吃不起葯的美國人

隨著 《我不是葯神》的熱播，「看病難吃藥貴」這個話題再次掀起討論熱潮。電影根據真人事件改編，所以更帶上了沉重的社會意義。

在電影中，大家看到一個個心酸掙扎活命的中國病人；在現實中，這樣的病人數量以千萬計。小探人在美國，「看不起病吃不起葯」同樣是美國的國民話題。


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下文的幾個故事，也許能幫我們，更深刻地理解牽涉進「吃藥」這個話題的每一方，都有深深的無奈。

住在美國中部小城的伊萊在 2013 年被診斷患有多發性硬化症（最常見的一種中樞神經脫髓鞘疾病）。保險公司雖然承擔她的買藥費用，但要求她每個月自付 1000 美元。這是一種常見保險形式，要求被保者先自付到一定數額后，才會開始賠付。

伊萊苦笑回憶：「當我被確認這種病以後我沒哭，但是知道吃藥要花多少錢后，我馬上崩潰了，痛哭失聲。」


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伊萊本是一名記者，和老公的共同收入不高，剛剛跨入中產階級門檻，但滿足日常生活毫無問題，且愜意知足。而生病以後，每年上萬美元的買藥費用幾乎拖垮了這個家庭，伊萊更是失去工作成為「殘障人士」；他們賣掉家裡的汽車、摩托車甚至傢具；最終，無法承受壓力的丈夫選擇離婚。

諷刺的是，這樣的結果對伊萊有現實好處：之前他們因為「家庭收入過高」而無法申請醫療援助，離婚後伊蓮收入極低，所以她能夠申請聯邦的醫療保險，獲得更多補助。她想不明白：算是「中產階級」的家庭，怎麼會在有保險的情況下，因為花錢吃藥而陷入重重泥沼，並且完全找不到解決方法？

值得一提的是，伊萊吃的一種藥物芬戈莫德（Gilenya），在 2010 年獲得許可證后，在美國售價漲了約一倍，沒有保險的情況下，患者吃一年的花費是九萬兩千美元。


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各種慢性疾病是發達國家主要的健康殺手。

來自田納西的 Amanda，從九歲起就被診斷患有糖尿病，今年她 34 歲。為了治療，Amanda 大學輟學，也放棄了自己成為畫家的夢想；因為她必須找到一份提供保險的工作，純靠自己花錢吃不起葯。然後，她去了一家男裝店賣衣服，但每個月 300 美元的自付部分仍然讓她極為吃力。

美國人的固定支出太多。Amanda 月薪 3000 美元，稅後 2400 美元，儘管看著不低，但去掉房租、房屋保險、水電網費、車子油費、車貸、車險、健康保險和養老金預存等等，自己的可支配收入不超過一千美元。這些錢包括了吃飯穿衣購買日用品，還要擠出數百美元看病，確實非常艱難。

然而更可怕的是，Amanda 失業了一段時間。這期間她買不起胰島素，就把冰箱里用過的胰島素瓶子全部收集起來，用一個注射器使勁吸出裡面殘留的幾滴葯。在某一天，她一滴胰島素都挖不出來了。發病在即的 Amanda，在 Facebook 上發帖求助，半小時后終於有個住在附近的好心人，分給了她兩瓶自己的存貨。

在美國，三家製造商幾乎壟斷了胰島素市場——禮來、諾和諾德與賽諾菲。最近的一項研究發現胰島素價格在 2013 年是 2002 年的三倍。這幾家製造商陸續被一些患者告上法庭，指責其操縱價格，數個州已經對此展開調查。


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每個人都不可避免會生一些小病。如果難纏的慢性病和嚴重的急性病，其治療藥物定價過高大家尚能理解。

一些常見病症卻也吃不起葯，該怎麼辦呢？

去年，家住洛杉磯的布林太太，發現四歲的大女兒得了蟯蟲病（常見的腸道寄生蟲病），並且常見的非處方葯無法根治。醫生開了 albendazole，一種流行了幾十年的處方葯。布林太太沒想太多直接去買葯，但是詢問價格時她如遭雷擊—— 4 粒藥丸價格為 724 美元（4800人民幣）！即使保險公司能負責大部分，她還是要自付 250 美元。

因為蟯蟲病容易傳染，所以醫生要求布林一家四口都要吃這種葯，於是當月布林太太立刻面對一筆 1000 美元的大額支出（補充說明：調查顯示，七成美國人儲蓄都少於 1000 美元）。心存僥倖的布林太太，只給大女兒買了 albendazole，全家其他人用了便宜的非處方葯。結果第二個月，她和小女兒雙雙被傳染。

「最後，我為了這麼一種很老很舊的藥物，在有保險的情況下付了 750 美元！藥廠能隨便定這麼高價嗎？這也太嚇人了！」

為什麼早已過了專利保護期（美國為 20 年）的處方葯敢定這麼高價？因為美國只有一家公司 Impax Laboratories 銷售這種葯，該公司於 2010 年從 albendazole 的製造商那裡購買了獨家銷售權，此後一片葯的價格從 6 美元直衝 120 美元！並且公司拒絕給出漲價理由。

以上的故事，似乎都指向「黑心貪婪」的製藥公司和藥品銷售公司。

說回電影《我不是葯神》。影片中的「天價藥物」格列寧，對應現實中靶向藥物格列衛。格列衛在 2002 年時售價約為 2.35萬人民幣一盒；而影片主人公「程勇」的現實原型陸勇，發現格列衛在印度的仿製葯，售價只合 2000 元人民幣。後來他開始大規模「團購」時，印度方面甚至給出了優惠價 200 元人民幣，不到正版價格的百分之一。

從 200 人民幣到 23500 人民幣，是「每周少喝杯咖啡」和「能拖垮整個家庭」的巨大差距。這也讓很多人為之憤怒：藥品生產成本那麼低，為什麼要以超過成本數百倍的價格銷售！畢竟，購買藥物的病人，並不是普通意義上的消費者——你願打我不願挨，轉身走開就行；和看似「漫天加價」的藥廠相比，不吃藥活不了的病人，更像躺在刀俎下的魚肉。

天價藥物的「苦衷」

但是如果我們站在藥廠的角度來考慮，那麼它們也有自己的苦衷。有人說在中國，藥物加價的層層鏈條：

「藥廠價格（含專利費用）+ 關稅 + 增值稅 + 審批費用 + 實驗費用 + 流通費用 + 醫院加價 + 醫生費用 = 病人實付價格」，專利費是最無可指責的部分。

為什麼專利費最無可指摘？有個說法是：「藥品生產成本 5 分錢，出場定價 5000 元，因為第一顆葯誕生的成本達到 50 億元」。這個數字對比並不誇張。比如格列衛這款治療慢性粒細胞白血病的分子靶向藥物，其誕生過程是從1988 年開始，歷時十數年，花費五十億美元，才研發成功的。而且，這還沒有算進去從 1960 年開始，學術界在公共財政支持下對格列衛背後的治療機制，所進行的基礎研發工作。

這款藥物的目標受眾，可能全球不到百萬人（慢性粒細胞白血病年發病率十萬分之一）。如果想收回成本，其高昂定價不可避免。如果不允許製藥公司定高價盈利，他們就缺乏動力研發新葯。事實上，很多罕見病至今沒有有效的對症藥物，就是因為患者人數過少，製藥公司研製成功新葯卻無利可圖，因此至今研發葯史都接近空白。

除了看得到的金錢時間成本，葯企本身作為面向市場的企業，投入新葯研發有著其它林林總總「看不到」的風險成本。

小探 2014 年購買過一家醫藥公司 Mannkind 的股票，因為該公司從 2009 年開始，經過五年研究，研發成功了可吸入式的胰島素 Afrezza，並獲得 FDA 的批准。


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糖尿病是一種慢性疾病，患者需要長期高頻率注射胰島素，對於害怕打針的人來說是極為可怕的折磨。Afrezza 的出現，被稱為糖尿病患者的福音，外界紛紛看好其股價會大漲。

結果呢？

Mannkind 為了研發 Afrezza，傾公司之力砸下重金，導致成功后根本沒錢再做市場營銷和渠道鋪設，於是只能選擇和行業老大之一賽諾菲合作，後者利潤分成 65%，Mannkind 只佔 35%。更悲催的是，Afrezza 的銷量遠遠達不到預期，原因主要還是：營銷層面的宣傳和教育沒有做好，使得很多人對這種可吸入式的胰島素心懷疑慮。小探谷歌一下，很多問題都在問「這個真的安全嗎」或者「胰島素吸入的話還有效嗎」；此外沒有和保險公司談判妥當，很多保險計劃沒有把 Afrezza 納入報銷體系，所以醫生傾向於不開這種葯。

如今該公司陷入「垂死掙扎」，股價從 Afrezza 剛獲得 FDA 批準時的 10.57 美元，跌到 1.7 美元。

將這些市場、營銷、教育等方面的失敗風險納入成本考慮，一種新葯的面試成本更成為了天價。一招不慎，甚至會拖垮整個公司。看到這裡，大家對藥廠對新葯定高價售賣的策略，有沒有稍微理解一些呢？

到底有沒有解決辦法？

但是哪怕雙方相互理解，現實還是：一方看不起病吃不起葯，另一方研發新葯要承擔極高的風險，有沒有什麼實際的措施能緩解這種困境？

美國有一款葯叫做 Xeljanz，用於治療類風濕性關節炎。這款葯如果按劑量服用，一年大概需要花五萬美元購買。但是，Xeljanz 的定價引發了廣泛的抗議和討論。因為這款葯是由美國國立衛生研究院，聯合製藥大廠輝瑞公司共同研發而來。很多消費者組織和律師認為：既然花了納稅人的錢用於研發過程，輝瑞就無權單方面提高價格。我們前文也提到，格列衛的誕生過程，離不開很多研究機構和公共資金的人力財力投入，但最後利潤主要跑向了諾華公司，還有其背後的華爾街。這是不合理的。

如果聯邦醫療衛生機構能和製藥廠有更多更深入的合作，那麼民眾有理由要求：新葯價格處在一個經過談判的區間範圍內。目前新葯研發的很多基礎工作，的確是來自於政府撥款等公共資金。要讓這一路徑逐漸可行，一是需要聯邦政府提供更多研發資金並爭取新葯上市和定價的話語權；二來民間有更團結的力量發聲呼籲談判。

此外，政府是否應該直接干預藥廠的定價過程？目前的法律不允許這種操作，但是川普政府正在主張——許可政府為其醫保體系內能報銷的藥品進行談判，降低價格。

此前美國有一件舉國關注的大案：前對沖基金經理馬丁·施萊里創辦了一家公司，並收購了由葛蘭素史克公司研發的一款 62 年歷史的「老葯」——達拉匹林（Daraprim），這是一種治療艾滋病等導致的免疫系統受損的重要藥品，是很多人的「活命葯」。結果，馬丁一夜之間決定將該葯的價格從 13.5 美元每片，提高到 750 美元每片！55 倍的漲幅！

這引發了全民憤怒，馬丁成為「全美最受憎恨的人」。但是由於「政府不得干涉葯價」的法律，政府拿他毫無辦法。最後，機智的聯邦法院「曲徑折躍」，以兩項證券欺詐罪和一項串謀證券欺詐罪，將此人投入監獄，判刑七年。消息傳出，全美國上下拍手稱快。


馬丁·施萊里入獄

也許是受到此案結果和民調的啟發，近來由政府推動葯價合理化的呼聲在日益壯大。

美國負責藥品審理的指定機構——FDA 的局長今年公開發聲說：要盡自己的一切努力打擊高葯價，阻止製藥公司壟斷市場，妨礙競爭。

FDA 認為：仍然應該由自由市場決定藥物價格，即定價權還是由製藥公司和供需關係決定，不能抹殺了製藥公司的盈利需求，這樣才能鼓勵創新。但同時，FDA 已經向白宮提交議案，意在通過一系列措施，鼓勵競爭對手儘快推出競爭產品，加大同類型產品的競爭，如此讓企業有錢賺，但不能發展到過度貪婪。此外，FDA 在努力加快新葯的審批流程，此前 FDA 制定了過於嚴格和冗長的審查標準，導致小藥廠根本沒辦法承擔這個申請過程，從而大幅度削弱了競爭。FDA 已經意識到這個問題，去年全年過審了創紀錄的 46 款新葯，包括新的癌症治療藥物。


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不過小探最後要做一個略顯悲觀的總結：那就是在研發成本越來越高、新藥效果越來越強大越神奇的背景下，和資本追逐利潤的本性驅動下，藥品，尤其是處方藥品的價格，相當長期內不可能有大幅度下降；能抑制過快的漲價速度，已經是比較好的結果。近年來，很多美國人為了看病便宜跑去古巴，為了買葯便宜跑去加拿大，或者和《我不是葯神》中一樣，去印度尋找替代藥品。

想一想，有句大俗話道盡了世間真理：「有啥別有病，沒啥別沒錢」。
（本文來自搜狐矽谷密探）

看不起病吃不起葯」同樣是美國的國民話題。