中醫的生死問題

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http://www.sina.com.cn 2006年11月16日11:55 三聯生活周刊

　　中醫目前的生存問題的根源其實是與現代醫療行政制度的衝突，建國初期，西醫人數仍然不多，「中醫為體、西醫為用」的方針解決了實際問題，卻使中西醫間的矛盾變得更為尖銳。

　　記者◎朱文軼

　　兩個體制內培養的挑事者

　　寫《告別中醫中藥》這篇文章的人叫張功耀，1956年出生於湖南郴州農村。他和何裕民、袁鍾一樣，幾乎在同一年接觸到中醫這門古老醫術。與後者不同的是，他的專業知識和醫術來自於自學。1975年左右，他在朋友家看到的一部分家傳中醫書籍令他著迷。根據對這些書籍的研究，他開始嘗試給熟識的人按圖索驥地治病，充當了近乎赤腳醫生的角色。張功耀不會針灸和診脈，只憑《藥性歌括400味》和《湯頭歌》兩部小書來給別人開中藥處方。
　　張功耀邊讀書，邊當業餘醫生。他最後一次給人看病是在1979年。他在讀大學期間回老家，還有熟人找他開方子，說他的藥方「很靈」。他給自己的祖父看過一次病，「那天他正吃著飯，突然就倒下了，迷糊不醒」。張功耀說，接下來9天的時間內，祖父像個植物人，臉色潮紅，接受大家的餵食，但不排泄。他根據祖父的一些癥狀開了一劑涼葯，結果病人果真逐漸康復了過來。
　　這些頗有戲劇性和成就感的往事並不足以支持他的中醫信仰，相反，80年代他報考浙江大學時選擇了哲學系，與現代主義的不斷接觸讓他成為中醫的反對者。儘管這曾是他的早期愛好之一，並讓他在家鄉獲得聲譽。而他50歲時因為一本名為《科學技術哲學教程》教材的寫作，讓他更堅定地從中醫體制的繼承者之一轉換為一個系統的中醫理論批駁者，他接受了一篇《中醫是最大的偽科學》的文章中的觀點。

　　2006年4月，張功耀在《醫學與哲學》雜誌上發表的這篇題為《告別中醫中藥》的文章，按照一些中醫專業人士的看法，「實在算不上一篇嚴謹而專業的學術文章」。張功耀說:中醫一直自我標榜為「仁術」。可是，這種「仁術」並沒有表現出多少仁愛特徵。舉其要者，有如下一些:1.裝腔作勢，欺騙患者;2.推行異物、污物、毒物入「葯」，坑害患者;3.以嚴格的「奇方」追求「奇效」為難患者，並為醫生的無效施治開脫責任。在接下來的一篇文章中，他甚至表示:「我可以負責地說，中醫既不是什麼積極的文化，更不是什麼科學，甚至還不夠格稱『偽科學』，而是中國古代落第文人，利用人們『病急亂投醫』的心理而刻意做成的騙局。」

　　這一連串文章和他的業餘中醫背景一樣缺乏常識，卻觀點鮮明，很容易得到響應，並將民間已經廣為存在的爭議激發到檯面上來。在隨後的幾個月，爭論開始出現。很多人注意到這個讀哲學專業的反中醫人士，其中包括一名在紐約行醫、名叫王澄的華人康復科醫生。
　　1977年畢業於中國新疆醫學院的王澄是在標準的西醫教育下從醫的專業人士，有一系列豐富的現代醫學教育背景和實踐經驗，他先後在四個城市的大醫院任職，包括新疆醫學院第一附院、長春白求恩醫科大學第三附院、武漢同濟醫科大學協和醫院和北京安貞醫院，1996年他到哥倫比亞大學長老會醫院做住院醫生，后在紐約行醫。他扮演著「1929年中醫存廢之爭」中力主「取消中醫」的西醫代表、著名醫生余雲岫的角色，後者畢業於日本大阪醫科大學，曾在論文《靈素商兌》中，以西醫理論和自然科學為標準，來驗證《內經》，批判中醫理論之空疏。王澄的代表作是《全世界的主流醫學就是現代醫學，只有中國有兩個醫學》。

　　而王澄在網路上出現的言論看起來和他的專業背景毫無關係，充滿著煽動性和主觀色彩。他在業內著名的醫學網站「醫學捌號樓」上發了一篇帖子《寫給中醫學院和中醫藥大學青年學生的一封信》，讓中醫院校的學生們「千萬不要上你們騙子中醫老師的當」，「策反」中醫院校學生，「和教育部以及你們的學院商量一下，儘快把你們的醫學學習內容轉換成100%的西醫內容」。

　　10月份，國家發改委開始徵集民眾對新醫改的建議，被王澄看作是一次機會。他和志同道合的張功耀商討徵集「促使中醫中藥退出國家醫療體制」的簽名活動。

　　張功耀說，王澄草擬了一份初稿傳給他，他把其中言詞過於激烈的部分刪掉之後，形成目前網上流傳的《促使中醫中藥退出國家醫療體制籤名的公告》。王澄認為還是以國內學者領銜提出比較好，就把張功耀的名字放在自己的前面。這篇公告的主要態度是三點:採取適當措施，讓中醫在5年內全面退出國家醫療體制，回歸民間;立即停止缺乏科學原理、違背科學精神、沒有安全保障的中醫中藥研究;善待已經取得相關執業和職稱資格的中醫師。

　　這次簽名行動本身比公告的內容更讓人注意，一場關於中醫發展問題的討論再一次演化成關於「取消」和「捍衛」中醫的爭論，並將爭論由專業領域擴展到了民間。

　　終止這場民間爭辯的同樣是衛生部。10月下旬，衛生部新聞發言人針對這場「取消中醫」的討論明確表示，「這樣的簽名行為，是對歷史的無知，也是對現實生活里中醫藥所發揮的重要作用的無知與抹煞，衛生部將堅決反對這樣的言論和做法」。

　　「中醫為體、西醫為用」及遺留問題

　　事實上，比起這場肇始於網路流於表面的爭論，20世紀50年代國家成立之初所面臨的是更深刻的現實問題。1929年那些西醫反對中醫的重要依據之一在這時才終於體現了:中醫與現代醫療行政制度的衝突。

　　「50年代，在物質條件和自然條件都很惡劣的時候，整個衛生系統最如臨大敵的就是如何控制傳染疾病蔓延。當時『腸傷寒』、『肺炎』、『流感』和『肺結核』在各地紛紛出現。」何裕民說。

　　在防疫上，中醫看起來是無能為力的。袁鍾說，中醫只面對個體，現代醫療制度是面對群體。傳染病來了，西醫要隔離，要動員所有的社會力量，把病人活動限制在一個區域裡面，中醫則顯得很無助。

　　而迅速發展投資巨大的西醫，不僅在當時的財政能力上完全不允許，更重要的是，對現有建立在中醫體系基礎上醫療資源的改造不可能在一兩年內完成。研究者郝中先說，當時整個國家的西醫才不過數千位，而且基本集中在大城市，20世紀30年代末由朱席儒、賴斗岩兩位醫師統計的全國西醫的數字最有權威性，也是醫史研究中被普遍徵引的依據，兩人統計的人數是5390人。三四十年代衛生部門官員薛篤弼也承認:「現在全國約有2000個縣。有西醫地方尚不能佔十分之一二，其他十之八九的縣，率皆接受中醫藥支配。」

　　當時的湖南教育會在給全國教育會的提案分析說:「我國人眾，改用西醫約須40萬人，至少非20萬不可，現國勢如此貧蹙，一時有何能力設多數西醫學校造此40萬或20萬醫員，恐20年亦辦不到。」假如「專重西醫者，非有10萬人不足供全國之用，然至速亦需20年後方養成，其數萬萬元培植費按現國情實難籌措」。事實上，這一估計也過於樂觀，歷史證明，此後25年裡，全國培養的西醫總數也不超過3萬。同一時期，伍連德博士在對比中日兩國醫生與人口之比時曾感慨地說:「中國有四萬萬人口，但只有一萬個醫生。目前的文明國最適當是一千人中有一位醫生，日本五千五百萬人口，有六萬個醫生，如依上例，中國差不多該要四十萬醫生，實際上不過有四十分之一耳。」且「中國醫生八人中只有一人是西醫」。

　　到1949年，這一局面基本維持不變。對政府而言，最現實的策略是就現有系統進行改造——一種類似「中醫為體、西醫為用」的方針。50萬中醫大部分散布在中國農村，基於這個資源基礎，通過強有力的社會動員渠道，把中國傳統的中醫治療方式和西醫的這樣一種防疫行為結合起來，使防疫體系變成一個農村基層社會組織裡面的一個組成部分。

　　研究這一問題的楊念群說:「新中國成立后，政府就不斷地在農村組織各種醫療隊，通過國家的社會動員來克服這樣一種農村缺醫少葯和防疫行為個體化的局面，靠這種短暫的大規模巡迴醫療來解決這樣一種基本的缺醫少葯的不平衡狀態。」

　　在此背景下，各地中醫院校以培養中醫為初衷，但實際上已經是中西醫混合的教學，是用西醫的教育模式快速培養中醫人才，輸送到農村和基層。很多後來體制內的反叛者往往就是接受的這種「西式中醫教育」。也有反過來的力量。研究者方明東說，1956年，時任江蘇省衛生廳廳長，在創辦中醫師資進修學校上頗有經驗的老中醫呂炳奎調任衛生部中醫司司長，中醫司隨後開展了西醫學習中醫的工作，簡稱「西學中」。呂炳奎牽頭起草了衛生部的「西學中」報告，讓南京方面編寫了《中醫學概論》，推向全國使用，並在很短時間內又在全國辦了上10所中醫學院。

　　「1962年，由於三年自然災害，國家經濟困難，對各行業進行了精簡，教育系統也同樣面臨40%的精簡。根據精簡精神，衛生部教育司提出，全國23所中醫學院只留5所，即南京、北京、上海、成都、廣州。但最後在多方努力和討論下，中醫學院幾乎全部保留下來，只是河南洛陽正骨學院和河北中醫學院因省里堅持下馬，實際保留下來21所。」方明東說。

　　60年代到80年代國家在衛生防疫領域的成就足以證明這一方針的行之有效。袁鍾說，但危機也隱藏其中。中國成為現代醫療體制國家裡唯一一個兩種傳統迥異的醫學「同唱主角，爭唱主角」的國家。
　　那些60年代到城裡醫學院經過培訓的赤腳醫生實際上已經在實踐中不完全採用中醫手段，而是中西結合的治療方法，他們在成為農村防疫體制一部分的過程中，也傳播了西醫知識;「中醫為體，西醫為用」造成的「體用分離」，使西醫實用性的一面深入人心，同時現代醫學制度得以根本性成立，在這一制度下形成的衛生管理體系，必然以西醫為主導，這造成了「少數人領導多數人」，這一狀況儘管很快得以扭轉，西醫成了醫療隊伍的主體，但被邊緣化的中醫和主流化的西醫分歧，或者說，中醫和現代醫療制度的矛盾不僅沒有消失反而隨之加深，也給難了的「中西醫之爭」不斷埋下伏筆。

　　中醫藥現代化悖論

　　二者最尖銳的一個衝突可能始終圍繞著醫藥行業擴大化生產下「藥品安全」這個最重要的主題。

　　以用藥安全為目的的「醫藥管理分家」是現代醫療制度的核心之一，藥物是由藥物研究機構控制監製。醫藥分家后，中醫不能獨自配製中藥製劑，要配製劑必須申請，將組方上報葯監局審批。方明東說，而中醫自古傳承至今的配藥製劑行為，是醫藥不分家的。中醫將有效的藥方配製出一種有針對性的普遍可用的通方藥劑，以方便同類患者，因此，中醫自古以來都是以醫管葯，即「用藥如用兵」，藥物的用法完全是由醫生控制監製的。一名合格的中醫師，必然會臨床親自製葯，必然能辨別葯的好壞優劣，甚至能親自採藥製藥，許多成方名葯都是中醫師臨床實踐的總結。「很多老中醫抱怨，限制中醫獨立製劑，束縛了他們的手腳。」

　　另外一些中醫認為，現代中醫教育已完全複製西醫模板，完全破壞了古老的中醫師徒傳承方式。著名的老中醫吉良晨就是這個觀點的代表者。他說，他自己學成前拜了4個老師。師帶徒也要按部就班地進行，分為佐診、半放手、放手三個階段，老師要循循善誘，師徒間要互相「問難」，師傅問學生、學生問老師，從而教學相長。剛開始學生只是在旁邊看，是見習階段，「佐診」;然後開始幫師傅抄方，這時已有一定臨床經驗，能掌握常用中藥的藥性、用法;在經過這個極為嚴苛的階段之後，老師可以根據情況放手讓學生單獨診病，「而現代教育是工業化的批量生產，根本沒法產生真正稱職的中醫」。

　　教育方式爭論背後的真正擋板同樣是「醫藥安全」。現代教育體系是和《執業醫師法》相聯繫的——為了保證行醫資格，必須有4年以上醫學院校學歷者，才能參加執業醫師資格考試。考試內容近2/5是西醫知識。而民間大量的中醫無此學歷，不懂西醫，不懂外語，雖然醫術高明，也拿不到行醫資格，行醫即屬非法，中醫的醫療事故也要由西醫來鑒定。相應的規定包括抬高中醫師開設門診部的資格，全國已停止批准新設置個人門診部，舊有門診必須大於300平方米，這對民間中醫的註冊資本要求不低。方明東說:「一些中醫認為，本身被西醫壓迫的生存空間已經很小。中醫想發展，但已經完全無法從西醫主導的市場分享收益。」
　　更徹底推進中醫現代化也許有助於解決，這些既是現實矛盾又是歷史遺留問題的「中西醫之爭」。至少決策者在提出「中醫現代化」的時候是為了給困境中的中醫尋找出路。日本的「漢方」和韓國的「韓葯」是一個參照系，這二者用打入國際市場的藥材獲得了巨大的收益，「很多人，包括中醫界內部的人，都認同巨大的國際市場可能會解決中醫藥的內需不足，為中醫贏得市場和資金。」方明東說。

　　變化其實從14年前就開始了。1992年，科技部中國科學信息研究所教授徐紹穎歸國后，向科技部申請了「促進中藥出口創匯的戰略與政策研究」的課題，這個課題拉開了中藥現代化的一個序幕。4年後，在原國家科委社會發展司司長甘師俊、國家中醫藥管理局副局長李振吉等人的領導下，進行了中藥現代化發展戰略研究。隨後，中國新葯研究與開發協調領導小組提出中藥現代化科技產業行動計劃，得到了國家批准。

　　課題組負責人之一、中國科技信息研究所研究員賈謙說，在該研究中，強調了要搞清楚中藥的藥效物質基礎，提取有效成分，爭取兩三種現代化中成藥進入國際主流醫藥市場，同時提出了中藥的標準，「並提出了敲開美國食品藥品管理局(FDA)大門之類的口號」。

　　這個想法很鼓舞人心，中藥顆粒飲片的推廣是這一政策最直接的產物。中國藥材集團公司經理韓培還記得1998年在南京召開的中藥現代化國際會議——從事中藥的人都來了，「抓質量、抓劑型改革，討論中藥現代化的發展方向」。根據課題要求，課題組提出了幾個重點中藥品種的現代化，威麥寧、復方丹參滴丸、銀杏靈等入選。韓培即為威麥寧的負責人。此前，復方丹參滴丸已經成功敲開了美國FDA的大門———通過美國FDA的新葯臨床研究審評。2001年，在國務院發展研究中心一位官員給中央上書建議之後，2002年，中央決定實施《中藥現代化發展綱要》，其中特別提及:擴大高附加值、高科技含量中藥產品的出口份額，爭取2～3個中藥品種進入國際醫藥主流市場。

　　這種讓中藥適應西藥標準打開市場的辦法，簡單說，就是將「中藥」變為「植物葯」。二者的區別就在於:中藥是中醫大夫按照中醫理論、根據八綱辨證所使用的葯;而植物葯是根據美國FDA《植物葯產品行業產品指南》中規定，「包括植物類、藻類、肉眼可見的覃類以及它們的混合物」。但問題也隨之而來——以現代藥理學研究結論作為中藥選方依據，擴大生產，可能會導致中藥製劑臨床使用混亂，安全問題反而隨之而來。方明東說，例如，日本厚生省曾對小柴胡湯改善肝功能障礙的功效予以認可，並將該方作為肝病用藥正式收入國家藥典，以致造成全日本上萬肝病患者同服這一處方的「盛況」，但兩年以後，日本就出現了88例慢性肝炎患者因小柴胡湯副作用，而導致間質性肝炎、10例死亡的情況。此事件后，小柴胡湯銷售額下降了1/3，還遭遇了從醫療保險中開除的危險。

　　另一方面，以西藥為管理標準的方式，迅速在種植戶、飲片廠、中成藥廠引起反彈。一名業內人士曾撰文反對這種並不適宜中藥的現代化，他說，「按照這種中藥現代化的思路，相當於認為中國幾千年來的傳統藥材產區生產的藥材是不規範的。中藥材是在複雜多變的生態系統中栽培，而且正是這些氣候條件才造就正宗的藥材」。

　　在幾例打進國際醫藥市場的中藥碰壁后，這個中藥現代化計劃正面臨著調整。賈謙和他的課題組也開始反思中醫藥傳統和現代化之間的重重矛盾。　　「是否只有一個標準？」也許在這個問題被更好地解答之前，關於中西醫的爭論還會持續下去。-

方明東說，例如，日本厚生省曾對小柴胡湯改善肝功能障礙的功效予以認可，並將該方作為肝病用藥正式收入國家藥典，以致造成全日本上萬肝病患者同服這一處方的「盛況」，但兩年以後，日本就出現了88例慢性肝炎患者因小柴胡湯副作用，而導致間質性肝炎、10例死亡的情況。此事件后，小柴胡湯銷售額下降了1/3，還遭遇了從醫療保險中開除的危險。
這就是日本廢醫存方的惡果.