不該「妖魔化」中國醫生

http://vip.bokee.com/20070620312457.html
　　□ 文 樊朝美
　　醫生原本是一個備受尊崇的職業，被譽為「白衣天使」，然而在現今的中國，醫生群體的公眾形象卻倒轉過來。在一些患者眼裡「醫生」就是一個可以謀取灰色利益的職業，醫患矛盾幾乎接近拆遷戶和房地產商之間的關係。我認為，今天醫生尷尬的社會形象，其實是中國醫療體制各種癥結的一種外在反映，醫生承擔了太多不應有的社會壓力和誤解。
　　舉證責任倒置和「過度醫療」
　　原本患者和醫生應該是相互信任、配合默契共同應對疾病。但是現今中國的醫療狀況是：政府不滿意、患者不滿意、醫院不滿意、醫生自己也不滿意。看病難看病貴成為矛盾焦點，醫生和醫務工作者成為眾矢之的。有患者甚至攜帶錄音筆和攝像機就診，記下醫生一言一行，以備將來「對簿公堂」。　　其實，醫生和患者互不信任，最終損害的還是患者的利益。這種情形下，醫生也隨時想著留下對自己有利的醫療證據，以防和患者打官司，進行所謂過度的「防禦性醫療」，這使得醫療費用不斷攀升。
　　醫生職業本身意味著責任和風險。中國從2002年9月起，一旦發生醫療糾紛，醫院須自證無過錯，即必須承擔舉證責任，否則醫院就應該承擔相應的法律責任，這在訴訟證據上稱為舉證責任倒置。這時各種醫療文件、護理用品、檢查標本、餘下藥物將是舉證倒置中最重要證據。
　　所以，看病時，醫生既要治病救人還要學會如何保護自己，致使診療方案趨於保守，不敢冒險做一些創新。同時，無論是首診還是複診經常會做繁多的檢查——「過度醫療」，以備將來舉證。但常規檢查並非都是「過度醫療」，比如有些重症心肌炎的臨床表現有時就酷似上呼吸道感染的癥狀。
　　為何「先搶救后付費」執行難
　　中國醫患關係緊張的原因很多。比如，政府對公立醫院投入不足，被迫「以葯養醫」等。有的醫院就連醫生基本工資中的很大部分都需要醫院創收來發放，更別說獎金補貼了。
　　以前一部分患者享受公費醫療、勞保醫療，什麼葯都可以開，什麼檢查都可以做，而現在要自己掏腰包，心理上發生了變化；患者的期望值很高，生了病就希望馬上得到醫治，而且必須治好，但這在一些經濟發達的國家也是不可能的；少數醫務人員拿回扣、紅包，亂開大處方，也損害了醫生的形象。
　　一些應該到基層醫院就診的患者，一定要去大醫院看病，大醫院的專家一天要看幾十名甚至上百名患者，患者花那麼多錢掛號，排了很長時間隊，結果專家幾分鐘就看完了，患者自然不滿意，但這不是專家的意願。
　　現在衛生部開始要求各醫院對危重患者「先搶救后付費」，但執行起來並不容易。現有醫療體制下，醫院原則上不許欠費，對危重患者先搶救，賬要先掛到醫院，如果最後患者拿不出搶救費來，或者跑了，這筆費用理論上可向民政部門申請，換言之衛生部不埋單。
　　但實際遇到這樣的情況，卻通常是由醫院埋單，最後具體落實下來就是由醫生、護士埋單，醫院會告訴醫生和護士，哪個病房欠費的，就由那個病房的醫生、護士長和護士共同分擔。
　　我就遇到過這樣的例子：一位老鄉因患冠心病，需要在冠狀動脈內植入幾個支架（1個支架2萬元左右）。治療後患者得救了，但是最終９萬元的治療費只付了２萬，還欠７萬。患者要出院時，被護士長攔下來，這位老鄉一家子表示「那咱就不走了，就住在你這醫院病房裡吧，房子都賣了，回去也沒有住的地方，也不掙工錢，就給醫院打掃衛生養養花」。後來自然只好不了了之。
　　當然先搶救是應該的，但搶救之後的欠費應由該政府埋單，而不是醫院。我國應建立搶救風險基金制度，將緊急搶救的費用作為搶救基金直接下撥到各醫院。否則，即使實施搶救，各醫院只能做最基本搶救處理，不會積極治療。
　　以葯養醫和醫院高收費
　　在中國以葯養醫的思想支配下，患者只看到高價，但沒想到醫療高耗材更貴，比如血管的支架、心臟起搏器、人工關節、心臟瓣膜等等，賬面上醫院毛收入很高，好像有多少個億，實際上純利並不多。甚至，一些大醫院變成了國外高耗材藥品廠家的零售商店。
　　一方面，政府一味強調降低葯價，但另一方面卻沒有針對性地保護一些廉價有效葯的生產。我曾經在社區醫院對一部分高血壓患者使用幾種很便宜的降壓藥物控制血壓，比如氨醯心安（在美國、加拿大、新加坡均為常用藥）６０片也就３、４元錢，可服用一個月，再加上一些輔助葯，一個月７、８元錢就能把血壓控制在比較理想的水平。但就是這樣的葯，在社區醫院或者藥店都很難買到，究其原因就是太便宜，藥店無利可圖, 不願意經營。政府對這類廉價有效葯又缺少相應的保護政策。
　　醫生收入與付出不成正比
　　與社會一般印象相反，中國醫生的經濟收入與勞動付出不成比例，雖然某些效益好的醫院的一些專家學者有比較高的收入，但大多數的醫生收入偏低、勞動強度大。
　　通常，一個運營較好的醫院醫生的夜班費也就不足50元（從下午5點到早上8點），在社區、鄉村醫院就更少了。而培養一個醫生需要從醫科大學、碩士、博士一路讀下來，醫生個人的投入產出比例其實是相當低的。
　　中國醫師協會曾做過兩次調查，結果顯示，醫生的子女願意再做醫生的比例只有17％。以前有很多醫生世家，而現在情況發生了很大變化。醫務人員的待遇太低，風險太大，勞動強度太大，而醫生又是最需要終身教育的。因為壓力和收入等問題，不少醫生都改行賣葯或賣醫療器械去了。
　　由於醫療資源分配不均，造成了大醫院的醫生格外繁忙。以我為例，每天早上要6點起床，7點多才能從家趕到醫院。要查病房、出門診，兼顧值夜班及科研工作，幾乎從早到晚疲於奔命。而一些社區醫院基礎設施薄弱，去看病的患者少，醫生見到的病例也少，他們報酬相應也更低，個別醫生工作也就不規範，自然就容易出事，患者就更往大醫院跑，如此形成了惡性循環。儘管政府為社區醫院安排了平價葯源，但這從根本上還是無法緩解百姓看病難的問題。
　　本人認為政府應該理順對醫生的收入分配機制，真正使醫生的收入與勞動強度和所承擔的風險相對應，令醫生的「灰色收入」轉變為「陽光收入」，並建立健全醫療風險保障機制，以消除醫生在看病時本無需具備自我保護意識。
　　應鼓勵醫生「走穴」
　　關於醫生外出會診問題，衛生部出台了相關政策，規範了會診制度。政策規定醫生會診一次收費80元，且要上交醫務處。制定政策的初衷很好，但卻沒能考慮到有時醫生會診還要自己掏路費。北京市內堵車有時打車來回80塊錢都不夠。這一政策出台後，醫生外出「走穴」是得到了遏制，但這個限定會診費的規定卻無意之中挫傷了醫生外出會診的積極性，造成了目前的會診難現象。比如心血管專科醫院的住院患者出現腦中風，要請外院神經內科大夫，原來會診機制下，很容易請到醫生。現在由於限定會診費用，反而很難請到專家。
　　國家應該鼓勵和規範專家出診、會診，讓有能力的專家在８小時以外到各社區醫療中心、到基層醫院正常「走穴」。
　　另外，患者之所以都跑到大醫院，不去社區醫院，就是因為社區醫療相對不規範，基礎差，如果專家能經常去社區醫院，對社區醫院的發展也大有好處，而且專家也能得到應該得到的正當報酬。在美國的一些醫院，晚上值班的不一定是本院的醫生，可以由幾個不同醫院的同一個專業的大夫來這個醫院值夜班。這樣，好醫生可以到相對比較落後的醫院值班，利用夜間時間，多看患者，自己也可以獲得相應的報酬，同時醫療資源也得到了充分利用。
　　被妖魔化的醫生
　　現在，不少新聞媒體熱衷傳播醫生的負面消息，妖魔化醫生，也造成了醫生心理負擔過重。輿論天平傾斜，醫生一旦出錯，便不得翻身。即使法庭上，法官也傾向於同情患者。前一段時間被中央新聞媒體報道的關於哈爾濱天價醫療費的新聞，查來查去最後的結果也與事實有很大的出入，這對醫院和醫生的形象損害是相當大的。從這個角度來看，醫生也是未受到應有保護的弱勢群體。
　　有人講醫學就是一門進步緩慢靠經驗積累的爬行科學，不可能不出一點問題，刻意要求診斷絕對準確並不現實。當然，我也不否認有極個別害群之馬，醫德敗壞，不負責任，但我所接觸的絕大多數醫生都是兢兢業業、盡職盡責的。社會各界把看病貴看病難的矛盾都集中到醫生身上，並不真正公平，這往往也會影響到醫生們制定診療方案。　　總之，當前醫患關係的緊張，是多年來醫療體制扭曲造成的結果，醫生和患者都是受害者。中國的醫生並不是妖魔，而醫生和患者的關係也應該是和睦的醫患關係。醫生、患者只有同舟共濟，才能共同有效地應對疾病。我希望國家的新聞媒體能實事求是地反映真實的醫生形象，正確引導醫患關係，促進醫患關係的良性互動，構建健康和諧的醫患關係。　　（作者為中國協和醫科大學阜外醫院樊朝美教授　　整理　鄧麗）

來源：《鳳凰周刊》2007年第13期總第254期