「基本不成功」后的醫改醞釀破題

王全寶


「基本醫療服務和公共衛生服務在任何情況下，都屬於公共服務產品，都只能由政府來承擔」

「醫療改革的方案並沒有確定，目前正處於意見徵詢和專題調研階段。」9月21日，國家發改委社會發展司一位官員向《瞭望東方周刊》否定了個別媒體有關醫療改革方案已經確定的報道。

「幾個月前，經國務院批准，國家14個有關部委組成的醫療體制改革協調小組已經成立，這個消息是準確的。」這位官員表示。

據這位官員介紹，醫改小組設在國家發改委，由發改委主任馬凱和衛生部部長高強任雙組長，但主要由發改委負責各項事務。衛生部新聞辦負責人也表示，協調小組是由發改委牽頭，但具體進展衛生部尚不清楚。

衛生部一位負責政策研究的官員表示，相關報道是「炒作」。目前並沒有任何醫改新方案已被確定。同時他也表示，此消息一出引起輿論關注，醫療改革方案徵詢和專題調研時間「可能會延續更長一段時間」。

但可以肯定的事實是，隨著14個部委組成的醫療體制改革小組的成立，一個高規格的醫改協調機制已初步建立。

醫改不能演變為部門利益再次分配

2005年5月，國務院發展研究中心社會部專家遞交的一份認為醫改「基本不成功」的報告一出，立刻引發了全國範圍內的關於醫療改革的討論。

進而，關於醫療改革的討論和爭論在今年的全國「兩會」上也成為焦點。

據國家發改委官員介紹，在「兩會」結束后，發改委負責人再次強調，要把已納入發改委工作日程的醫療體制改革作為一項重要工作來抓。與此同時，作為衛生領域主管部門的衛生部，也在著手醫療改革方面的研究。

據衛生部政策法規司一位官員介紹，衛生部只能在自己的職能範圍內設計醫改方案，但凡涉及衛生部職能範圍以外的，衛生部也無能為力。

「醫療改革的方案衛生部曾經設計了幾套，但一拿出來就會遭到各方質疑。」這位官員表示很無奈。

對於這位官員的無奈，社會科學院社會所研究員唐鈞表示理解，他認為這也是協調小組由國家發改委負責的原因所在。

「協調各方面利益，統一思想很重要。」唐鈞表示。

同樣，衛生部專家委員會委員、北京大學法學院司法鑒定室主任孫東東也認為，目前醫療體制改革缺乏一個相關各部門都認可的改革方向和目標。各部門出台改革政策互不協調，步調不一，也是造成醫療改革滯后的原因。

醫療改革涉及相關的部門有十幾個之多。據醫改課題組成員、北京大學中國經濟研究中心教授李玲在《中國醫療體制的現狀、問題和對策》中對此進行了計算，認為醫療改革將涉及18個相關部門。

衛生部的一位官員認為，目前中國管理醫療衛生的部門太多，除了衛生部以外，勞動和社會保障部、科技部、建設部、民政部、國家食品藥品監督管理局、國家環保總局、國家計生委、國家質檢總局、國家安監總局、國家發改委、財政部、教育部、人事部等十幾個國家部委，都在管理醫療衛生中的一部分工作，「各自為政，缺乏統一協調，難以確定總體發展的目標，全面推進衛生改革」。

「醫改政策想要達到科學合理，首先要整合各部門的力量，達成共識，這很重要。」唐鈞認為。

對於14個部門成立醫改協調小組，一位不願透露姓名的人士表示，協調小組能否打破部門利益是醫改方案能否儘快出台的關鍵，同時他也表示擔憂，協調小組會不會形成新的尋租機制，演變成部門利益的再次分配。

可能是某種混合模式

在本刊記者採訪過程中，國家發改委官員否定了醫改方向為「英國模式」這一說法。但是他表示，協調小組達成醫改方向的共識是：政府應承擔公共衛生及全民基本醫療。

醫改課題組成員、北京大學中國經濟研究中心教授李玲認為，所謂的「英國模式」實際上就是把醫療服務的投資和醫療服務的提供合二為一。她表示，「英國模式」實際上是參照原蘇聯模式設計的，而我們國家以前的全民醫療同樣也是學的「蘇聯模式」。

據世界衛生組織駐中國首席代表貝漢衛博士介紹，英國的三級醫療服務網路呈金字塔形，底部是初級保健——全科醫療，塔尖是三級醫療專家服務，患者從塔底部向塔尖，然後再從塔尖向底部方向流動。

「醫療管理網路中的經費來源主要是政府的公共財政撥款(約為85％)，另外部分來自醫院特需服務，以及病人就診時的處方費收入。家庭診所和社區診所是主體，按人口分布構成保健網，基本沒有死角，資金的75％都是用於這部分。」貝漢衛博士表示，英國的三級醫療服務的一條核心原則是：不論收入多少，人人都可享受統一標準的醫療服務。

在英國工作學習了五年現供職於國貿律師樓的律師高清會，向記者講述了他知道的關於英國個人就醫的情況。

「不是大病小病都上醫院，英國實行的是就地看病。首先在你的居住地附近選擇一個家庭醫生GP，他們一般是當地社區小診所的醫生。到那裡登記獲得一張GP的卡片。之後，你可以定期檢查，如果有個頭疼腦熱就先去看GP醫生，就診和取葯都不交錢，只是每張藥方需付6．4英鎊的處方費。」

「只有急診或專門檢查、住院治療才去醫院。」高清會說，同時他表示，等候時間太長，是目前民眾意見比較集中的地方。

高清會舉例說，如果覺得心、肝、胃或關節不舒服，或懷疑長了腫瘤，需要專門的檢查診斷，就要由GP醫生替你到綜合或專科醫院排隊預約。

快則10天半個月，慢則3個月半年，個別人甚至等一年以上。

對於中國的醫療改革是否應該走「英國模式」，衛生部專家委員會委員、北京大學法學院司法鑒定室主任孫東東認為，「英國模式」其實只是一種非常理想化的想法，如果真的要實施有難度。

孫東東認為，「英國模式」是由政府承擔公共衛生及全民基本醫療，使之成為全民福利，當然是非常好的狀態，但福利越好，對國家來說則是包袱越重，目前中國實行的農村合作醫療就因為投入不足，非常脆弱，再要政府全面承擔公共衛生及全民基本醫療難度可想而知。

同樣，中國社會科學院政策研究中心秘書長、社會科學所研究員唐鈞認為，中國的醫療制度改革肯定不可能是純粹的「英國模式」或「德國模式」或「美國模式」，而是一種「混合型」的模式。

唐鈞認為，中國政府現在對醫療保障投入其實並不少，但「用得不是地方」。首先，目前葯價虛高，極大地抬高了醫療成本，如果實行「英國模式」，除去中間環節，葯價將降低一半以上。

解決投入不足，更要解決投入不公

9月16日在中歐國際工商學院舉行的第二屆中國健康產業高峰論壇上，中國醫師協會會長、衛生部原副部長殷大奎透露，儘管我國人口佔世界總人口的22％，但衛生總費用僅佔世界衛生總費用的2％，財政投入占醫院當年支出的比重，省級以上醫院在5％，市縣醫院一般在1％，鄉鎮衛生院在1％至5％之間。

殷大奎提供的數據顯示，2003年，中國醫療總費用6600億元，政府只負擔17％，而歐共體為80％至90％，美國為45．6％(老人、窮人、殘疾人全免費)，泰國為56％。一些發展中國家如印度、古巴、朝鮮、蘇丹、緬甸等也都實行著全民免費醫療。

「基本醫療服務和公共衛生服務在任何情況下，都屬於公共服務產品，都只能由政府來承擔。」他說。

衛生部一位官員提供的數據也表明，政府預算支出在中國衛生總費用的比例，已從1978年的1／3左右下降到2003年的17％，而居民衛生支出則從1978年的20％上升到2003年的50％以上。

殷大奎引用中科院一份調查報告的數字說，在中國政府投入的醫療費用中，80％是為850萬以黨政幹部為主的群體服務的。他還引用人事部等其他權威部門的數字說，全國黨政部門有200萬名各級幹部長期請病假，其中有40萬名幹部長期佔據幹部病房、幹部招待所、度假村等，一年開支數百億元。

「中國目前的衛生醫療服務體系存在著嚴重的不公平現象。」殷大奎認為，解決政府醫療投入不足以及醫療投入的合理分配，也是醫療改革方向所要關注的。