美國：窮人看病誰買單

2006-01-07

高伐林

    柯林頓入主白宮期間最大的失敗之一，就是由第一夫人主持制定的醫療保健改革計劃胎死腹中。

　　醫生見死不救成了最近中國輿論的熱點之一。在美國，這種事倒也不能說聞所未聞。我記得，１９９８年５月在芝加哥就出了這麼一檔子事：一個１５歲男孩打籃球時，肚子上中了幫派互斗的流彈，被朋友護送到離醫院十來米處，因失血過多而休克。朋友跑到醫院急診室求救，值班者卻回答：醫院規定他們不能擅離急診室出外救人。最後當兩名警察把男孩抬到急診室時，他已經死了――從中彈到死亡，共一個半小時。

　　乍看，這與在中國發生的事兒不是如出一轍嗎？細究，卻大有區別，這區別還很有「美國特色」：這些不肯出手施救的急診人員顧慮的是「違規」，並不是「無錢」，事實上，他們當時根本不知道傷者的荷包是鼓是癟呢。

　　這樣的事在美國終屬罕見，一般人患急病、重病或者出了事故，到了醫院，醫生二話不說就得全力救治。任何醫院膽敢將病人拒之門外，自己就得關門；任何醫生膽敢將病人棄置不顧，自己就得捲鋪蓋。上面那樁芝加哥「見死不救」事件發生后，時任美國總統的柯林頓親自寫信給該院院長提出譴責，聯邦政府保險終止了和該院的合同，使該醫院幾乎停業；急診值班員也被起訴，差點兒鋃鐺入獄。

　　醫院救治窮患者與良心無關

　　美國是講求經濟效益的商業社會，醫院又多是獨立運營的實體，為什麼能夠「有醫無類」呢？

　　歸功於醫生們將「希波克拉底誓言」背得爛熟？歸功於美國基督教文化尊重生命、眾生平等的觀念熏陶？歸功於醫生行業公約和法律的嚴格約束？甚至，歸功於市場競爭機制的壓力？

　　或許都能沾得上邊，但我更想指出：美國的醫院、診所和醫生，實際上並不需要在面對貧困病人「救，還是不救」的兩難困境中掙扎，讓良心反覆經受試煉；並不需要鼓起自我犧牲的道德勇氣來支撐其仁心仁術。他們毫無後顧之憂：根本就毋須擔心救治了垂危病人而無人買單。

　　誰來買單？美國的醫療費用之高，舉世周知。賬單上的天文數字，除了少數富豪，沒幾個人扛得起――我有位朋友說過，要是沒有醫療保險，住上３天醫院，就得賣房子。醫院不是慈善機構，也不可能都包下來，否則要不了幾天，就坐吃山空，無法運轉。

　　三大支柱支撐美國醫保系統

　　買單的主體不能缺位。經過百年演化，美國形成了被稱為「私人醫療保險模式」，主要由三個支柱組成的醫療保險系統：第一是有工作的僱員通過僱主購買商業性保險公司的醫療保險，這是一個主要的支柱，不過絕大多數商業醫療保險是面向就業者及其家庭，將年老、失業者排除在外，於是政府出面調節，建立另外兩個支柱：聯邦政府向老年人和殘疾人提供的「老年醫保」（Ｍｅｄｉｃａｒｅ）；聯邦與各州政府合資向窮人提供的「貧困醫保」（Ｍｅｄｉｃａｉｄ），來作為輔助。這兩種醫保的條款都複雜得很，簡而言之，「老年醫保」大約負擔了老年人住院治療醫療費用的９０％，而「貧困醫保」大約負擔了低收入者住院治療費用的８０％。

　　正是這三重保險，讓社會多數成員基本上可以安心：生了病就去求治，不愁沒人買單。

　　以我自己為例：妻子受雇於公立圖書館，僱主給她提供覆蓋配偶和未滿２３歲子女的醫療保險。我們從與保險公司訂有合同的醫生名單中，選擇一位家庭大夫和一位家庭牙醫，每年定期作全身和口腔檢查，生了病也首先找他們，他們處理不了，就簽字轉大醫院或別的專科醫生。每次看病，只需花５美元掛號費，其他只要是符合保險公司規定的檢查和治療項目，都不必自掏腰包。我身上隨時揣著一張醫療保險卡，發了病出了事，到任何一家診所和醫院看急診，他們都可以根據我這張卡上的號碼，找到我的保險公司來付帳。

　　此外，加強我心中安定感的還有兩重保障：當我年滿６５歲時，會得到聯邦政府提供的「老年醫保」；如果不幸遇到變故，妻子丟了飯碗也就丟了我們全家的醫療保險，收入直落社會底層，那時，我可以申請「貧困醫保」。

　　美國４０００萬人沒有醫療保險

　　美國這套醫療保健體系並非無懈可擊，飽受詬病的，就是它不像德國、加拿大那樣覆蓋全民――沒有醫療保險的竟有４，６００萬人，這差不多接近美國人口的２０％了！

　　我過去想當然地認為，這４，６００萬人一定是美國社會結構金字塔中的那些赤貧者。其實不然，真要是收入低於各州政府規定的貧困標準線的人，反而有資格享受「貧困醫保」和其他救濟了。據美國非政府組織「全民醫療保健行動網」負責人琳達