中國醫改新方案詳解：小病免費治 大病靠保險

中國醫改新方案詳解：小病免費治 大病靠保險

「醫改新方案中，對『英國模式』借鑒只限於基本醫療層面，簡單說就是免費治小病，不免費治大病。」9月20日，衛生部一位參與醫改方案起草，同時也是新成立的醫改協調小組成員的知情人士向本報記者透露說。

自從去年7月份國務院發展研究中心的一份研究報告得出中國醫改「基本不成功」的結論后，衛生部主導起草的醫改新方案就成為社會關注的焦點。但在持續升溫的輿論漩渦中，這份新方案遲遲沒有露面。

「我們最近拋出一些想法，想看看各界的反應。」上述知情人士表示，衛生部正在起草的醫改新方案並不等同於「英國模式」，未來改革的方向是，基層的小病治療由政府免費提供，一般的大病治療靠社會醫療保障來完成，重大疾病的治療則求助於商業醫療保險。

但據本報多方了解，對衛生部擬議中的這個新方案，財政部、勞動和社會保障部都持有異議。勞動和社會保障部還打算按照自己屬意的「德國模式」另提一個醫改方案。而前不久新成立的由14個部委組成的醫改協調小組，將負責協調部委之間的意見，敲定最終的醫改方案。

並非照搬「英國模式」

「這幾天有媒體報道說醫改新方案青睞『英國模式』，其實並沒有準確理解新方案的意圖。」上述衛生部人士說。

據介紹，所謂「英國模式」，是指英國國家衛生服務體系（National Health System，NHS），政府舉辦和管理醫療機構，居民免費獲得醫療服務；醫療服務體系是典型的從上到下的垂直體系；服務體系是雙向轉診體系；醫療經費 80%以上來自政府的稅收，其餘來自私人醫療保險。

「通俗理解『英國模式』就是小病、大病都是免費治療。」北京師範大學社會發展與公共政策研究所教授顧昕對記者分析說。

但實際上，衛生部起草中的醫改新方案並不是照搬這種「英國模式」。上述衛生部人士透露說，醫改新方案對「英國模式」的借鑒只限於基本醫療這個層面，簡單說就是免費醫療只管小病，不管大病。

新方案提出，基層的醫療保障、服務體系都由政府來承擔，以此為基礎，構建三層醫療體系。

是哪三個層次醫療體系呢？衛生部的這位人士向記者一一解說了他們的設想：

第一個層次，保障基本醫療是醫改新方案的核心。即政府出資或籌資、政府直接舉辦醫療機構，免費向全體國民提供最基本醫療藥品和治療。

什麼叫基本醫療？具體操作化的建議是，城市中，在社區衛生服務體系中如社區衛生中心看的病為免費，農村中，在鄉鎮衛生站體系中看病也免費。

「為了做到這一點，今後將加強社區衛生服務，強化鄉鎮衛生院的服務功能，提高質量，把病人留在基層。」上述衛生部人士說。

同時，衛生部的醫改新方案課題組還主張列出一個基本醫療服務、基本藥品、基本病的清單。列於清單中的歸屬於免費範圍。

第二個層次，不在上述清單內的「大病」的治療，靠社會醫療保障來完成。即通過立法強制全體勞動者加入，以家庭為單位參保，保費由僱主和僱員分擔，以解決大病風險問題。

第三個層次，是商業醫療保險。滿足高層次的醫療保障和醫療服務需求。

「打個比方，得了感冒可以到社區衛生服務中心免費治療；要做胃病手術就轉診到大醫院，費用向社會醫療保險機構報銷；得了心臟病或腫瘤等重大疾病就求助於商業醫療保險。」上述衛生部人士如此描述未來三個層面醫療體系的設計。

「新方案設計了一個醫療新體系，三個層面互相補充，但國家出錢保障全民基本醫療是新方案的基礎和特點。」中國社會科學院院社會科學研究所研究員唐鈞對這一方案評價說。

「簡單區別英國、德國、美國三國醫療模式的特點，就是全民免費醫療、全民社會醫療保險、商業醫療保險之間的區別。」另一位接近醫改協調小組的人士描述說。「新的醫改方案實際上是英國的軀體、德國的四肢、美國的腦袋，是三國模式的混合。」

三部之爭

不過，據相關人士透露，衛生部的這個醫改新方案並沒有在相關部委當中達成一致。

財政部首先對方案中的第一個層面，即政府免費提供全民基本醫療保障所需的投入提出質疑。

根據衛生部醫改課題組的初步測算，要達到免費提供全民基本醫療保障的目標，大約需要國家財政投入2000億元。但財政部對這個數字錶示懷疑。

「按課題組測算，2000億隻管小病，即社區和鄉鎮衛生院門診，可是相應的醫療科研、基礎設施建設、人員培養等等，這些難道不要錢嗎？如果把這些也算進去，2000億夠嗎？如果不夠，那到底需要多少錢？」財政部的有關人士表示，醫改新方案如果不能準確測算國家整體的財政投入，財政部門就無法作出合理的財政預算。

同時，按照這個醫改新方案，當前正在進行的城鎮職工基本醫療保險制度將面臨重大調整，承擔這一職能的勞動和社會保障部對此也表示了不同意見。

「現在的城鎮基本醫療保險是既保大病又保小病，如果按照衛生部的醫改新方案，政府將對基本醫療免費，那麼現在城鎮基本醫療保險制度里用來管小病的這筆錢，又該如何處置？」勞動部勞動保障研究所有關人士提出疑問。

而且，由於目前社區和鄉鎮衛生院門診是由衛生部主管，如果按照醫改新方案，將來國家用於提供社區和鄉鎮衛生院門診免費醫療的這2000個億，無疑就要全部交由衛生部來操作。對於這種政府集免費醫療的出資方和操作方於一身的做法，勞動和社會保障部也持保留意見。

「政府全額撥款舉辦基層醫療機構，如果監督機制不到位，就意味著效率低下，更容易產生官僚化。」勞動保障部勞動保障研究所有關人士表示。

據透露，勞動和社會保障部和財政部更傾向於「德國模式」，即全民醫療保險制度，醫療保障和醫療服務體系分離，僱主和僱員向作為第三方的醫療保險機構繳費，保險機構與醫療機構（公立、私立都可以）簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫療服務。為此，勞動和社會保障部正按照自己屬意的「德國模式」，打算另提一個醫改方案。

不過，衛生部方面對「德國模式」似乎不以為然。「社會醫保（德國模式）現在在中國缺乏相應的制度環境。」衛生部政策法規司的一位人士向記者解釋，比如中國還缺乏正式的勞動制度，存在大量的分散的勞動關係。按照「德國模式」需要單獨設立醫保機構，這將增加政府的行政成本。

「我們現在的第三方獨立的中介、非政府機構發育也不夠成熟。」唐鈞持與上述衛生部官員相同的觀點，他認為社會醫保模式會導致出現新的政府性的醫保機構。

另外一部分專家則對衛生部的醫改新方案和現有醫療制度對接的難度表示疑慮。「這種難度可能超出設計者們的預想。」顧昕認為。

顧昕提出，按這個醫改新方案，基本醫療（即門診）在社區衛生中心或鄉鎮衛生院，大病則轉往醫院住院治療，但前一個層面歸衛生部管，后一個層面歸勞動保障部管，這兩者如何協調？「社區衛生服務提供由於免費，又可能出現急於轉診的現象，很容易造成互相推諉。」

此次醫改協調小組由發改委、衛生部牽頭，發改委的意見就顯得尤為引人注意，「發改委還沒有明確意見，但可以肯定的是，醫改協調小組能否成功協調各部委的不同意見，將直接關係到醫改新方案的最後定論」。