葯價降不下來，誰之錯？

　　 國家發改委自8月28日起，對青霉素等99種抗微生物藥品進行大幅降價，平均降價幅度30%，最大降幅76.8%，降價金額為43億元。這是發改委在10年來的第19次藥品降價。
　　但「降價令」發布之後，從藥廠、藥店及醫院傳來的反饋又一次讓人尷尬：藥廠對降價藥品停止供貨；藥店也「棄用」了降價葯；「高價葯驅逐低價葯」戲法再次重演。

　　為何發改委「19次開刀」仍治不好葯價的虛火上升？對此，發改委價格司副司長周望軍稱，「藥品降價猶如剃鬍子」，只能治標而不能治本，治本之策在於改變「以葯養醫」體制。
　　也有人認為，在我國的醫藥體系中，發改委負責葯價調控；衛生部管醫院；葯監局管醫藥企業，因此，要想把葯價降下來，不能僅由發改委唱獨角戲，必須實現各部門「聯動」。


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  發改委「19次降價」帶來了什麼？  

　　對老百姓看病貴的形象描述是「小病忍，大病拖，重病才往醫院抬」；按衛生部長高強的說法，虛高葯價是「對百姓的生吞活剝」。但不管政府部門如何調控，葯價仍是「巋然不動」，統計數據稱，發改委的藥品降價使老百姓每年購葯金額平均只減少了2.5元……

發改委十九次「降價令」：治標不治本？
　●發改委降低藥品價格的措施，只能是對緩解患者看病貴的難題有一定的作用，但並不能根治這個問題。我們現在的工作就好比剃鬍子，沒有消除長鬍子的機理，鬍子就總是在長。——發改委價格司副司長

　　國家發改委決定對青霉素等99種抗微生物藥品零售價進行調整，共涉及400多劑型規格，平均降價幅度30%，最大降幅76.8%，降價金額為43億。一盒60粒、每粒100毫克的磷黴素，最高零售價格由超過70元降低到19.8元。此次價格調整自8月28日起執行。

　　發改委不遺餘力推動葯價管制狂潮，卻產生了葯價越降越高的悖論。有數據稱，發改委歷次降價大約降低了400億元葯價總額，但老百姓每年購買藥品的金額只減少了2.5元。可以說，下了18次大雨，真正淋到老百姓身上的沒有幾滴。

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醫藥市場：難覓「降價葯」蹤影
　●醫院和藥店不歡迎降價葯，一旦某種藥品降價，他們迅速找到替代品，讓降價葯「消失」。僅此一招，即將發改委的降價措施給化解。
  
　　葯價降了，葯卻悄悄撤了：很多單位都按規定降低了葯價，但有的藥品生產廠家因降價而停止了供貨，造成個別藥品暫缺。對降價藥品撤櫃現象，目前尚無政策約束。

　　「四改」（改包裝、改劑型、改規格、改給葯途徑）新葯：每次降價都會有降價藥品停產、換個名稱和包裝再登場的案例。如本身是注射液，改頭換面成注射用的粉針劑。如降價的是劑量為一克的藥物，廠家就將劑量改成兩克，讓藥品跳出限價範圍。

　　案例：經數次調價，一支青霉素的價格如今只有幾毛錢，利潤極低，醫生轉而使用與之療效接近的但價格較高的藥物。

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製藥行業：進入「微利」時代？
　●華北製藥集團的一位職員形象地說，如今降價藥品的價格已經是「一瓶大輸液1.5元，而一瓶礦泉水三元；一支青霉素0.35元，而一支冰棍兩元」。

　　自1997年10月國家對抗生素以及生物製品調整價格至今，國家已經累計18次對各類藥品實施降價，涉及種類上千種，降價幅度在5%至30%間不等。而降價的主要壓力大多推到企業身上。一位業內人士說，「目前國內製葯企業已經普遍走向微利。」

　　到目前為止，藥品生產企業仍有5000家左右。藥品品種、生產數量、生產和經營企業數量過剩，低水平重複十分嚴重。在產品供過於求、創新產品缺乏的情況下，讓利銷售、回扣是生產經營企業生存的重要手段。

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葯價為何「高溫不退」？  

　　從醫藥代表和醫生們的現身說法，到葯監局退休官員披露高葯價內情，葯價「虛火上升」的病因已基本展現……

醫療利益鏈「潛規則」：賣得越貴，賺得越多
　●按藥品出廠價加價15％的比例計算，10塊錢的葯，醫院只能得到1．5元，而如果是100塊錢的葯，醫院就可以得到15元。

　　一種藥品從出廠，最終到患者手中，中間環節層層加價，已成為業界心照不宣的秘密。一款10元成本的藥品，企業利潤10元，代理費10元，醫藥代表公關費40元，稅費15元，最後醫院加10元出售，到患者手上就成了100元以上的藥品。

　　藥品招標「潛規則」：從藥廠→醫藥代表→醫藥公司→醫院→醫生的鏈條中，還包括「臨床促銷費」，即給醫生個人的回扣。抗生素、腫瘤用藥回扣達30-40%。

　　在醫藥鏈條中，醫院就是藥廠的上帝。一種葯有上百家企業生產，嚴重供大於求，醫院就是「誰給我的回扣大，我就買誰的葯」。

　　藥廠給的葯價便宜，醫生反而不喜歡用，因為越便宜的葯，回扣額就越低。

醫藥監管部門的「多頭管理」困局
　●中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞認為，醫改的最大障礙，不是資金也不是人才，而是既得集團的利益。
　　我國醫藥管理格局複雜，缺乏統一協調機制：發改委負責葯價調控；衛生部分管醫院；葯監局分管藥品生產企業和流通企業。葯價監管往往是「按下葫蘆起來瓢」。

　　一面是發改委拚命降葯價，一面是國家葯監局大肆「放水」：發改委通過降價，擴大了政府定價藥品目錄；葯監局則通過一年受理10009種新葯報批，將發改委的降價努力化為烏有。

　　衛生部有責任管住醫生的處方，但在國家財政補償不足情況下，衛生部睜一隻眼閉一隻眼，葯價成了醫院的自我補償機制。
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官員腐敗是葯價虛高總源頭？

　●老百姓看病難、看病貴的原因是多種因素導致的，葯監局有責任。——全國政協委員、廣州呼吸疾病研究所所長鍾南山
　　全國人大代表、杭州市第三人民醫院副院長許愛娥：葯價虛高是突出問題，而葯價虛高總源頭是官員腐敗。比如，按照正常程序，一二類新葯審批總費用是4.8萬元，批文評審通過至少需要5年。但目前，一些新葯批文的速度從一個星期到幾個月不等，批文價格低則數百萬元，高則上千萬元。

　　二次攻關：藥商在中標后要打通醫院的層層關節，從藥商—醫院院長—醫藥科—有處方權醫生的腐敗利益鏈仍然存在。這條利益鏈上還會出現衛生主管部門的名字。

「以葯養醫」體制是葯價虛高的根本原因
　●2001至2004年，我國葯價指數逐年下降，降幅分別為1.5%、3.5%、1.7%和3.6%，但同一時期衛生系統綜合醫院門診和住院費則平均每年上漲8.2%和8.6%，國家降低葯價的成果被「以葯養醫」等機制沖刷掉了。

　　中國90％以上的醫院為公立醫院，而政府基本上沒有給各級醫療機構增加補貼，現行制度下的許多公立醫院已經由公益性質的非營利單位變成了頂著事業單位帽子的企業，必須為自己的利潤著想。藥品銷售收入占醫院總體收入的比例一般都在50%左右。

　　發改委：「葯價居高不下，關鍵在於以葯養醫機制。葯價越高越好賣，原因也在於以葯養醫機制。體制性和機制性問題不改，所有治標之策都會消於無形。」

　　醫院願意賣高價葯，醫生願意開大處方、開貴重葯，這些行為之所以存在，也是現行體制和機制決定的。

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百姓需要的，不僅僅是「降價令」  

　　醫藥業，是關係到老百姓最切身利益的行業。當一部分人利用醫療「潛規則」大發橫財時，百姓卻深受「看病難、看病貴」的困擾。葯價上升，原因是多方面的，「降價令」遭遇的尷尬給我們的啟示是，要給葯價「降火」，必須多管齊下，解決根子上的問題。

葯價監管：不能讓發改委唱「獨角戲」
　　要降低葯價，單靠發改委一次次宣布降價是難以產生顯著效果的，需要發改委、葯監局乃至司法部門的共同努力，打擊商業賄賂，堵住舊藥「換裝」的後門，徹底改變葯價屢降不下的局面。有關部門應擺脫部門利益的局限，以大局為重，以人民的利益為重，加強協調與配合，儘快將藥品價格降下來。

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醫療保障：為百姓看病「埋單」
　　我們現在的社會保障體系不健全，個人承擔醫藥費用比例過大。隨著醫療技術進步、大量新技術、新藥物用於臨床，醫藥方面費用支出必然是增長的。而疾病風險及其所伴隨的治療費用，又是個體無法完全承擔的。世界各國都是通過健全保險體系或完善衛生福利政策，來保證居民人人享有基本醫療保障。通過集體力量化解風險，實現社會共濟。

打破壟斷：在醫療領域引入外部競爭？
　　葯企和醫院都擔心對方的自動降價會帶來「以葯養醫」利益鏈的崩潰，而千方百計地抵制一切降價。只有切斷利益源，在醫療領域引入廣泛的外部競爭，允許民營和外資醫院全面介入，政府則對民眾給予更大力度的補貼，我們才不會眼見第N次價格管制落空。

　　醫院一直壟斷著藥品的銷售權，決定了單純的藥品降價和招標採購等等做法都解決不了葯價高的問題。

醫藥體制：加大國家投入，改變「以葯養醫」現狀
　　體制改革的迫切性：實現醫與葯的分開管理、分業經營。從源頭上切斷醫院、醫生與藥品經營之間的經濟利益聯繫，確保醫院和醫生不是為了獲利而開藥，從根源上開始解決這一體制的改革應該開始了。

　　國家投入之困：醫院找衛生部要錢，衛生部則找財政部，從目前看，國家會拿出一些錢進行試點，但從全國看卻是杯水車薪。然而醫院還得生存和繼續，這決定了以葯養醫的現狀還得持續一段時間。




發改委前18次「降價令」：
　1998年～2000年，共出台6次藥品降價措施，累計降價金額約80億元人民幣，涉及300個品種，平均降價幅度15%。為配合國家基本醫療保險藥品目錄的出台，有關部門還制定了國家基本醫療保險目錄藥品的最高零售價。

　2001年，先後制定公布了69種抗生素類藥品價格，平均降價幅度二成，年降價金額約20億元；49種中成藥零售價格，平均降價幅度15%，年降價金額約4億元；383種化學藥品、30種抗生素單獨定價藥品零售價格，平均降價幅度二成，年降價金額約30億元。

　2003年，原國家計委制定並公布了199種共900多個規格的西藥最高零售價格，按照2002年的市場銷售量估算，降價總額約20億元。

　2004年5月，國家發改委降低部分抗感染類藥品最高零售價格。包括阿莫西林等共24個品種、400多個劑型規格，平均降價幅度三成，最高降幅達到56％，降價金額約35億元。

　2005年9月，國家發改委決定降低22種藥品的最高零售價格，共涉及400多個劑型規格，平均降價幅度40 ％左右，最大降價幅度達到63％，降價金額約40億元人民幣。

　2005年10月,第17次藥品降價的時候，發改委重新修訂了政府制定價格的藥品目錄。修訂后的新目錄品種數量，由原來的1500種左右擴大至2400種左右，約佔藥品總數量的20%。

　2006年6月2日，國家發改委公布，自6月12日起，67種抗腫瘤藥品的零售價格將全面下降。此次降價的平均幅度為23%，有些藥品下降幅度可以達到57%，降價金額總計23億元。

　成效：一項統計數據顯示，國家發改委的前18次藥品降價使消費者每年購買藥物的金額平均只減少了2.5元。


QQ數字辭典
　　在全國藥品行業，作為商業賄賂的藥品回扣一項，每年就侵吞國家資產約7.72億元，約佔全國醫藥行業全年稅收收入的16%。
　　統計顯示，目前醫院總收入的50%至70%是經營藥品所形成的利潤收入。

　　目前流通的上萬種藥品中，進入醫保目錄的藥品只有2400種左右，價格由國家發改委直接管理的約1700種，由地方物價部門進行管理的約700種。

新葯審批的中美比較：
　　中國葯監局對已在藥典上的藥品進行「新葯註冊」不需要臨床試驗，批準時間一般在12－18個月之間。而美國葯監局對於真正的新葯批準時間，一般會持續6－8年以上。

　　2004年，國家葯監局受理了10009種新葯報批，相比較之下，同期美國葯監局僅受理了148種。

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　　全國藥品批准文號普查9月1日啟動
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域外·國外的葯價形成制度

日本：實行動態定價
　　幾年日本政府為減少醫療費用不斷降低藥品價格，藥品總體價格水平逐年走低。其價格管理的方式是，政府確定藥品零售價，醫療保險根據政府定價補償藥品費用。由於日本實行全民醫療保險，未納入醫療保險目錄的藥品不能報銷，市場銷售量很小，故日本幾乎所有的藥品均納入了醫療保險目錄，實行政府定價。

美國：價格由市場主導
　　美國是世界上最大的藥品市場，其藥品價格由製藥廠家自行制定，價格形成由市場主導。政府既不制定、也不採取直接措施控制價格，而是由保險公司和其他社會團體採取間接措施抑製藥品價格上漲。　

加拿大：政府嚴格管制
　　加拿大是世界上嚴格實施藥品價格管制的國家之一。設立了藥品價格審查委員會直接制定或指導制定藥品價格。專利處方葯由聯邦政府定價，非專利處方葯由地方政府定價，非處方葯由地方政府定價。每種藥品都規定了全國統一的最高零售限價。>>>

英德：間接管控
　　英國不對藥品價格進行直接控制。在英國的藥品價格管制法案中規定：對國家衛生服務體系（NHS）的銷售利潤率為17％～21％。

　　德國也不對藥品價格進行直接管控，由製藥公司自行制定藥品出廠價格，但規定了批發和零售環節的加價率，高價藥品和低價藥品的加價率不同，但總體計算，出廠價到批發價環節的加價率為15％左右，批發到零售環節的加價率為42％左右，其中包括了給零售環節15％的稅率和給保險公司5％左右的「回報」。
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國外有的是成功的經驗，到了該為百姓著想的時候，怎麼就不知道與國際接軌呢？

日本：實行動態定價葯價逐年走低

　 2006年09月03日16:21 　 中國醫藥報 　

日本藥品價格管理機制如何？對我國藥品價格管理有何借鑒？最近，從日本考察回國的衛生部規財司相關負責人向記者介紹了相關情況。


費用不高效果不錯

一個國家的衛生管理體制往往基於其衛生髮展狀況，同時反過來也會促進醫療衛生事業的發展。總體來說，日本的衛生髮展值得全球借鑒，2003年日本人均期望壽命為82歲，居世界第1位；5歲以下兒童死亡率為0.4%，為全世界最低。衛生總費用佔GDP的比例為7.9%，在經濟合作暨發展組織（OECD）成員國中排第17位；人均衛生總費用為2662美元，不到美國的一半（5711美元），可以說日本用比較少的醫療費用取得了比較好的健康效果。在衛生總費用中，公共支出佔81%，私人支出僅佔19%，個人的衛生費用負擔很低；衛生支出占政府財政支出的16.8%。另外，費用結構也比較合理，醫療機構藥品費用僅占其總費用的20%左右。在世界衛生組織2000年對所有成員國衛生系統整體評價排名中，日本的衛生水平和整體達標成就均排第1位。

取得這樣的成就，與日本的衛生職能管理部門有很大關係。在日本，負責醫療衛生和社會保障的部門是厚生勞動省，其下設有11個局，主要負責日本的國民健康、醫療保險、醫療服務提供、藥品和食品安全、社會保險和社會保障、勞動就業、弱勢群體社會救助等職責。在衛生領域，其涵蓋了我國的衛生部、國家食品藥品監督管理局、國家發展和改革委員會的醫療服務和藥品價格管理、勞動和社會保障部的醫療保險、民政部的醫療救助、國家質量監督檢驗檢疫總局的國境衛生檢疫等部門的相關職能。

全民醫保政府定價

日本是世界第二大藥品消費國，近幾年日本政府為減少醫療費用不斷降低藥品價格，藥品總體價格水平逐年走低。2003年，日本藥品總銷售額不足美國的三分之一，在全球主要藥品市場中是增長率最低的國家之一。

據衛生部有關人士介紹，日本藥品的價格管理由厚生勞動省醫政局經濟課負責，政府價格管理的範圍為列入醫療保險目錄的所有藥品，現有13311個藥品。價格管理的方式是，政府確定藥品零售價，醫療保險根據政府定價補償藥品費用。由於日本實行全民醫療保險，未納入醫療保險目錄的藥品不能報銷，市場銷售量很小，故日本幾乎所有的藥品均納入了醫療保險目錄，實行政府定價。

日本新葯價格制訂的基本流程為：首先進行藥品的市場流通價格調查，原則上每兩年實施一次，調查品種包括政府定價的所有藥品，調查對象為所有的藥品批發商和部分醫療機構，調查期限原則上為1個月。其次，根據調查來的價格，從最低的價格開始累計，加權平均至交易量的90%所對應的價格作為新葯的參考價格。

企業向厚生省提出新葯價格的申請，根據調查來的基礎價格，經濟課與企業舉行聽證後由醫療課做出核定草案，經葯價算定組織和葯價核定組織的核定，形成最終價格報厚生省醫療保險部門批准。新藥品的價格審核每年定期舉行4次。

日本新葯價格制訂也有一定的原則。日本新葯價格制訂基礎是與類似藥效品種的價格比較。其制訂方法是，選擇同一效能而藥理作用、化學結構類似的藥品為對照葯，以對照葯通常一日最大用量的價格為基礎，結合新葯的創新性、有用性和市場性等因素來確定。新葯價格確定后，在10年以內要根據使用方法、適應範圍的變化和市場規模狀況，對葯價進行重新審定。第一次進入目錄的仿製藥品按同類原研葯的70%來制定價格，如目錄中原來已經有仿製品了，第二次進入目錄的仿製藥品價格按同類仿製藥品的最低價格來制定。

在日本，藥品價格調整要考慮很多因素，比如市場實際價格水平的高低；按用量和效果來計算對醫療保險的貢獻度，貢獻大的藥品一般不降價或少降價；基礎價格較低的必需藥品可適當提高價格；與國外的藥品價格水平比較，當國內銷售價格高於國外銷價的兩倍或低於國外銷價的一半時，要對國內銷售價格進行調整。

另外，在日本，進口藥品佔了市場總銷售額的30%，其價格制定政策和標準與國內的藥品相同。

採購靈活葯價走低

據了解，目前日本藥品市場的專業化分工比較清晰，藥品生產企業有150多家，藥品商業公司有142家，市場集中度相對較高，其中前10位商業公司2005年的銷售量佔市場總銷售份額的50%以上。日本自從1991年開始施行醫藥分離（醫師和藥師的分離），20多年來，日本的藥品分銷渠道仍以醫療機構為主，處方葯的60%左右在醫院藥房銷售（日本處方葯占藥品市場總銷量的90%以上）。

日本醫療機構的藥品採購沒有統一的模式，比較多樣。醫療機構為取得更好的折扣，有的採用醫院聯合體的集團化採購模式，但單獨採購的模式也很普遍。醫療機構根據自身需要定期向批發商採購藥品，沒有採購目錄的限制，結算一般為現款現貨。日本的藥品物流配送體系比較發達，可以及時滿足醫療機構的用藥需要。

醫療機構和零售商銷售藥品以及醫療保險支付藥品費用均按照政府確定的零售價執行，而不考慮其實際的採購價格。即如醫療機構採購的藥品價格低於政府定價，醫療機構就會賺取兩者之間的差價；如採購價格高於政府定價，則醫療機構就會虧本，這樣醫療機構採購藥品時就會有動力壓低價格，在客觀上也為政府的價格調整摸了底。據了解，目前日本出廠價與批發價之間以及批發價與零售價之間的實際差價均率為8%左右（以政府定價為100元為例，批發價和出廠價分別為92元和84元）。由於政府經常進行藥品價格的市場調查，藥品的政府定價和市場銷售價格基本持平，一旦發現兩者之間存在比較大的差別，會在下次政府定價時加以調整。

需要指出的是，日本以前也是採用規定醫療機構藥品加成率（最早為15%左右）的方法管理，出現了醫療機構高價採購藥品、藥費攀升等問題，故近年來逐漸轉向根據實際的市場價格實行動態定價的政策，促使葯價逐年走低。

啟示———

多管齊下進行葯價改革

結合考察日本結果，對照我國藥品價格管理和藥品採購的現狀及存在的問題，有關專家提出了以下幾點建議：

（一）進一步改進政府藥品價格管理。目前，世界上大多數國家對藥品價格都採取直接或間接的政府定價方式，控制藥品價格，減輕國家財政、醫療保險基金或患者的負擔。

從日本等國家的經驗可以看到，實行全部藥品政府定價是從源頭上控制藥品的虛高價格，減少藥品生產和流通環節的不合理利潤，減輕群眾藥品費用負擔的有效措施。結合我國藥品價格管理的現狀，一是要進一步規範和擴大政府定價目錄，在按照《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》藥品的通用名定價的基礎上，把處方葯全部納入政府定價範圍。目前可以按照招標採購的最低價格或藥廠給零售藥店的最低價格作為政府定價的依據，逐步擴大政府定價範圍。二是要嚴格新葯審批，新葯可以參照日本類似藥效品種價格比較的方法定價，防止企業變換藥品商品名稱規避政府管理，保護群眾利益。三是要改進藥品定價機制，加強藥品成本和市場價格調查，從出廠環節開始控制藥品價格，限定流通環節綜合加價率，確定藥品最高零售價格同時，通過全面了解市場價格，作為政府定價的基礎和參考。四是對於政府重新定價后不存在價格虛高的藥品，可以不納入集中招標採購目錄，在加強監督和公開透明的基礎上逐步由醫療機構按有關規定自行採購，以減輕企業和醫療機構的負擔，降低採購成本。

（二）繼續擴大醫療保險覆蓋範圍，加大政府投入。日本通過多種形式，實行了全民保險，以家庭為單位強制實施。日本的醫療保險主要分為企業在職職工醫療保險和國民健康保險；其報銷比例統一定為70%，70歲以上老年人為80%。法律規定，國家和地方財政對醫療保險給予不同比例的補貼。

日本等醫療保險覆蓋率高的國家的經驗提示我們：為降低群眾醫藥費用負擔，確保群眾能夠得到基本醫療服務，我國要加快完善醫療保險制度，擴大保險覆蓋面，逐步健全城鄉醫療服務體系，完善醫療保障制度，著重解決低收入等弱勢人群的醫療衛生服務問題。同時，要加大政府投入，完善醫療機構的補償機制，逐步減少醫療機構對藥品收益的依賴，是從機制上糾正「大處方、濫開藥」行為，解決「看病貴」問題的重要措施之一。

（三）改革醫療機構的費用支付方式。日本原來採用的是按服務項目付費的支付方式，存在過度服務的問題。隨著人口老齡化和醫療水平的提高，社會的醫藥費用負擔也日益沉重。為控制醫藥費用的上漲，促使醫療費用合理化，2003年4月1日，日本在82所教學醫院開始實施了按病種付費的試點，結束了長期以來按服務項目收費的醫療保險費用支付方式，轉為定額付費的支付方式。截至目前，已有144家醫院施行了這種方法。政府將有計劃地進行新支付方式的試點，如這種方法有效，還會進一步擴大。