洲區嶺南社區的嶺南社區衛生服務站，這是一個民營社區衛生機構試點。中心負責人李春瑛看起來勁頭很足。


社區里患有心衰、腦梗塞和哮喘的陳秀英老太太，幾乎隔一段時間就要來社區服務中心報到，「每次診金3元，吸氧費每小時4元，每次至少4小時，還有靜脈注射費用2元，現在給她全免了，都『記賬』。」老太太說，現在每個月看病的錢能比以前省一半。


這些省下來的費用，全部在李春瑛的賬本上記著，每個人接受的每個免費項目，她記得仔仔細細，「回頭要找政府埋單的。」3個月以來這個中心一共發放了700張「小病治療免費卡」。政府將在試行半年後統一「結賬」。


而政府這次「埋單」的範圍比過去多了很多。「國家一直要求社區醫療機構給居民建立健康檔案，推行健康教育，但是過去在財政預算中從來沒有過這項明確支出，給社區的專項經費很少。」在這次的「小病治療免費」試點方案中，還特意規定了一項「基本公共衛生服務項目」——建立健康檔案、疾病健康教育。「每份健康檔案是4元，每個人的健康教育費用是2元。」李春瑛忍不住給自己總結了一句，「積極性強多了，我們的春天到了。」


但「小病免費」能否使城市居民不再大病小病都擠到大醫院，還有待觀察。


不敢一步到位全免藥費


在珠海目前實施的方案中，其實真正準確的名稱應該是「小病治療免費」而非「小病免費。」這是因為在目前的試行階段，「小病」免的只是治療費而非藥費全免。


主管該項工作的珠海市副市長鄧群芳表示，為確保市民不會隨意動用公共醫療資源，小病免費並非一分錢不掏。「一旦藥品也全部免費，極可能導致一些市民到醫療機構拿到藥品后，少用、不用甚至賣掉，這樣會造成醫療資源極大浪費。因此小病免費目前還做不到政府全部包干，藥品基本費用還得自己掏腰包，但政府會加強藥品進貨、流通渠道的監管，保證小病免費過程居民享用到平價、低價藥品，而且特別明確了基本醫療藥品目錄和價格，以免醫院將高價、高利潤的進口葯轉嫁給患者以贏利。」


「要一步步來。」對於這一點，唐本雄強調並不是因為政府不願投入或是預算不足，而是考慮到「醫改」實施步驟的科學性。


石燕飛很同意這一點。「我們原來的方案是打算先免一半的藥費，後來還是決定先試一段再說。」她透露，如果試行順利，下一步計劃實施藥費減免的步驟可能是30%-50%-80%。但她不贊成最終達到100%的全免費。


實驗報告


信息化和人才兩大挑戰


「有些問題要做開了才出現」，唐本雄說，有些問題本來是不在衛生工作範疇之內的。「比如信息化問題，我們現在整個城市的信息化發展進度顯然滯后，沒辦法形成一個區域衛生信息化系統。」


「如果有那麼一天，每個人一不舒服就能直接想到，我的醫生在哪裡……」在唐本雄心目中，一直認為這才是全民醫療保障體系的成功。「每個公民從他出生到死亡，一直都能擁有類似『家庭醫生』般基本的、健全又個性化的醫療服務，是我們應該追求的目標。」


也許正是基於這一點，在「小病治療免費」方案中，除了醫療服務項目，還有公共衛生項目，「我們長遠的目標是建立社區居民完善的健康資料，但是目前由於信息化設施的問題，連居民健康資料的共享都不能馬上實現。」


人才缺口是另一個讓衛生局局長唐本雄憂心忡忡並正在想方設法迎接的挑戰。


珠海投入5000萬元，計劃3年內在121個行政村及衛生服務條件較差的社區居委會全部建設村級衛生、人口計生、殘疾人康復「三位一體」的衛生服務中心。同時要求，「中心」配備有資格的醫生1名、護士1名、康復協調員1名（由殘疾人擔任），每千人口配1名計生專職指導員；當村人口大於2000人時，每增加2000人還要增加一名醫生或護士崗位。


「加上現有的30個，我們打算一共建150個。這支隊伍需要多少人？現在全國有全科醫生文憑的只有3萬人，缺口是30萬。」


回到人人享有衛生保健的原點


「我很贊成小病免費這個起點，像印度在世界上的衛生公平性排名都比我們靠前得多，因為他們能把病消滅在萌芽狀態，用比較少的錢保證公民的健康。而我們過去的做法，花了比較多的錢還排在倒數位置。」石燕飛笑言基層衛生工作終於迎來了春天。「我感覺終於回到了那個世界衛生組織提出的人人享有衛生保健的原點，所以做這個方案不管吃多少苦，多麼累，我都認了，因為我覺得有一種使命感。」


「從我們的國情來看，對於大部分人來說，現在最重要的是先保證有病能治上，政府要先把社會責任承擔起來，先滿足人人享受基本醫療服務的需求。」不過唐本雄也承認，由於珠海的做法沒有先例可循，因此機制還需要進一步完善和細化。「政府資金如何投入、資金如何管理、醫療服務採取什麼模式等諸多問題，尚需在實踐中摸索。」


「珠海醫改是一個可以參考的模式。」昨日，廣東省衛生廳副廳長廖新波帶點興奮地告訴本報記者，他打算在自己的博客上專門寫一篇對「珠海模式」的介紹。「這個城市經濟實力不算強，但社會負擔問題也不嚴重，有做試點的條件。從實際探索來看，這個城市做得很好，有很多做法是適合我國當前經濟發展現狀的。」廖新波認為，我國目前的經濟條件還沒能達到像歐洲等國家那樣的「醫療全福利」政策，「還沒到那個時候，但我們要盡量朝這個方向努力。」


「在這種條件下，珠海緊緊抓住『人人享受基本醫療服務』這一點就抓對了，首先『人人享受』保證了醫療服務的公平性，其次『基本』又顯示了目前的量力而行。顯示珠海有能力解決看病貴看病難的問題，既能滿足群眾的需要也履行了政府的職責。」



小病免費治療


基本醫療病種、基本醫療藥品目錄、基本醫療服務項目和基本公共衛生服務項目免費。


具體定義免費的小病種包括：病情較輕的常見病（如感冒、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、急慢性胃腸炎等十四種常見病）；二是常見急症；三是各類首診疾病及經首診后維持治療三次內的疾病；四是經二級以上醫療機構確診並轉回社區（村）康復治療等四大類。


中病醫療保險


參保對象主要為城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險、未成年人醫療保險和公費醫療覆蓋範圍以外的本市戶籍居民，包括18周歲及以上的該市城鎮非從業人員、農民和被征地農民。參保人每人每年繳費250元，財政對參保人按每人每年150元標準補貼。享受低保待遇居民等特殊人群，可以家庭為單位，可選擇個人按每人每年25元標準繳費參保，其中低保及重度殘疾居民個人繳費部分由完全財政承擔。


大病統籌救助


參加醫保戶籍城鄉居民和在珠海打工的外來工，在享受了醫療保險待遇后，仍不足以支付個人實際承擔的重大疾病醫療費的，按不超過其當年個人實際承擔醫療費予以救助，年累計救助金額不超過2萬~3萬元。